盛宇賀， 于 杰， 王穎東， 經(jīng)子蘭， 李子琪， 荊全民， 王 斌

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116000；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001

在進(jìn)行左主干口部病變介入治療時(shí)，既要避免支架未完全覆蓋左主干口部，又要避免支架伸出口部過(guò)多，增加下次介入診治的難度，因此，在左主干口部的最佳投照角度精準(zhǔn)釋放支架十分重要[1]。冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描造影(computed tomographic angiography，CTA)可完整地記錄冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)、病變等信息。利用CT分析軟件，可實(shí)現(xiàn)心臟及冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的三維重建，有可能確定左主干開(kāi)口在左冠竇中的位置及左主干開(kāi)口的最佳投照角度。盡管，冠狀動(dòng)脈CTA被廣泛應(yīng)用于診斷冠狀動(dòng)脈疾病，但利用其指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的相關(guān)研究報(bào)道較少。在進(jìn)行左主干開(kāi)口病變的介入治療時(shí)，若左主干開(kāi)口位置異?；虺Ｒ?guī)定位左主干口部的角度不能清晰顯示左主干開(kāi)口，會(huì)增加介入時(shí)的透視時(shí)間，降低左主干開(kāi)口介入治療的精確度。若在介入治療前即已找到左主干開(kāi)口位置和左主干開(kāi)口部的最佳投照角度，則可減少透視時(shí)間，降低造影劑用量，提高左主干開(kāi)口治療的精確度，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究旨在探討利用CTA確定左主干開(kāi)口在左冠竇中的位置及其最佳角度對(duì)左主干口部病變介入治療的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2021年3月1日至4月30日北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門(mén)診收治的100例疑似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者行冠狀動(dòng)脈CTA掃描結(jié)果的資料。其中。所有的冠狀動(dòng)脈CTA掃描均為匿名，無(wú)可識(shí)別的患者數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 CT數(shù)據(jù)收集 冠狀動(dòng)脈CTA使用飛利浦CT機(jī)進(jìn)行，并采用標(biāo)準(zhǔn)的采集技術(shù)。造影劑40～70 ml，以4～5 ml/s的速度靜脈注射(根據(jù)患者體質(zhì)量，醫(yī)師可調(diào)整造影劑用量)。如心率>80次/min，口服β受體阻滯劑控制心率。造影劑注射與掃描同步，掃描RR間期的75%舒張期時(shí)相與45%收縮期時(shí)相。冠狀動(dòng)脈CTA片數(shù)200～600張。

1.2.2 CT數(shù)據(jù)分析

1.2.2.1 左主干切線位角度獲得 (1)將心動(dòng)周期中75%時(shí)相的CT圖像導(dǎo)入到CT分析軟件FluoroCT(由Pascal hériault-Lauzier和Nicolo Piazza 研發(fā))中。(2)在矢狀面與額狀面分別將十字垂直參考線在軸面上定位在主動(dòng)脈根部中央。(3)在橫斷面上將橫截面由升主動(dòng)脈向主動(dòng)脈根部移動(dòng)，可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣瓣葉。(4)對(duì)于三葉式主動(dòng)脈瓣，通常3個(gè)主動(dòng)脈竇大小基本相等，在額狀面和矢狀面調(diào)整參考線，使橫斷面內(nèi)3個(gè)竇面積基本相等，垂直移動(dòng)橫斷面，同時(shí)看到3個(gè)冠狀竇的最低點(diǎn)，確定主動(dòng)脈瓣環(huán)平面[3]。(5)再以同樣的方式可以找到左主干開(kāi)口平面。(6)將主動(dòng)脈瓣環(huán)平面及左主干開(kāi)口平面數(shù)據(jù)導(dǎo)入FluoroCT測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)工具中，得到兩條S曲線(黃色的S曲線代表主動(dòng)脈瓣環(huán)切線位角度，藍(lán)色S曲線代表左主干開(kāi)口平面切線位角)度，兩條S曲線的交叉點(diǎn)顯示的角度即為左主干開(kāi)口的最佳投照角度。見(jiàn)圖1。

圖1 左主干開(kāi)口的最佳投照角度

1.2.2.2 左主干開(kāi)口發(fā)出位置 (1)對(duì)于三葉式主動(dòng)脈瓣，在額狀面和矢狀面調(diào)整參考線，使橫斷面內(nèi)3個(gè)竇面積基本相等，在橫斷面上旋轉(zhuǎn)參考線，后前位參考線穿過(guò)右冠竇與無(wú)冠竇之間縫隙時(shí)，在橫斷面將橫截面由竇底向升主動(dòng)脈方向移動(dòng)，直到左主干開(kāi)口出現(xiàn)，橫斷面即可顯示左主干開(kāi)口在左冠竇中的位置(圖2)。(2)在主動(dòng)脈瓣瓣尖水平，左主干開(kāi)口在該水平面上的投影與該平面的中心點(diǎn)(3個(gè)瓣葉尖的匯合處)之間的連線與右冠竇和無(wú)冠竇之間縫隙形成的夾角定義左主干開(kāi)口有無(wú)偏移，以該平面的中心點(diǎn)為夾角頂點(diǎn)(圖3)。

圖2 獲得左主干開(kāi)口位置圖解(將原始CT圖像導(dǎo)入CT分析軟件中，分別旋轉(zhuǎn)矢狀面、額狀面垂直參考線，使參考線位于主動(dòng)脈根部正中央，在矢狀面下移參考線，在橫斷面上顯示主動(dòng)脈瓣，在橫斷面旋轉(zhuǎn)參考線，使后前位參考線穿過(guò)右冠竇與無(wú)冠竇縫隙，在橫斷面上下移動(dòng)參考線，直到左主干開(kāi)口出現(xiàn)，橫斷面即可顯示左主干開(kāi)口在左冠竇中的位置) 圖3 左主干開(kāi)口偏移定義(主動(dòng)脈瓣三個(gè)瓣葉尖端匯合處為O，左冠狀竇中點(diǎn)為A，對(duì)應(yīng)于右冠竇與無(wú)冠竇交點(diǎn)C，左主干開(kāi)口為B，當(dāng)∠AOB等于0°定義為左主干開(kāi)口無(wú)偏移，右冠竇、無(wú)冠竇與左主干開(kāi)口位于同一條直線上，∠AOB角度>0°時(shí)定義為左主干開(kāi)口有偏移)

2 結(jié)果

100例患者的冠狀動(dòng)脈CTA數(shù)據(jù)中，無(wú)二葉瓣畸形，均為3個(gè)竇，分別為左冠竇、右冠竇和無(wú)冠竇；冠狀動(dòng)脈無(wú)畸形和變異，左冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇，右冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇，無(wú)冠狀動(dòng)脈起源異常。其中，83例(83.0%)患者左主干在左冠竇內(nèi)的開(kāi)口位置無(wú)偏移，即右冠竇瓣葉與無(wú)冠竇瓣葉之間的縫隙與左主干開(kāi)口位于一條直線上，左主干口部的最佳投照角度為左前斜位(21°±10 °)、頭位(17°±9°)。其余17例(17.0%)患者左主干開(kāi)口位置有偏移，其中，13例患者左主干開(kāi)口位置向無(wú)冠竇偏移，其左主干口部的最佳投照角度為左前斜位(21°±16°)、頭位(18°± 11°)；4例患者左主干開(kāi)口位置向右冠竇偏移，其左主干口部的最佳投照角度為左前斜位(13°±11°)、頭位(13°±4°)。100例患者中，左主干開(kāi)口最佳投照角度的最大值為左前斜位53°、頭位48°；其中，左主干開(kāi)口位置有偏移的17例患者中，14例(82.4%)偏移角度在10°～20°內(nèi)，2例(11.8%)偏移角度在20°～30°內(nèi)，1例(5.9%)偏移角度>30°。

3 討論

有研究報(bào)道，左主干開(kāi)口介入治療后經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查，10%的患者左主干開(kāi)口病變未被完全覆蓋，因此，左主干開(kāi)口最佳投照角度對(duì)于左主干口部的介入治療至關(guān)重要[4]。本研究描述了一種基于冠狀動(dòng)脈CTA的方法來(lái)評(píng)估左主干開(kāi)口在左冠竇中的位置及左主干開(kāi)口的最佳投照角度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)多平面的冠狀動(dòng)脈CTA重建可確定左主干開(kāi)口在左冠竇中的位置及左主干開(kāi)口的最佳投照角度；(2)并非所有的冠狀動(dòng)脈CTA分析確定的左主干開(kāi)口最佳投照角度都適用于現(xiàn)有的C型臂設(shè)備，本研究中個(gè)別患者左主干開(kāi)口最佳投照角度較大，最大為左前斜53°、頭位48°，目前的設(shè)備很難實(shí)現(xiàn)這種角度。Kocka等[2]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CTA來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的最佳透視視角是可行的，對(duì)于行左主干介入治療時(shí)的支架定位，左主干開(kāi)口最佳角度為左前斜位30°～40°、頭位20°～25°。 Hell等[1]研究發(fā)現(xiàn)，左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的最佳投照角度位于左前斜位和頭位。不準(zhǔn)確的支架放置會(huì)導(dǎo)致較高的再狹窄率，支架突出左主干過(guò)多可能會(huì)阻礙支架的內(nèi)皮化，支架突出左主干過(guò)多會(huì)增加下次介入診治時(shí)導(dǎo)管進(jìn)入左主干口部的難度[1，4-6]。 本研究存在一定的局限性，樣本量較小，研究方法均基于主動(dòng)脈竇為3個(gè)竇的情況，且左冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇，右冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇，無(wú)冠狀動(dòng)脈起源異常[7-9]。大量研究報(bào)道，冠狀動(dòng)脈起源異常并不少見(jiàn)[10-11]，對(duì)于冠狀動(dòng)脈起源異常的患者，仍有可能利用本研究提到的方法尋找左主干開(kāi)口位置及左主干口部切線位角度，具體情況有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，真實(shí)世界中，大多數(shù)情況下，左主干開(kāi)口位置無(wú)偏移，多從左冠竇中點(diǎn)發(fā)出，左主干開(kāi)口與右冠竇瓣葉及無(wú)冠竇瓣葉之間縫隙對(duì)應(yīng)。僅有少數(shù)人左主干開(kāi)口發(fā)出有偏移。無(wú)論左主干開(kāi)口是否發(fā)生偏移，左主干口部的最佳投照角度均分布在左前斜位、頭位。