張宇，呂啟圓，黃文敏，李高鳳，鄭維鑫，肖惠明

（1 中山大學(xué)中山眼科中心，廣東廣州，510623；2 中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教研室，廣東廣州，510000）

青光眼最典型和突出的表現(xiàn)是視神經(jīng)乳頭的凹陷性萎縮和視野的缺損、縮小，是一種嚴(yán)重的致盲性眼病，明顯影響患者的生活質(zhì)量，提高青光眼患者的生活質(zhì)量正逐漸成為當(dāng)代青光眼治療的主要目標(biāo)之一［1-4］。REYNAUD 等［5］研制的17 條目青光眼生活質(zhì)量量表（glaucoma quality of life 17，Glau-QoL17），是Glau-QoL36 問卷［6］的簡(jiǎn)化版，因該量表具有良好的信度與效度，已成為國外快速評(píng)估青光眼患者生活質(zhì)量的重要工具。目前，該量表的使用在國內(nèi)尚未見有報(bào)道。本課題組在前期的研究中［7］，經(jīng)授權(quán)引進(jìn)該量表，已對(duì)該量表進(jìn)行了項(xiàng)目反應(yīng)理論分析，結(jié)果顯示中文版Glau-QoL17 條目具有較好的區(qū)分度。本文在前期研究［7］的基礎(chǔ)上，通過增加樣本量，對(duì)量表的信度、效度等問題進(jìn)行分析，旨在進(jìn)一步驗(yàn)證該評(píng)估工具的人群適用性，為國內(nèi)評(píng)估青光眼患者生活質(zhì)量提供特異性量表。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年5月 至2018年7月，采用便利抽樣法，在本眼科中心青光眼門診選取200 例接受診療的青光眼患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為青光眼，至少1 只眼睛已發(fā)生視野缺損；②患者年齡≥18 歲； ③無認(rèn)知及交流障礙，能夠讀懂問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他疾病導(dǎo)致日?；顒?dòng)能力受限，如神經(jīng)、骨、肌肉等疾?。虎诨加衅渌膊?，引起視力改變；③研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。患者均知情同意參與本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者的年齡、性別、學(xué)歷、職業(yè)。

1.2.2 17 條目青光眼生活質(zhì)量量表（glaucoma quality of life 17，Glau-QoL17） Glau-QoL17［5］包含17 個(gè)條目（a1-a17），共7 個(gè)維度，即焦慮（3 個(gè)條目）、自我形象（2 個(gè)條目）、情緒（2 個(gè)條目）、日常生活（4 個(gè)條目）、出行（2 個(gè)條目）、治療中的困難或挑戰(zhàn)（2 個(gè)條目）及自我掌控（2 個(gè)條目）。條目采用Likert 4 級(jí) （a1-a11，a16-a17） 或Likert 5 級(jí)（a12-a15）評(píng)分法，且均采用正向計(jì)分，量表總分（overall scores，OS）越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.3 方法

1.3.1 量表的翻譯、 回譯 研究者在取得源量表作者同意后，根據(jù)Brislin 翻譯模式［8］的雙向翻譯回譯法對(duì)量表進(jìn)行漢化研究。首先，由2 位精通雙語的護(hù)理學(xué)博士研究生將量表翻譯成中文譯本，再由2 位對(duì)中西文化有較深了解，精通雙語、對(duì)源量表不了解的護(hù)理學(xué)博士研究生將中文量表回譯為英文，最后由1 名護(hù)理學(xué)博士將源量表與回譯后的量表進(jìn)行比較，并對(duì)中文版量表進(jìn)行討論和修改，保證最終形成的漢化版量表與源量表表達(dá)的含義一致。

1.3.2 跨文化調(diào)適 針對(duì)量表內(nèi)容的相關(guān)性及其表述方式，本研究邀請(qǐng)8 名相關(guān)專家對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體包括1 名眼科護(hù)理主任護(hù)師、3 名眼科護(hù)理副主任護(hù)師、1 名青光眼專科教授、2 名青光眼?？聘苯淌?、1 名青光眼科主治醫(yī)師，所有專家的職稱均在中級(jí)及以上。本研究采用4 級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)條目相關(guān)性，其中1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強(qiáng)相關(guān)，4=非常相關(guān)，評(píng)分為3 或4 的專家人數(shù)除以參評(píng)專家總數(shù)即為相應(yīng)的條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level content validity index，I-CVI）。量表所有條目I-CVI 的均數(shù)即為平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù) （scale-level content validity index，S-CVI）。同時(shí)根據(jù)專家的意見對(duì)部分條目進(jìn)行修訂，所有專家均認(rèn)為量表?xiàng)l目語義清晰，簡(jiǎn)單易理解，符合中文表達(dá)習(xí)慣。

1.3.3 預(yù)實(shí)驗(yàn) 按照目標(biāo)人群預(yù)實(shí)驗(yàn)樣本量應(yīng)在10～40 名的原則［9］，采用便利抽樣法，在本院青光眼門診選擇10 例青光眼患者進(jìn)行面對(duì)面訪談，患者均能在10min 內(nèi)完成問卷的填寫，均反饋量表各條目容易理解，說明該量表適用于調(diào)查青光眼患者的生活質(zhì)量。

1.3.4 正式調(diào)查 3 名研究者在經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后開始實(shí)施調(diào)查。首先，研究者需要獲得患者的知情同意，然后均采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者介紹問卷的填寫方法?；颊呔捎媚涿绞教顚憜柧?，填寫完成后現(xiàn)場(chǎng)回收。

1.4 樣本量估算

按照因子分析要求至少為量表?xiàng)l目5～10 倍的原則確定［10］，Glau-QoL17 量表共17 個(gè)條目需要樣本85～170 例，考慮10.00%的不應(yīng)答率，樣本量擴(kuò)大為94～187 例。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷222份，回收有效問卷200 份，有效回收率為90.09%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)核對(duì)、編碼后錄入，使用SPSS20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)庫管理，采用例數(shù)、百分比，（±S）描述青光眼患者的一般資料； 通過條目-總分臨界比值比（critical ratio，CR）［11］及相關(guān)性分析進(jìn)行條目篩選，應(yīng)用R 語言測(cè)繪問卷總分和各維度的相關(guān)關(guān)系熱圖； 通過專家評(píng)價(jià)確定其內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI），基于源問卷的維度，采用極大似然法進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度［11］；按照納入前后順序?qū)颖酒骄譃閮山M，采用單因素隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（interclass correlation coefficient，ICC）分析，并結(jié)合內(nèi)部一致性Cronbach’s α 系數(shù)對(duì)量表進(jìn)行信度分析［11］，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

患者年齡20～84 歲，平均（56.40±14.60）歲；男103 例（51.50%），女性97 例（48.50%）；在職87 例（43.50%），不在職113 例（56.50%）；文化程度初中及以下101 例（50.50%），中?；蚋咧?7 例（28.50%），大專及以上42 例（21.00%）。

2.2 項(xiàng)目分析

①臨界比值法： 將中文版Glau-QoL17 量表按照總分從高至低進(jìn)行排序，選取得分在前27%的患者作為高分組，后27%的患者作為低分組［11］，兩組在量表所有條目上進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，除了a17 的CR 為2.180（P＜0.05）外，其余條目CR 范圍為3.490～12.110，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.900，P＜0.01）。②相關(guān)性分析：需判斷條目與整體量表的同質(zhì)性，此指標(biāo)可通過計(jì)算條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)r 獲得，與總分的相關(guān)性越高，說明條目與整體量表的同質(zhì)性越高［11］。本研究除了a17（r=0.240，P＜0.05）外，其他各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)r 為0.420～0.820（P＜0.01），呈中高度相關(guān)，見圖1。

2.3 效度檢驗(yàn)

①CVI：結(jié)果顯示，除a8 的I-CVI 為0.880 外，其余條目的I-CVI 均為1.000，量表平均S-CVI 為0.985。②結(jié)構(gòu)效度：結(jié)果顯示，比較適配優(yōu)度指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.935、塔克-劉易斯指數(shù)系數(shù)（Tucker-Lewis index，TLI）=0.910、漸進(jìn)殘差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.064 和標(biāo)準(zhǔn)差均方根 （root of the mean square residual，RMR）=0.065，各擬合指標(biāo)均在合理范圍。

2.4 信度檢驗(yàn)

中文版Glau-QoL17 量表的信度檢驗(yàn)結(jié)果見表1。由表1可見，中文版Glau-QoL17 量表的總Cronbach’s α 系數(shù)為0.836，除了“自我掌控”維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.344，其余各維度范圍為0.636～0.912。中文版Glau-QoL17 量表的總ICC 為0.892，除了“自我掌控”維度的ICC 為0.330，其余各維度ICC 范圍為0.579～0.903，提示該量表內(nèi)部一致性較好。

3 討論

3.1 中文版Glau-QoL17 量表的項(xiàng)目分析

項(xiàng)目分析是探究?jī)蓚€(gè)極端組的調(diào)查對(duì)象在各條目上的差異或檢驗(yàn)條目間的同質(zhì)性，條目篩選或修改的依據(jù)包括CR≥3.00、 條目與總分相關(guān)系數(shù)r≥0.40［11-12］。本研究結(jié)果顯示，除了a17，各條目與共同因素關(guān)系較密切，鑒別度較高，能夠從不同角度反映量表的測(cè)量主題，同時(shí)也提示a17 對(duì)不同特質(zhì)水平青光眼患者評(píng)估的精準(zhǔn)度較差，需要對(duì)該條目進(jìn)一步修訂以提高其評(píng)估的精準(zhǔn)度。

3.2 中文版Glau-QoL17 量表的效度分析

效度是指某研究工具能真正反映其所期望研究的概念和程度，包括CVI 和結(jié)構(gòu)效度［12］。在本研究中，中文版Glau-QoL17 量表的I-CVI 均為0.800以上，平均S-CVI 為0.985，說明量表內(nèi)容與“青光眼患者生活質(zhì)量“主題的相符性較好。結(jié)構(gòu)效度是反映工具與其所依據(jù)的理論或概念框架的結(jié)合程度［12］，本研究采用驗(yàn)證性因子分析進(jìn)一步對(duì)量表結(jié)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示該量表的CFI ＞0.90，RMSEA 接近0.05，RMR=0.065。一般認(rèn)為，CFI 及TLI 均＞0.90，認(rèn)為擬合好；RMSEA＜0.08 和RMR＜0.10 越接近0 表示模型擬合合理［11］。研究結(jié)果提示中文版Glau-QoL17 量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 中文版Glau-QoL17 量表的信度分析

信度反映量表各條目之間的內(nèi)在相關(guān)性及隨時(shí)間變化的穩(wěn)定性及一致性，分為內(nèi)在信度和外在信度。一般認(rèn)為，Cronbach’s α 系數(shù)＞0.70 表示量表內(nèi)部信度較好，ICC＞0.70 提示具有較好的重測(cè)信度［11］。在本研究中，中文版Glau-QoL17 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.836，ICC 為0.892，與原作者［5］的研究結(jié)果一致，表明中文版Glau-QoL17量表在目標(biāo)人群的測(cè)量中具有良好的信度。但是“自我掌控” 維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.344，ICC 為0.330，說明該維度各條目的同質(zhì)性略低。從相關(guān)關(guān)系熱圖所示，條目a17 的得分與總分之間的r 值為0.240，比其他條目的r 值略低。然而，不包括a17 時(shí)的Cronbach’s α 系數(shù)增至0.841。推測(cè)可能的原因有：①本研究采用便利抽樣方法，被試者多愿意配合調(diào)查，但是部分青光眼患者存在視力減退，視野縮小的特點(diǎn)，在問卷調(diào)查時(shí)往往需要調(diào)查者協(xié)助完成，造成被試者對(duì)條目a17 的理解偏差，對(duì)問卷收集的同質(zhì)性產(chǎn)生一定的影響；②被試者對(duì)自身病情的認(rèn)知不僅與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，可能還與知識(shí)水平、 疾病不確定感等因素有關(guān)。針對(duì)這兩點(diǎn)，未來量表可針對(duì)a17 進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)整或納入更多變量后再次考量。

3.4 中文版Glau-QoL17 量表翻譯和引進(jìn)的意義

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的定義［13］，生活質(zhì)量是指不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體，對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)。青光眼患者具有不可逆性的視野縮小和視力降低的特點(diǎn)，視覺功能的喪失將嚴(yán)重影響患者的心理、 生活和治療依從性，良好的用藥依從性和隨訪依從性是控制病情進(jìn)展的關(guān)鍵［14-15］。本量表結(jié)合生活質(zhì)量和青光眼患者的特點(diǎn)，從疾病的心理影響（焦慮、自我形象、情緒、自我掌控）、疾病的生活影響（日常生活、出行）、疾病治療中遇到的問題（治療中的困難或挑戰(zhàn)）等全面反映青光眼患者的生活質(zhì)量，可作為調(diào)查青光眼患者生活質(zhì)量的特異性量表，在臨床推廣使用。

4 結(jié)論

本研究對(duì)Glau-QoL17 源量表進(jìn)行翻譯和修訂，形成符合本土文化的中文版Glau-QoL17 量表，條目表達(dá)簡(jiǎn)潔明了、易于理解，評(píng)價(jià)指標(biāo)符合心理測(cè)量學(xué)要求，信度、效度較好，可作為青光眼患者生活質(zhì)量測(cè)量的特異性量表，為醫(yī)護(hù)人員了解青光眼患者生活質(zhì)量狀況并采取針對(duì)性的干預(yù)策略提供參考。未來，本量表還需要結(jié)合現(xiàn)有的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效標(biāo)效度的比較分析，并考慮量表的跨時(shí)間穩(wěn)定性，完善重測(cè)信度指標(biāo)。