王云婷， 陳 鈺， 朱智慧， 劉玥博， 張 韜

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1.口腔科；2.放射科，北京 100730

口腔鱗狀細胞癌(oral squamous cell carcinoma，OSCC)多發(fā)生于舌部、頰部、口底、牙齦等部位，約占所有口腔頜面部腫瘤的80%，患者5年存活率約50%，預(yù)后較差[1-4]。由于頭頸部淋巴系統(tǒng)較為豐富，OSCC患者常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而頸部淋巴結(jié)清掃的術(shù)式及清掃范圍取決于頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。因此，OSCC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的術(shù)前檢查對于治療方案的選擇和患者預(yù)后的評估至關(guān)重要。OSCC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的術(shù)前篩查主要有觸診和CT、超聲等影像學(xué)檢查，但常規(guī)影像學(xué)檢查僅以影像形態(tài)學(xué)特征，如淋巴結(jié)大小、形態(tài)、壞死等作為診斷標準，無法對病灶的功能代謝狀態(tài)進行深入研究[5]。磁共振擴散加權(quán)成像(diffusion-weighted magnetic resonance imaging，MR-DWI)是一種可無創(chuàng)性檢測病變部位內(nèi)水分子擴散運動的功能成像技術(shù)，可通過表觀彌散系數(shù)(apparent dispersion coefficient，ADC)定量反映組織在生理或病理狀態(tài)下的彌散能力，已廣泛應(yīng)用于腹腔惡性腫瘤、前列腺癌、乳腺癌、鼻咽癌等腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢查[6-8]。目前，臨床對ADC值在OSCC患者頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷價值方面仍存在爭議[9-10]，且關(guān)于ADC值對于患者預(yù)后的預(yù)測價值研究少見報道。本研究旨在探討MR-DWI的ADC值對OSCC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的鑒別診斷及預(yù)后預(yù)測價值。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2017年3月至2019年6月于北京協(xié)和醫(yī)院就診的80例行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的OSCC患者的臨床資料。其中，男性55例，女性25例；年齡34～76歲，平均年齡61.8歲。納入標準：(1)經(jīng)病理活檢確診為原發(fā)性O(shè)SCC；(2)既往無頸部手術(shù)史；(3)術(shù)前未行放療、化療、靶向治療等；(4)所有患者至少行患側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；(5)均于術(shù)前行雙側(cè)頸部MR-DWI檢查；(6)臨床資料完整。排除標準：(1)合并嚴重心腦血管疾?。?2)合并嚴重肝、肺、腎等重要臟器功能不全；(3)嚴重凝血功能異常；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)嚴重惡液質(zhì)；(6)MRI圖像質(zhì)量差，無法進行定量和定性分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 MRI圖像與活檢淋巴結(jié)對應(yīng) 為保證MRI圖像與病理活檢淋巴結(jié)一一對應(yīng)，活檢的淋巴結(jié)以鄰近組織結(jié)構(gòu)作為參照，如頸部肌肉、血管和唾液腺等，術(shù)前由影像科、外科及病理科醫(yī)師在淋巴結(jié)的位置、形態(tài)、大小等方面達成一致。

1.3 檢查方法及圖像分析 采用3.0T磁共振掃描儀(Discovery MR 750 3.0T system，GE Healthcare，Milwaukee，WI)，核磁設(shè)備的參數(shù)：T1WI(TR 358 ms/TE 7.4 ms，矩陣320×224，視野26 cm)、T2W1(TR 4 482 ms/TE 72.2 ms，矩陣320×224，視野26 cm)、DWI(TR 3 000 ms/TE 56.3 ms，矩陣128×64，視野24 cm)，b值取0、800 s/mm2。將MR-DWI圖像傳輸至GE工作站(v.4.6，GE healthcare)，ADC圖像上勾畫OSCC患者原發(fā)灶和腫大淋巴結(jié)最大層面的感興趣區(qū)，勾畫時與同一層常規(guī)圖像進行比對，避開軟組織、血管及壞死區(qū)，對ADC值測量3次后取均值作為最后結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料特征及病理診斷結(jié)果 80例OSCC患者中，原發(fā)于舌、頰部、口底、牙齦者分別為34、17、15、14例。術(shù)后診斷為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者60例，轉(zhuǎn)移率為75.0%(60/80)，共檢出頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)103枚，檢出反應(yīng)性增生淋巴結(jié)30枚。

2.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的ADC值比較 OSCC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MR-DWI上呈現(xiàn)高信號，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)呈現(xiàn)低信號。見圖1。OSCC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的平均ADC值分別為0.694×10-3mm2/s、1.049×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-12.965，P<0.05)。見圖2。

圖1 MRI圖像(A1.舌癌原發(fā)灶T2WI圖像；A2舌癌原發(fā)灶DWI圖像；A3.舌癌原發(fā)灶A(yù)DC圖像；B1.舌癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶T2WI圖像；B2.舌癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶DWI圖像；B3.舌癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶A(yù)DC圖像；C1.反應(yīng)性增生淋巴結(jié)T2WI圖像；C2.反應(yīng)性增生淋巴結(jié)DWI圖像；C3.反應(yīng)性增生淋巴結(jié)ADC圖像)

圖2 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的平均ADC值

2.3 ROC曲線分析 以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的平均ADC值為診斷變量，對DWI的ADC圖進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，最佳ADC診斷閾值為0.921×10-3mm2/s，相應(yīng)的診斷敏感度、特異度分別為96.70%、91.35%，曲線下面積為0.931 (P<0.05)。見圖3。

圖3 ROC曲線分析

2.4 原發(fā)灶A(yù)DC值與腫瘤分化程度相關(guān)性分析 腫瘤原發(fā)灶的平均ADC值為0.636×10-3mm2/s，與頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.689，P>0.05)。低分化腫瘤原發(fā)灶平均ADC為0.460×10-3mm2/s，低于高中分化腫瘤的0.694×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-6.672，P<0.05)。

2.5 高ADC組與低ADC組OS、DFS比較 按原發(fā)灶A(yù)DC=0.630×10-3mm2/s將患者分成高ADC組(ADC≥0.630×10-3mm2/s)和低ADC組(ADC<0.630×10-3mm2/s)。高ADC組中位OS、DFS時間分別為49、47個月，低ADC組分別為27、17個月，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(HR=1.796、1.897，P<0.05)。見圖4。

圖4 高ADC組與低ADC組的OS、DFS曲線

2.6 COX多因素回歸分析 COX多因素回歸分析結(jié)果顯示，臨床分期、N分期、原發(fā)灶A(yù)DC值是影響患者OS、DFS的獨立危險因素(P<0.05)。見表1、2。

表1 影響患者OS的COX多因素回歸分析

表2 影響患者DFS的COX多因素回歸分析

3 討論

早期鑒別診斷OSCC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于臨床分期、治療計劃制定和預(yù)后評估具有重要的臨床意義。ADC值有助于鑒別淋巴結(jié)的性質(zhì)，通常是良性淋巴結(jié)ADC值較高，而腫瘤導(dǎo)致的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶的ADC值較低。而有研究表明，良惡性淋巴結(jié)實性區(qū)ADC值區(qū)間存在明顯的重疊，對于淋巴結(jié)的定性仍存在困難[10-11]。本研究結(jié)果顯示，OSCC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的平均ADC值為0.694×10-3mm2/s，低于淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的1.049×10-3mm2/s，且ROC曲線結(jié)果顯示，最佳ADC診斷閾值為0.921×10-3mm2/s，診斷敏感度、特異度分別達到96.70%、91.3%，AUC為0.931，與既往研究[12-13]結(jié)果一致，提示ADC值效鑒別良惡性淋巴結(jié)診斷價值較高。

本研究結(jié)果顯示，OSCC患者原發(fā)灶的ADC值與頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且低分化腫瘤平均ADC值低于高分化腫瘤，與嚴丹方等[14]的研究結(jié)果一致。這表明，ADC值與腫瘤的分化程度密切相關(guān)，腫瘤分化程度越低，ADC值也越低。Abdel等[15]研究表明，ADC值與腎癌的分化程度密切相關(guān)，腫瘤ADC值越低，提示分化程度越差。腫瘤分化程度越低，往往術(shù)后越容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，預(yù)后也越差。有研究報道，腫瘤原發(fā)灶A(yù)DC值與腫瘤的局部控制及患者OS密切相關(guān)[16-18]。本研究結(jié)果顯示，高ADC組中位OS、DFS時間明顯高于低ADC組。霍玉榮等[19]按ADC=0.72×10-3mm2/s將患者分成高ADC組和低ADC組，結(jié)果顯示，低ADC組較高ADC組具有更差的OS及無局部復(fù)發(fā)生存時間?；粲駱s等[20]研究結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤低分化的患者預(yù)后較差，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤低分化是影響OSCC患者預(yù)后的獨立危險因素。薛伶俐等[21]對接受根治性手術(shù)切除治療的78例OSCC患者的臨床病理及隨訪資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示，腫瘤分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果一致，提示臨床分期、N分期及腫瘤ADC值可作為OSCC患者預(yù)后的獨立危險因素，且低ADC值往往預(yù)示腫瘤分化差，患者的預(yù)后更差。

綜上所述，ADC值可作為診斷OSCC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的重要手段，且原發(fā)灶A(yù)DC水平為評估患者預(yù)后提供了可靠信息。本研究仍存在不足，需要大樣本、多中心的臨床試驗進一步支持該結(jié)果。