范秦臺，黃鶯，徐燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科，浙江杭州，310000）

新型布尼亞病毒又稱發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒（severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV），是以發(fā)熱伴血小板減少為主要特征的新型傳染性疾病，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、血小板減少、白細胞減少及多器官功能損害［1］。每年4月至10月是新型布尼亞病毒的高發(fā)期。血栓性血小板減少性紫癜 （thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種嚴重的血栓性微血管病，臨床表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血，以及神經(jīng)系統(tǒng)損害、發(fā)熱和腎損傷等。TTP的發(fā)生機制與嚴重的血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）的活性降低密切相關(guān)，多數(shù)TTP 患者起病急驟，病情兇險，如不及時救治，預(yù)后差，死亡率高達90%，血漿置換 （plasma exchange，PE）是 治療TTP 的首選療法［2］。TTP 患者通過PE 去除血循環(huán)中抗ADAMTS13 自身抗體，補充新鮮的ADAMTS13 缺乏物質(zhì)，可使患者病死率下降至8%～30%［3］。雖然TTP 患者有血小板減少，但靜脈輸注血小板往往適得其反，只有存在危及生命的出血時才考慮應(yīng)用血小板［4］?；颊叱鲅L(fēng)險的增加給護理帶來較大難度。SFTSV 繼發(fā)TTP 較少見，早期識別，盡早治療有助于疾病的轉(zhuǎn)歸。本院于2020年7月收治1 例重癥SFTSV 患者繼發(fā)TTP，經(jīng)積極治療和護理，患者轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者男，38 歲，因“頭暈、乏力9d，加重2d”于2020年7月15日收治入感染科。患者意識清，頭部脹痛，數(shù)字疼痛分級法（numerical rating scale，NRS）［5］評分4 分，煩躁不安。全身皮膚鞏膜輕度黃染，雙上肢散在出血點。淺表淋巴結(jié)未及腫大。體溫37.3℃，脈搏92 次/分，呼吸18 次/分，血壓136/64mmHg。入院后實驗室檢查：血小板計數(shù)12×109/L；血紅蛋白69g/L（最低僅48g/L），尿隱血+++（7.5）mg/L，尿蛋白質(zhì)++（1.0）g/L，D-二聚體4580μg/L，血肌酐119μmol/L，血尿素氮9.23mmol/L，肌鈣蛋白10.07ng/mL，肌酸激酶同工酶31U/L，磷酸肌酸激酶571U/L，羥丁酸脫氫酶1454U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51U/L，乳酸脫氫酶1771U/L，破碎紅細胞7.3%，異形紅細胞比率15.3%，新布尼亞病毒RNA 測定陽性，檢測不到ADAMTS13?；颊呷朐寒斕祛^痛明顯，給予激素抗炎，脫水劑降低顱內(nèi)壓，并予抗病毒、護肝、護胃、增強免疫力、腸內(nèi)營養(yǎng)等支持治療，入院第2 天患者出現(xiàn)間歇性意識改變伴頭痛，當日迅速給患者實施血漿置換治療，每天1 次，連續(xù)治療6 d。入院后第4 天患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為意識障礙、四肢抽搐、口吐白沫，予抗癲癇、脫水治療，患者抽搐未緩解，轉(zhuǎn)為癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，并伴高熱40.5℃，給予藥物鎮(zhèn)靜、物理降溫、呼吸機輔助通氣，氣管插管2d 后患者意識清醒，呼吸機鍛煉后順利脫機。經(jīng)20d 治療和護理，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解，紅細胞8.1g/L，血小板17.9×109/L，血清乳酸脫氫酶412 U/L，新布尼亞病毒（血）RNA 測定陰性，遵醫(yī)囑予出院。患者出院后2 周隨訪復(fù)查血三系，心肌酶譜均正常。

2 護理

2.1 預(yù)防交叉感染

直接接觸SFTSV 感染患者的血液和血性分泌物可導(dǎo)致感染［6］，因此預(yù)防交叉感染是護理措施的關(guān)鍵。該例患者住院期間單間隔離，固定同一個陪護，禁止探視。指導(dǎo)陪護做好接觸隔離，接觸患者血液、體液、血性分泌物或排泄物時帶乳膠手套?；颊叩脑\療用品單獨使用，進行各項護理操作時嚴格實施標準預(yù)防。手衛(wèi)生是減少交叉感染風(fēng)險的主要措施，在接觸患者前后、進行無菌操作前，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后及接觸患者周圍環(huán)境后的各個時機時刻做好手衛(wèi)生［7］，各項操作前穿隔離衣、戴外科口罩和乳膠手套，有噴濺的診療操作加用護目鏡（或防護面罩）。離開隔離病室前，摘除手套，執(zhí)行衛(wèi)生手消毒，出病室后脫隔離衣，再次手衛(wèi)生消毒。病室空氣保證流通。病房物體表品日常消毒每班1 次，患者周圍床欄和儀器設(shè)備、床頭鈴、房間門把手等經(jīng)常接觸的部位用含氯消毒濕巾擦拭消毒。地面用500mg/L 的施康每日消毒2 次。經(jīng)嚴格的感染防控措施，該例患者住院期間未發(fā)生交叉感染。

2.2 癥狀護理

2.2.1 出血護理 SFTSV 和TTP 均有血小板減少的臨床表現(xiàn)，主要以皮膚黏膜為主，該例患者雙上臂散在出血點、瘀斑，需每班觀察患者全身皮膚出血點有無增多，有無口鼻腔、消化道及便血，患者意識改變時要警惕顱內(nèi)出。TTP 起病急驟，早期診斷困難，誤診率高，未能及時做出診斷以致病情進行性加重出現(xiàn)腦出血致死［8］。該例患者入院后查血小板僅12×109/L，予絕對臥床休息，禁止拍背。保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓升高，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。選用海綿棒給患者口腔護理，以防止牙齦出血。為避免反復(fù)穿刺，選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員，在B 超引導(dǎo)下進行PE 置管及深靜脈置管。每班檢查各置管處有無滲血滲液。進行各項護理操作時動作要輕柔，防止繼發(fā)出血。該例患者住院期間未發(fā)生出血。

2.2.2 精神神經(jīng)癥狀的護理 TTP 患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較突出，主要包括頭疼、性格改變、認知功能降低、短暫性腦缺血發(fā)作、痙攣和意識障礙，后者是預(yù)后不良的標志［4］。該例患者入院后精神神經(jīng)系統(tǒng)進展較快，出現(xiàn)頭痛伴意識的改變，每2～4h評估患者的意識以及肢體行為的改變。做好安全管理，患者臥床期間，專人床邊護理，專業(yè)床欄保護，防止墜床。患者極度躁動時使用約束帶，必要時予安眠鎮(zhèn)靜藥物，床邊備好吸痰器、張口器等。

2.2.3 癲癇護理 TTP 會引起神經(jīng)精神癥狀，出現(xiàn)頭痛、譫妄、意識模糊、昏迷、抽搐發(fā)作等［9］。該例患者癲癇發(fā)作共3 次，每次發(fā)作時間間隔約1h，持續(xù)時間2～4min 未緩解，轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇持續(xù)狀態(tài)。癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）具有病情復(fù)雜、進展迅速、難以預(yù)測和病死率高的特點，其病死率高達20%［10］。由于該例患者需接觸隔離，進入病房前護士和家屬都穿戴好防護用品，為防止意外應(yīng)急，病房內(nèi)備有乳膠手套和防護用品應(yīng)急箱方便隨時取用。該例患者在第1 次癲癇大發(fā)作時家屬戴外科口罩，穿隔離衣，帶乳膠手套時刻床邊陪護，床欄保護并移除床旁尖銳物品，保障患者的安全。為防止患者舌咬傷，護士給予置入口咽通氣管，及時吸出口鼻分泌物，保證呼吸道的通暢。患者躁動時，給予適當約束，每2h 放松約束部位3～5min，勿用力按壓抽搐肢體。發(fā)作間歇遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物注射用丙戊酸鈉400mg，加入生理鹽水稀釋至48mL 溶液，微泵靜脈推注1h 和20%甘露醇100mL，每8h 1 次脫水治療。SE 發(fā)生時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑咪唑安定2～3mg 靜脈推注。保持病室安靜，避免聲光刺激。做好發(fā)熱護理，該例患者體溫升高至40.5℃，遵醫(yī)囑采用冰毯降溫，根據(jù)體溫變化調(diào)節(jié)冰毯溫度，定時翻身檢查患者皮膚，防止凍傷。癲癇緩解后密切觀察患者的意識、瞳孔的恢復(fù)情況。該例患者癲癇發(fā)作期間未發(fā)生不良安全事件，通過積極對癥治療和護理，患者未再發(fā)生癲癇。

2.3 PE 的護理

確診TTP 后盡快進行PE 治療，最好在4～8 h內(nèi)，PE 治療可以補充大量ADAMTS13，清除抗ADAMTS13 抗體［3］治療期間要做好出血、枸櫞酸鈉反應(yīng)、低血壓、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥的觀察。該例患者在PE 治療前用稀肝素預(yù)充管路，治療期間予普通肝素8mg 抗凝，由于患者血小板偏低，治療期間時刻注意出血的觀察。該患者連續(xù)6 d PE 治療，每次置換量約2100mL 左右，入量包括1600mL 左右新鮮血漿+5%白蛋白液500mL。輸注大劑量血漿時，為預(yù)防短時間內(nèi)血漿中的枸櫞酸鈉大量進入進入患者體內(nèi)會引起的低血鈣，治療前給予患者10%葡萄糖酸鈣2g 微泵緩慢靜脈推注，并注意觀察患者有無口周麻木或四肢抽搐、 心動過速等表現(xiàn)。該患者存在貧血，開始引血時，血泵速度不宜過快，泵速為10～20 mL/min，并注意觀察患者有無頭暈、胸悶，面色蒼白、出冷汗等低血壓表現(xiàn)。為防止大量輸血引起的過敏反應(yīng)，PE 治療前給予患者地塞米松5mg 靜脈推注，治療開始后嚴密觀察患者的意識、生命體征、皮疹等情況。治療結(jié)束后用魚精蛋白4mg 對抗肝素，同時做好導(dǎo)管護理，每日監(jiān)測血小板變化，注意皮膚黏膜及口鼻出血傾向。神經(jīng)精神癥狀是TTP 的主要癥狀之一，易出現(xiàn)癲癇發(fā)作或煩躁不安，發(fā)作時容易引起血流動力學(xué)的異常，導(dǎo)致出現(xiàn)血流不暢，或者靜脈回路受阻引起靜脈壓升高，從而影響治療的順利進行［11］。因此治療期間要嚴密觀察患者意識和行為的改變，必要時遵醫(yī)囑予約束或使用鎮(zhèn)靜藥物。該例患者由于間歇性意識改變，在治療期間護士和家屬需時刻床邊陪護，每半小時評估患者的意識，當患者意識不清、煩躁時，給予必要的約束，以防止血流不暢引起機器報警以及意外拔管的發(fā)生。該患者在第2 次PE 治療前出現(xiàn)意識模糊，配合欠佳，為防止意外拔管及治療的順利進行給予四肢約束，護士和家屬床邊陪護，最后順利完成治療。6 次PE 治療后患者血小板逐步上升，血小板計數(shù)由12×109/L上升到99×109/L。PE 治療期間無并發(fā)癥及其他不良事件的發(fā)生。

2.4 機械通氣的護理

TTP 會引起癲癇的發(fā)作［9］，入院后第4 天患者癲癇發(fā)作伴意識障礙，出現(xiàn)呼吸道堵塞，患者血氧飽和度的下降至85%，予床邊緊急氣管插管接呼吸機機械通氣。機械通氣治療期間除做好嚴密的生命體征監(jiān)測和規(guī)范的氣道管理外還要充分做好鎮(zhèn)靜治療，合理使用鎮(zhèn)靜劑，該例患者使用咪唑安定30mg 加生理鹽水稀釋至50mL 溶液，以0.05～0.15mg/kg/h 的劑量持續(xù)靜脈內(nèi)泵入，每2～4h 進行RASS 鎮(zhèn)靜評分，RASS評分［12］有利于指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，達到最佳鎮(zhèn)靜效果，避免鎮(zhèn)靜過度或者鎮(zhèn)靜不足，鎮(zhèn)靜不足易引起的非計劃拔管發(fā)生和鎮(zhèn)靜過度造成的呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率［13］。該例患者白天的RASS 評分［12］在-2 分，使患者意識維持在清醒且平靜達到輕度鎮(zhèn)靜水平，夜間的RASS評分［12］在-3 分，使患者意識維持在昏昏欲睡到中度鎮(zhèn)靜水平，避免因儀器設(shè)備等噪音對患者的影響，有利于病情的穩(wěn)定和恢復(fù)。該例患者氣管插管2d 后意識清醒，自主咳嗽咳痰能力正常，生命體征平穩(wěn)，動脈血氣分析正常，經(jīng)鍛煉后成功拔除口插管。該例患者機械通氣期間未發(fā)生不良事件，也未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。

2.5 心理護理

該例患者SFTSV 合并TTP，起病急，病情重，其中TTP 的神經(jīng)精神癥狀迅速進展出現(xiàn)頭痛、譫妄、昏迷、癲癇發(fā)作等表現(xiàn)，如不及時治療嚴重者甚至危及生命。面對疾病的快速進展，患者和家屬缺乏相關(guān)知識，表現(xiàn)出焦慮，特別是當患者的病情變化時，家屬非常緊張擔心。護理人員主動跟患者和家屬進行針對性的個體化疾病宣教，重點講解患者所患疾病的發(fā)病特點、臨床特征、傳播途徑、隔離要求、消毒隔離方法等，提高患者對自身疾病的認識，增強患者自我預(yù)防和保護的意識［14］。通過跟患者和家屬溝通，耐心講解相關(guān)知識，解答疑問，進行各項操作前都做好解釋工作，緩解其緊張不安的情緒，使患者和家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

SFTSV 主要通過蜱蟲叮咬，直接接觸患者血液、體液、分泌物，密切接觸患者傳播。以發(fā)熱伴血小板減少為主要臨床特征，其發(fā)病機制尚不十分清楚，尚無特異的治療方法，也無有效的疫苗可預(yù)防。目前主要以對癥支持治療為主，結(jié)合該患者的病情給予相應(yīng)的降溫、止血、護胃、抗感染、增強抵抗力等治療為主。TTP 的主要發(fā)病機制涉及血管性血友病因子（VwF）裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性缺乏、血管內(nèi)皮細胞VwF 異常釋放、血小板異?；罨确矫妫?5］。TTP 臨床特征有血小板減少、溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、急性腎衰竭及發(fā)熱，即所謂經(jīng)典的“五聯(lián)征”，但較少見，多數(shù)患者（60%～80%）的表現(xiàn)以血小板減少、溶血性貧血及神經(jīng)精神癥狀“三聯(lián)征”為主，血漿ADAMTS13 缺乏是TTP的特異性指征［16］。PE 是治療TTP 的主要療法。該例患者精神神經(jīng)癥狀出現(xiàn)較早，因此早期加強對意識等精神神經(jīng)癥狀的觀察和評估是護理重點。同時要做好出血的觀察及PE 治療期間的護理，針對該例患者在PE 期間需重點加強安全護理。

4 小結(jié)

SFTSV 合并TTP 進一步使患者病情復(fù)雜化，臨床上較為罕見，護理難度大且缺乏護理經(jīng)驗。把握以上護理關(guān)鍵點，可協(xié)助治療促進患者早日康復(fù)。