周南香，馮國琴，劉美華，明雨雁，李 浩，吳玉琴，于小敏，錢志慧

腦卒中是一種因腦血管阻塞或破裂引起腦組織損害的腦血液循環(huán)障礙性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，目前中國承擔(dān)著世界上最大的卒中負(fù)擔(dān)[1]。缺血性腦卒中是指腦動(dòng)脈局部供血突然減少或完全中斷致使腦組織軟化壞死，占所有腦卒中病人的75%～85%[2]。缺血性腦卒中會(huì)引起病人神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，其中吞咽障礙是最常見的臨床癥狀和后遺癥之一。卒中后吞咽障礙指卒中導(dǎo)致支配吞咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉及口、咽、喉、食管等處病變引起的吞咽運(yùn)動(dòng)障礙，臨床常表現(xiàn)為飲食障礙或不便、飲水嗆咳、進(jìn)餐時(shí)間延長、自主咳嗽等，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙、吸入性肺炎等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)窒息危及生命，因此如何防控卒中后吞咽障礙一直是臨床研究的熱點(diǎn)[3-4]。

列線圖是一種建立在多因素回歸方程基礎(chǔ)上，納入多個(gè)危險(xiǎn)指標(biāo)并以直觀圖形來預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)的模型，其定量化預(yù)測結(jié)局事件的臨床價(jià)值受到越來越多的關(guān)注[5]。思維導(dǎo)圖是一種應(yīng)用于記憶、學(xué)習(xí)的思考輔助工具，可通過中心關(guān)鍵詞以輻射的方式將零散的知識(shí)點(diǎn)逐級(jí)連接，有利于知識(shí)點(diǎn)的記憶和理解[6]。目前尚未有思維導(dǎo)圖聯(lián)合列線圖預(yù)測模型用于臨床護(hù)理的報(bào)道，基于此，本研究擬在單因素和logistic回歸多因素分析的基礎(chǔ)上建立預(yù)測缺血性腦卒中后吞咽障礙的列線圖模型，并設(shè)計(jì)相關(guān)思維導(dǎo)圖，旨在為改善卒中病人預(yù)后提供科學(xué)參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 順序選取2017年6月至2019年6月我院收治的缺血性腦卒中病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查明確為缺血性腦卒中；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦卒中者；(2)認(rèn)知功能障礙和感覺性失語未能配合檢查者；(3)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損害；(4)其他系統(tǒng)性神經(jīng)疾病導(dǎo)致的吞咽功障礙者；(5)腦卒中發(fā)病前已存在飲水嗆咳、吞咽困難者；(6)病情極危者。共納入357例病人，年齡48～82歲。采用留一法將病人分為建模集(n=283)和驗(yàn)證集(n=74)。

1.2 吞咽障礙篩查 于所有病人入院治療后24 h內(nèi)進(jìn)行吞咽功能篩查，首先對(duì)病人意識(shí)狀態(tài)、自主咳嗽能力、是否存在流涎、呼吸困難、飲食水嗆咳、吞咽延遲、構(gòu)音障礙等情況進(jìn)行檢查，如有異常判定可能存在吞咽功能障礙，再進(jìn)一步進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，篩查結(jié)果為3～5級(jí)者為吞咽障礙[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集臨床資料，具體納入信息包括性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、發(fā)病次數(shù)、病變部位(基底節(jié)區(qū)、側(cè)室旁、腦干、額葉、顳葉、頂葉、枕葉、小腦、丘腦)、美國國立衛(wèi)生研究院量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)分和格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析、C-index和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中后吞咽障礙的單因素分析 357例病人發(fā)生卒中后吞咽障礙共58例(16.2%)，其中建模集44例，基于此將建模集病人分為吞咽障礙組(n=44)和非吞咽障礙組(n=239)，結(jié)果顯示，2組年齡、高血壓、糖尿病、腦干梗死、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

表1 缺血性腦卒中后吞咽障礙的單因素分析[ n；百分率(%)]

2.2 缺血性腦卒中后吞咽障礙的多因素logistic回歸分析 以吞咽障礙發(fā)生情況為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，以吞咽障礙組和非吞咽障礙組單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)項(xiàng)目為自變量(年齡：≥60歲=1，<60歲=0；高血壓：是=1，否=0；糖尿?。菏?1，否=0；腦干梗死：是=1，否=0；NHISS評(píng)分：≥12分=1，<12分=0；GCS評(píng)分：<10分=1，≥10分=0)，進(jìn)行二分類logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、高血壓、糖尿病、腦干梗死、NIHSS評(píng)分≥12分、GCS評(píng)分<10分均為缺血性腦卒中后吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 缺血性腦卒中后吞咽障礙的多因素logistic回歸分析

2.3 預(yù)測缺血性腦卒中后吞咽障礙的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型建立與驗(yàn)證 基于篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測缺血性腦卒中后吞咽障礙的列線圖模型(見圖1)，通過將建模集原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次(Bootstrap法)對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，外部驗(yàn)證通過驗(yàn)證集驗(yàn)證，結(jié)果顯示，建模集和驗(yàn)證集的C-index指數(shù)分別為0.816(95%CI：0.761～0.849)和0.782(95%CI：0.736～0.818)，2組校正曲線均與標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合較好(見圖2)，AUC分別為0.882和0.822，證明本次模型具有良好的預(yù)測精準(zhǔn)度。

2.4 思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì) 以缺血性腦卒中后吞咽障礙為中心關(guān)鍵詞設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖，通過列線圖個(gè)體化預(yù)測評(píng)分，針對(duì)危險(xiǎn)指標(biāo)給予相應(yīng)護(hù)理措施，并對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層：低危(總分<160分)，相對(duì)低危(總分160～<187分)，相對(duì)高危(總分187～<215分)，高危(總分≥215分)(見圖3)。

3 討論

正常吞咽是一種將食物從口腔運(yùn)送到胃內(nèi)、同時(shí)保護(hù)氣道的順序活動(dòng)過程，腦卒中可引起自主性皮質(zhì)吞咽控制中心與球核連接的皮質(zhì)球路徑受阻，從而易造成吞咽障礙[9]。AL-KHALED等[10]報(bào)道卒中病人出現(xiàn)吞咽障礙的概率約為25%，而在MOURO等[11]報(bào)道中甚至高達(dá)50%。本次研究中缺血性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為16.2%，與以上存在偏差，可能是由于樣本種族與數(shù)量、資料來源、測試方式等存在差異所致，但均提示缺血性腦卒病人是吞咽障礙的高風(fēng)險(xiǎn)人群，掌握誘發(fā)吞咽障礙的危險(xiǎn)因素對(duì)病人的預(yù)后至關(guān)重要。

本研究采用單因素和多因素回歸分析法，篩選出年齡≥60歲、高血壓、糖尿病、腦干梗死、NHISS評(píng)分≥12分、GCS評(píng)分<10分均為缺血性腦卒中后吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)。EHSAAN等[12]報(bào)道，年齡與吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系，與本文結(jié)果一致。吞咽是一種需腦部高級(jí)神經(jīng)功能參與的復(fù)雜的生理反射過程，隨著年齡的遞增，高級(jí)神經(jīng)功能減弱，口咽喉等部位發(fā)生退行性改變，咽縮肌無力，卒中后易引起吞咽反射功能平衡失調(diào)，影響吞咽功能的啟動(dòng)和協(xié)調(diào)，最終導(dǎo)致吞咽障礙。郝文杰等[13]研究顯示，高血壓、糖尿病與卒中后吞咽障礙顯著相關(guān)，與本文一致。分析原因可能是高血壓會(huì)加速血管硬化，是引起缺血性腦卒中腦損傷的重要危險(xiǎn)因素，而口咽部肌群受周圍神經(jīng)支配，糖尿病病人多數(shù)存在周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致肌纖維易發(fā)生萎縮，對(duì)外界刺激反應(yīng)減弱從而易形成吞咽困難。張國棟等[14]研究顯示，腦干梗死病人更易發(fā)生吞咽障礙，與本文一致。可能是由于腦干內(nèi)存在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等與吞咽功能密切相關(guān)的神經(jīng)核團(tuán)和纖維分布，腦干卒中可累及附近控制吞咽的腦干束、核和延髓內(nèi)的吞咽中心，故易發(fā)生吞咽障礙[15]。本研究中還發(fā)現(xiàn)吞咽障礙組中NHISS評(píng)分≥12分和GCS評(píng)分<10分的病人比例顯著高于非吞咽障礙組，與國內(nèi)外文獻(xiàn)[16-17]基本一致。NIHSS評(píng)分是目前被普遍采納、可信有效的綜合性腦卒中量表，分值與病人神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)關(guān)系，GSC量表通過對(duì)病人睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)分量化評(píng)估意識(shí)障礙程度，分值越低代表意識(shí)障礙越嚴(yán)重[18-19]。NHISS評(píng)分≥12分和GCS評(píng)分<10分反映了病人神經(jīng)功能缺損和意識(shí)障礙較為嚴(yán)重，一旦損傷涉及吞咽活動(dòng)的皮質(zhì)高級(jí)中樞、腦干吞咽中樞和傳入傳出神經(jīng)等，極易造成吞咽障礙。

本研究基于篩選出的危險(xiǎn)因素建立了預(yù)測缺血性腦卒中后吞咽障礙的列線圖模型，為保證預(yù)測的準(zhǔn)確性，避免過度擬合，本文采用多種驗(yàn)證途徑針對(duì)模型進(jìn)行了預(yù)測效能檢驗(yàn)，結(jié)果顯示建模集和驗(yàn)證集的C-index指數(shù)分別為0.816(95%CI：0.761～0.849)和0.782(95%CI：0.736～0.818)，校正曲線均與標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合較好，AUC分別為0.882和0.822，系統(tǒng)證明了模型具有較高的預(yù)測效能。而陳捷等[20]也根據(jù)臨床診斷的歷史數(shù)據(jù)嘗試構(gòu)建了基于徑向基函數(shù)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的腦卒中后吞咽障礙智能診斷模型，并通過已有病例樣本訓(xùn)練和驗(yàn)證模型證明了模型具有較高診斷分型準(zhǔn)確率，但人工智能建模邏輯復(fù)雜，使用繁瑣，且不具備明確的危險(xiǎn)指標(biāo)和預(yù)測能力。相較而言，本文構(gòu)建的列線圖模型可清晰反映各項(xiàng)卒中后吞咽障礙危險(xiǎn)因子的影響程度，具有使用方便、直觀連續(xù)的優(yōu)勢。臨床可根據(jù)病人在列線圖中的各項(xiàng)指標(biāo)獲取相應(yīng)賦分值，通過函數(shù)轉(zhuǎn)換關(guān)系得出缺血性腦卒中后吞咽障礙的預(yù)測概率，從而完成對(duì)病人吞咽情況的個(gè)體化、定量化預(yù)測。

此外，本研究設(shè)計(jì)的思維導(dǎo)圖，以列線圖中的危險(xiǎn)指標(biāo)和預(yù)測總分為基礎(chǔ)，由中心關(guān)鍵詞發(fā)散出2級(jí)分支，將卒中病人劃分為4個(gè)危險(xiǎn)分層，并針對(duì)病人各項(xiàng)指標(biāo)情況羅列出一系列護(hù)理措施。思維導(dǎo)圖將復(fù)雜的信息轉(zhuǎn)化為高度組織性的圖形，可幫助護(hù)理人員記憶理解，建立綜合分析的思路，有利于對(duì)卒中病人并發(fā)吞咽障礙的防控和把握護(hù)理工作的重點(diǎn)和方向。

綜上，年齡≥60歲、高血壓、糖尿病、腦干梗死、NHISS評(píng)分≥12分、GCS評(píng)分<10分均為缺血性腦卒中后吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于危險(xiǎn)因素建立的列線圖模型可有效預(yù)測和量化卒中后吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合思維導(dǎo)圖有助于護(hù)理人員記憶和理解模型的臨床意義，從而進(jìn)一步改善缺血性腦卒中病人的預(yù)后。本次研究的局限性在于：(1)樣本量有限，且僅收集單中心病人的臨床資料，無法代表其他中心病人的臨床特點(diǎn)，數(shù)據(jù)存在一定程度的偏倚；(2)吞咽功能測試方法單一；(3)危險(xiǎn)因素對(duì)卒中后吞咽障礙的影響機(jī)制尚未完全明確，故本次護(hù)理模型尚需納入更大樣本、更敏感的測試方法、更明確的影響因子的研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。