趙想 任慧娟 陳怡輝 顧斌 韓丹 陸慧紅 陳鶴揚 孫貴新，4

1 中國國際應急醫(yī)療隊（上海）（上海200120）

2 同濟大學附屬東方醫(yī)院麻醉科（上海200120）

3 同濟大學附屬東方醫(yī)院急診內(nèi)科（上海200120）

4 同濟大學附屬東方醫(yī)院創(chuàng)傷外科（上海200120）

意外低體溫是一種醫(yī)療急癥，是指患者在體溫調(diào)節(jié)機制不存在缺陷的條件下，核心體溫意外降低至35℃（95°F）以下[1]。在馬拉松比賽中意外低體溫鮮有報道，若得不到及時救治，可導致生理紊亂，甚至死亡。Porter[2]報道在1982年法納姆馬拉松比賽中有數(shù)目不詳?shù)膮①愓叱霈F(xiàn)意外低體溫，其中6 人送至醫(yī)院進行救治。當暴露于冷環(huán)境時，人體最初主要通過主動運動和寒顫來維持正常的核心溫度（大約37℃）。在初始階段患者的意識、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)都是完好的；但隨著溫度的持續(xù)降低，這些系統(tǒng)會受到損害[3]。核心溫度低于28°C的患者會發(fā)生反常暴露，心臟驟停的風險會顯著增加[4]。2018年上海國際馬拉松比賽出現(xiàn)了群體性、意外低體溫參賽者，由于提供了強有力的現(xiàn)場醫(yī)療救治，參賽者均得到了及時、有效的搶救和處置?，F(xiàn)將本次意外低體溫院前救治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年第23 屆上海國際馬拉松賽有來自85 個國家和地區(qū)的92330名選手。天氣情況：最高溫度14°C，最低溫度10°C，相對濕度60%，小雨，西北風5～6 級。終點醫(yī)療保障組共設置8個醫(yī)療點，2個醫(yī)療帳篷。每個醫(yī)療點配備4 名醫(yī)務人員，配備毛巾、鋁箔保溫毯、體溫監(jiān)測儀，監(jiān)護儀、自動體外除顫器（automated external defibrillator，AED）等；每個醫(yī)療帳篷配備4張床位，11名醫(yī)務人員，各類搶救藥物及搶救設備如強力空氣加溫器、鋁箔保溫毯、心電監(jiān)護儀、氧氣、除顫儀等，另有11名后勤保障人員進行患者轉運。

1.2 臨床分期和治療

使用瑞士低溫臨床分期對意外低體溫的參賽者進行評估（HT Ⅰ至HT Ⅳ期）（表1）[3]，其中，意識清楚指對自身及周圍環(huán)境的認識能力良好，回答問題準確；意識受損指對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為意識模糊，嗜睡、昏睡；無意識指各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼。比賽期間，我們采用紅外線電子耳溫槍測得的鼓膜溫度代替核心溫度，所有操作均由醫(yī)護人員完成，每五分鐘復查一次，并有專門醫(yī)務人員記錄。HT Ⅰ期患者復溫超過1小時體溫仍低于35℃或HT Ⅱ期的患者被轉運至醫(yī)療帳篷進行救治，HT Ⅲ期及以上患者轉運至定點醫(yī)院治療?；颊叱鲠t(yī)療點的標準為：患者意識清楚，體溫35℃以上，無寒顫。救治時間為患者入醫(yī)療點至出醫(yī)療點的時間。

表1 瑞士低溫臨床分期和治療措施[3]

2 結果

2.1 救治情況

終點醫(yī)療保障組共收治552 名意外低體溫者，占全程馬拉松參賽者0.6%，其中男性351 名、女性201名。543 名患者HT Ⅰ期，男性345 名、女性198 名，平均體溫33.9℃，最高36.4℃，最低32.3℃，其中465 名出現(xiàn)四肢厥冷，無寒顫，78 名HT Ⅰ期患者出現(xiàn)寒顫，行走困難。9 名患者HT Ⅱ期，男性6 名，女性3 名，平均體溫30.7℃，最高31.0℃，最低28.3℃，9 名HT Ⅱ期患者均出現(xiàn)意識淡漠。

意外低體溫參賽者進入到救治點后，醫(yī)務人員對參賽者進行體溫監(jiān)測、意識診斷，對于Ⅰ期患者，給予去除濕冷衣物，用運動毛巾擦拭，并用鋁箔紙包裹全身進行復溫；對于有寒顫的患者，適量補充溫水，每5 分鐘進行溫度監(jiān)測。對在醫(yī)療點復溫超過1小時體溫仍低于35℃的參賽者，轉運至醫(yī)療帳篷進行救治。對于診斷為Ⅱ期及以上患者將快速轉運其至醫(yī)療帳篷。醫(yī)療帳篷設置高功率空調(diào)，室內(nèi)溫度在27℃左右，進入醫(yī)療帳篷的患者用保溫毯包裹，進行生命體征監(jiān)測，吸氧；對于意識受損的患者則靜脈輸注溫熱生理鹽水，意識清醒的患者適量補充溫水。每5 分鐘進行一次體溫、心率、血壓及意識監(jiān)測。若患者意識喪失或體溫降至28℃以下，則緊急轉運至定點醫(yī)院進行治療。

2.3 救治效果

本次共救治552 名意外低體溫參賽者，543 名HTⅠ期參賽者平均救治時間20.7 分鐘，23 名HT Ⅰ期參賽者復蘇超過1 小時體溫仍低于35℃，被轉運至醫(yī)療帳篷進行救治。9 名HT Ⅱ期參賽者全部轉運至醫(yī)療帳篷進行救治，平均救治時間185.9 分鐘（表2）。在達到出醫(yī)療點標準后，552名意外低體溫參賽者均自行離開醫(yī)療站點。由于救治及時，本次終點保障未出現(xiàn)參賽者病情惡化的情況，未出現(xiàn)Ⅲ級及以上意外低體溫患者，沒有患者轉入定點醫(yī)院進行救治。

表2 本次馬拉松賽意外低體溫院前救治情況

3 討論

意外低溫是一種醫(yī)療急癥，當身體長時間處于冷水中或暴露于寒冷天氣中就會發(fā)生意外低體溫。原發(fā)意外低體溫是指當人體持續(xù)不能脫離寒冷環(huán)境，調(diào)節(jié)機制疲乏而不能產(chǎn)生足夠熱量，產(chǎn)生低體溫，尤其是當身體的能量儲備耗盡時。體溫過低得不到及時糾正會導致心臟等重要器官功能嚴重障礙，導致心律不規(guī)則、腎功能衰竭、意識混亂或意識喪失。本次馬拉松比賽在雨天舉行，室外溫度10℃～14℃，相對濕度60%，小雨，西北風5～6 級，參賽者長時間處在冷環(huán)境中，穿著單薄，并長時間運動，消耗了大量熱量，可能是造成本次大規(guī)模意外低體溫發(fā)生的原因。我們終點醫(yī)療保障組共收治552 名意外低體溫者，其中HT Ⅰ期543 名，HT Ⅱ期9 名，雖然占總參賽人數(shù)比例不大，但對于65名終點保障組醫(yī)務人員，短時間處理如此多的急癥患者非常困難，救治不當可能危及參賽者生命。對于意外低體溫，預防至關重要，組織者應關注氣象情況，準備充分，避免參賽者長時間處在濕冷天氣中。

目前意外低體溫根據(jù)生命體征使用瑞士低溫臨床分期評估（HT Ⅰ至HT Ⅳ期）[3]，當核心溫度不易測量時，臨床分期優(yōu)于傳統(tǒng)的分期（輕度、中度、嚴重和深度低溫）[5]。某些現(xiàn)場急救如無法準確測量核心溫度，相關治療決策應基于瑞士臨床分期。本次醫(yī)療保障人員使用了瑞士低溫臨床分期評估，543名患者HT Ⅰ期，9名患者HT Ⅱ期。根據(jù)臨床分期，對患者進行對癥治療。對患者采取分期治療，可以充分利用有限的醫(yī)療資源，對于聚集性急癥治療尤為重要。

對于患者應該積極治療，進行被動或主動的復溫以及轉運至溫暖的環(huán)境。對于核心溫度高于32°C的輕度低溫患者，建議進行被動復溫[6]。被動復溫可減少對流、傳導和輻射的熱量損失。一般會通過去除濕衣服，使患者與冷環(huán)境隔絕，避免患者受到冷環(huán)境持續(xù)損害。在被動復溫時，患者應處于至少21°C的環(huán)境溫度；溫暖的空氣可減少呼吸的熱量損失；使用覆蓋身體（包括頭部）的毯子和鋁箔絕緣體可實現(xiàn)與冷環(huán)境的隔絕。如果患者體溫調(diào)節(jié)機制和內(nèi)分泌功能正常，則可能會出現(xiàn)寒顫，寒顫可使患者核心溫度每小時提高0.5℃～2℃[7]。對于HT Ⅰ期患者，本次院前救治通過去除濕冷衣物，換成干燥保暖衣物，并用鋁箔紙包裹全身進行復溫，其中23名患者需轉運至醫(yī)療帳篷進行生命體征監(jiān)測，同時保溫毯包裹，補充溫水。HT Ⅰ期患者體溫均自主恢復至35℃以上，并自行離開比賽現(xiàn)場。

對于輕度低溫不能對被動復溫作出反應或中度低溫患者，需要進行主動復溫。主動復溫包括主動外部復溫和主動內(nèi)部復溫，主動外部復溫方法還包括外部對流加熱器、溫水墊、溫水袋、加熱毯和溫水浴等[8]。主動內(nèi)部復溫包括加熱靜脈注射液、體腔灌洗（胸腔灌洗和腹腔灌洗）、血液透析、體外循環(huán)等。靜脈注射液應加熱[38°C～42°C（100°F ～108°F）]，以防熱量進一步流失。在寒冷的院前環(huán)境中，靜脈注射液可能會加重體溫過低[9]，體腔灌洗使溫熱的液體在胸腔或腹腔中循環(huán)，可促進直接的核心加溫。血液透析是最容易獲得的體外復溫技術，它可以將核心溫度提高2℃/h ～3℃/h，但需要患者生命體征平穩(wěn)[10]。對于院前循環(huán)不穩(wěn)定和心跳驟停者應轉運至能夠提供體外膜肺氧合（ECMO）或體外循環(huán)的醫(yī)學中心[1]。本研究患者均在HTⅠ期或者HT Ⅱ期，根據(jù)分期及時治療，未出現(xiàn)持續(xù)惡化患者，無患者轉入定點醫(yī)院進行救治。

4 小結

意外低體溫是一種醫(yī)療急癥，在馬拉松比賽中鮮有報道，及時、有效的救治可防范產(chǎn)生災難性的后果。隨著馬拉松賽事逐漸增多，組織方需要嚴密監(jiān)測環(huán)境情況，若在寒冷、多風和潮濕條件中進行比賽，組織方應對參賽者和醫(yī)療保障人員進行意外低體溫相關風險教育，增加相關醫(yī)療保障。當發(fā)生意外低體溫時，應加強監(jiān)測參賽者的體征和癥狀，并進行及時治療。當天氣惡化，或發(fā)生群體性意外低體溫，主辦方需要及時調(diào)整比賽。