席俊華，范毛川，楊曉亮，魏 燦，徐忠樂(lè)，吳 畏，井俊峰，倪大偉，齊 偉，張艷斌

(1.合肥市第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230011；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 衛(wèi)輝 453100)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是泌尿外科常見(jiàn)疾病，主要癥狀是腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出，嚴(yán)重影響女性患者的生活質(zhì)量[1]。目前，治療壓力性尿失禁的尿道中段吊帶術(shù)有經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊(tension-free vaginal tape，TVT)術(shù)、經(jīng)閉孔陰道無(wú)張力尿道中段懸吊(trans-obturator tape，TOT)術(shù)、經(jīng)陰道閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊(tension-free vaginal tape-obturator，TVT-O)術(shù)[2]。尿道中段吊帶術(shù)的主要并發(fā)癥有膀胱損傷、尿道損傷、血管損傷、大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛以及吊帶裸露等[3-4]。TVT術(shù)因安全、有效被臨床廣泛應(yīng)用，但TVT術(shù)穿刺過(guò)程中可出現(xiàn)膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。TOT術(shù)和TVT-O術(shù)中可將尿道、膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低且術(shù)中無(wú)需膀胱鏡檢查，但是經(jīng)閉孔途徑的大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率相對(duì)TVT術(shù)高[5-6]。目前，TOT術(shù)中關(guān)于吊帶的松緊判斷是難點(diǎn)。因此，為了改進(jìn)并更好地推廣TOT術(shù)，本研究通過(guò)臨床研究總結(jié)了“六步法”TOT術(shù)治療女性SUI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2020年12月合肥市第二人民醫(yī)院泌尿外科收治的30例SUI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病史、體格檢查(婦科檢查、誘發(fā)實(shí)驗(yàn)等)和尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)確診為SUI；(2)女性；(3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)源性膀胱；(2)尿道內(nèi)括約肌受損；(3)膀胱出口梗阻；(4)殘余尿量>100 mL；(5)急性泌尿系感染和精神障礙者?；颊吣挲g43～79(54.7±11.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26(24.0±1.8) kg·m-2；混合性尿失禁3例，泌尿道感染5例，陰道前壁Ⅰ度脫垂1例；高血壓7例，糖尿病3例，腦梗死4例。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 “六步法”TOT術(shù)方法所有患者術(shù)前行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血常規(guī)、生物化學(xué)、凝血等檢查。術(shù)前以急迫性尿失禁為主的混合性尿失禁患者常規(guī)口服M受體阻滯劑2周再評(píng)估。有尿路感染患者控制感染后再評(píng)估。術(shù)前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物，改用低分子肝素。所有患者全身麻醉，取截石位，消毒陰道及會(huì)陰部，留置導(dǎo)尿管排空膀胱。所有患者行“六步法”TOT術(shù)。第1步：注水，選擇尿道外口下 1 cm，提起陰道壁，此處需定位好尿道中段，注生理鹽水入陰道與膀胱之間的間隙，便于擴(kuò)張間隙，減少穿刺過(guò)程中膀胱及陰道的損傷。第2步：切開(kāi)，提起尿道外口下1 cm選擇切口，切開(kāi)過(guò)程中避免切入過(guò)深，可能損傷尿道，切口過(guò)下可能非尿道中段。根據(jù)術(shù)者的食指大小，選擇切開(kāi)長(zhǎng)度，避免出現(xiàn)切開(kāi)過(guò)小，陰道壁撕裂。第3步：提起陰道壁，使用組織剪修剪至層次后，在注水間隙中鈍性分離，剪刀頭部的方向朝向患者同側(cè)肩部，后使用食指分離直至觸及恥骨降支及閉孔。第4步：掛帶前需定位穿刺入針點(diǎn)，穿刺的同時(shí)食指需引導(dǎo)穿刺針出切口，盡可能食指指尖引出，入針前需了解穿刺針弧度的大小，穿刺時(shí)避免過(guò)深和過(guò)淺，過(guò)深刺穿膀胱、損傷血管及神經(jīng)，過(guò)淺可能沒(méi)有刺穿閉孔肌。穿刺吊帶引出后需檢查陰道內(nèi)，防止吊帶貫穿陰道壁。第5步：調(diào)整吊帶，此步驟是手術(shù)的核心，排空膀胱后，使用導(dǎo)尿管注入280 mL生理鹽水后，觀察有無(wú)切口液體流出，再次確認(rèn)有無(wú)膀胱或尿道損傷，雙手指尖快速?zèng)_擊膀胱，觀察尿液噴出距離，將吊帶調(diào)至無(wú)張力狀態(tài)，吊帶至剪刀間隙，抽出吊帶保護(hù)套，再次相同力度沖擊膀胱，出現(xiàn)尿線距離明顯變短，判斷有效。如無(wú)尿液噴出，可能過(guò)緊，需調(diào)松吊帶，再次相同辦法調(diào)整。如尿線無(wú)變化或變化較小，需在1把剪刀范圍細(xì)微調(diào)整吊帶，調(diào)整過(guò)程中仍需遵從無(wú)張力原則，可提起陰道壁，通過(guò)觸摸法或直視觀察法確認(rèn)吊帶張力。第6步：提起陰道壁，可吸收線連續(xù)縫合。術(shù)后禁食6 h；術(shù)后陰道內(nèi)紗布填塞壓迫止血24 h；術(shù)后3～5 d 拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期情況：記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期其他情況。(2)排尿狀況：術(shù)前和術(shù)后6周于門(mén)診復(fù)查所有患者的最大尿流率(maximum urine rate,Qmax)和殘余尿量(postvoid residual urine volume，PVR)。(3)尿失禁改善狀況評(píng)估：術(shù)前和術(shù)后6周，對(duì)所有患者進(jìn)行國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(international consultation incontinence questionnaire short form，ICI-Q-SF)評(píng)分(總分為21分，分值越高表示漏尿越嚴(yán)重)、尿失禁影響問(wèn)卷-7(impact of incontinence questionnaire-7，IIQ-7)評(píng)分(總分為21分，分值越高表示尿失禁對(duì)生活質(zhì)量影響越嚴(yán)重)。(4)滿意度及尿失禁主觀治愈狀況評(píng)估：術(shù)后6周對(duì)所有患者進(jìn)行患者滿意度Likert量表評(píng)分(總分為10分，分值越高表示滿意度越高)，Likert量表評(píng)分8分及以上表示滿意，計(jì)算患者滿意度，滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后6周，對(duì)所有患者進(jìn)行患者全身狀況改善問(wèn)卷(patient global impression of improvement，PGI-I)評(píng)分(總分為7分，分值越低表示全身狀況明顯改善)，PGI-I評(píng)分≤2表示患者全身狀況改善，PGI-I評(píng)分為≤2且Likert量表評(píng)分8分表示尿失禁主觀成功，計(jì)算尿失禁主觀成功率，尿失禁主觀成功率=尿失禁主觀成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。(5)臨床療效：術(shù)后6周，所有患者于門(mén)診行1 h尿墊試驗(yàn)，并根據(jù)尿墊試驗(yàn)結(jié)果評(píng)估患者的臨床療效，包括治愈、顯效、無(wú)效。治愈：尿墊試驗(yàn)為陰性(尿墊重量增加≤1 g)；顯效：尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性(尿墊重量增加2～10 g)；無(wú)效：尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性(尿墊重量增加≥10 g)。計(jì)算總體有效率，總體有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(6)并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后早期(術(shù)后1～6 d)并發(fā)癥發(fā)生情況，如發(fā)熱、出血、血栓、大腿內(nèi)側(cè)疼痛等。(7)隨訪：所有患者術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，觀察有無(wú)尿失禁、尿潴留、大腿內(nèi)側(cè)疼痛、吊帶裸露等。

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期情況30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～75(45.08±9.94) min，術(shù)后住院時(shí)間4～10(6.40±1.79) d。術(shù)中所有患者未出現(xiàn)膀胱穿孔、陰道穿孔、大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管，小便能自解，無(wú)尿潴留及排尿費(fèi)力。

2.2 手術(shù)前后患者Qmax、PVR比較30例患者術(shù)前和術(shù)后6周的Qmax分別為(27.73±1.39)、(27.33±1.95) mL·s-1，PVR分別為0～60(13.14±2.40)、0～60(12.71±2.32)mL；患者術(shù)前與術(shù)后6周Qmax、PVR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 手術(shù)前后患者ICI-Q-SF、IIQ-7評(píng)分比較30例患者術(shù)前和術(shù)后6周的ICI-Q-SF評(píng)分分別為(15.87±1.78)、(0.20±0.48)分，IIQ-7評(píng)分分別為(14.43±0.86)、(0.27±0.69)分；患者術(shù)后6周ICI-Q-SF、IIQ-7評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 患者滿意度及尿失禁主觀治愈評(píng)估術(shù)后6周，患者滿意度為100%(30/30)，尿失禁主觀治愈率為100%(30/30)。

2.5 臨床療效術(shù)后6周，治愈30例，顯效0例，無(wú)效0例，患者總體有效率為100%(30/30)。

2.6 并發(fā)癥術(shù)后1～6 d所有患者無(wú)畏寒、發(fā)熱癥狀。所有患者陰道紗布去除后切口無(wú)明顯滲血。所有患者術(shù)后無(wú)下肢深靜脈血栓形成，無(wú)排尿困難及尿潴留發(fā)生。2例患者分別于術(shù)后第1天和術(shù)后第3天出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛不適，對(duì)癥處理后疼痛癥狀好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后第6天陰道切口縫線提前脫落，經(jīng)治療愈合。

2.7 隨訪術(shù)后6周，仍有1例患者大腿內(nèi)側(cè)疼痛持續(xù)存在，但不影響生活，未給予特殊處理；1例患者劇烈咳嗽稍有尿失禁(尿墊重量增加≤1 g)。所有患者隨訪期間無(wú)吊帶裸露。

3 討論

SUI多見(jiàn)于有多次妊娠史、盆腔臟器脫垂病史或有盆腔手術(shù)史的女性，其發(fā)病機(jī)制為盆底肌肉松弛、膀胱頸與后尿道解剖位置改變、盆底組織變薄以及尿道黏膜封閉功能減退，導(dǎo)致尿道關(guān)閉壓降低，當(dāng)腹壓上升時(shí)，后尿道內(nèi)壓小于膀胱內(nèi)壓，尿液不自主流出[7-9]。中、重度SUI女性患者由于受到生活、工作和社交的影響，非手術(shù)治療效果不佳，微創(chuàng)手術(shù)治療是首選治療方法。

雖然尿道中段懸吊術(shù)已經(jīng)成為治療女性SUI的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)[10]，但是操作過(guò)程中的具體細(xì)節(jié)對(duì)臨床醫(yī)生仍然存在一定的困惑。本研究總結(jié)了“六步法”TOT術(shù)，包括注水、切開(kāi)、分離、掛帶、調(diào)整、縫合，分析其術(shù)后療效，結(jié)果顯示，30例患者術(shù)后6周的ICI-Q-SF、IIQ-7評(píng)分均顯著低于術(shù)前；術(shù)后6周總體有效率為100%，提示“六步法”TOT術(shù)對(duì)SUI患者尿失禁改善效果顯著。

TOT術(shù)中患者發(fā)生尿道、膀胱、陰道壁損傷的原因可能是分離尿道過(guò)深導(dǎo)致?lián)p傷尿道、穿刺過(guò)深進(jìn)入恥骨后間隙刺穿膀胱、間隙分離過(guò)淺引起陰道壁損傷。本研究中所有患者術(shù)中均未發(fā)生以上損傷，可能原因?yàn)?“六步法”TOT中第1步適度注水，便于分離間隙，第2步切開(kāi)過(guò)程中避免切入過(guò)深引起尿道損傷，第4步食指引導(dǎo)穿刺針引出，第5步膀胱注入280 mL生理鹽水時(shí)，注意有無(wú)切口滲液。

TOT術(shù)后大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛不適感可能是經(jīng)閉孔途徑吊帶橫穿大腿內(nèi)收肌產(chǎn)生疼痛，也可能是血腫壓迫神經(jīng)[11]。本研究中有1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛，活動(dòng)后加重，給予口服塞來(lái)昔布5 d后癥狀緩解；1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛，給予充分解釋?zhuān)虿挥绊懮顕诶^續(xù)觀察，提示“六步法”TOT術(shù)，術(shù)中精細(xì)操作，充分游離及手指精準(zhǔn)引導(dǎo)，可減少術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生率。

TOT術(shù)后出現(xiàn)排尿困難可能與尿道周?chē)M織水腫及吊帶壓迫尿道、吊帶移位、放置偏緊有關(guān)。本研究中所有患者術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管，無(wú)排尿困難及尿潴留發(fā)生，可能原因?yàn)?“六步法”TOT術(shù)第2步中定位切口長(zhǎng)度，同時(shí)第3步應(yīng)避免過(guò)度的向下分離，可引起吊帶移位，第5步調(diào)整吊帶也至關(guān)重要，調(diào)整吊帶過(guò)程中遵從無(wú)張力原則，謹(jǐn)記按、摸、看。本研究結(jié)果顯示，30例患者術(shù)前和術(shù)后6周的Qmax、PVR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示“六步法”TOT術(shù)后不會(huì)引起患者Qmax降低，且不會(huì)引起PVR增多。

TOT術(shù)后患者易出現(xiàn)尿頻、尿急、急迫性尿失禁癥狀，患者滿意度較低，原因可能是混合性尿失禁中壓力性癥狀改善后急迫性尿失禁癥狀顯突，患者術(shù)前需口服M受體阻滯劑或β3受體激動(dòng)劑[12]；也有可能與植入吊帶對(duì)尿道壓迫及尿道黏膜刺激相關(guān)。本研究中，患者尿失禁主觀治愈率和滿意度均為100%，提示“六步法”TOT術(shù)中的吊帶松緊調(diào)控可以減少尿道黏膜刺激，減少術(shù)后膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的發(fā)生。

綜上所述，“六步法”TOT術(shù)效果明確，患者滿意度高。但由于本研究病例數(shù)較少，雙手指尖沖擊膀胱的力度沒(méi)有量化，仍需進(jìn)一步研究和探討。同時(shí)需要增加入組病例數(shù)并與傳統(tǒng)的TOT手術(shù)比較。