趙 妍， 孫 毅， 耿 磊， 丁軍明， 李桂芬， 姜亦倫

1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港市第二人民醫(yī)院東院區(qū) 放射科，江蘇 連云港 222000；2.無錫市錫山人民醫(yī)院 放射科，江蘇 無錫 214000

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是胸外科常見疾病之一，可分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，病因尚不明確[1]。肺結(jié)節(jié)的定性診斷對(duì)臨床治療和預(yù)后意義重大[2-3]。定性診斷SPN的主要影像學(xué)輔助方法為X線、CT檢查，但在實(shí)際應(yīng)用中，普通X線胸片因診斷準(zhǔn)確率低而應(yīng)用受限[4]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT對(duì)SPN進(jìn)行診斷的報(bào)道不斷增加，但傳統(tǒng)CT對(duì)于SPN中同病種不同影像表現(xiàn)和不同病種類似影像表現(xiàn)無法進(jìn)行區(qū)分[5-6]。高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞間隙大小、通透性及血管數(shù)量等的觀察，并可分析強(qiáng)化方式及程度，進(jìn)而定性診斷SPN的良惡性，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CT檢查的不足[7]。本研究旨在探討高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描對(duì)SPN良惡性的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港市第二人民醫(yī)院自2019年1月至2020年6月收治的87例SPN患者(87個(gè)SPN)為研究對(duì)象。其中，男性35例，女性52例；年齡29～70歲，平均年齡(45.3±10.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：肺部單發(fā)結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)最大徑在5～30 mm之間；病變實(shí)質(zhì)內(nèi)液化或鈣化面積≤1/3；有明確病理診斷結(jié)果；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：合并肝腎功能不全、縱隔疾病或淋巴結(jié)腫大；既往有腫瘤病史；既往有造影劑過敏史或無法耐受高造影劑注射流率；檢查中呼吸配合不佳導(dǎo)致預(yù)掃描SPN病灶超出掃描范圍。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 使用Siemens 64排螺旋CT，所有患者均進(jìn)行常規(guī)掃描，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定位病灶，在此基礎(chǔ)上行靶向多期增強(qiáng)掃描，著重觀察結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞間隙的大小、通透性及血管的數(shù)量，并分析強(qiáng)化方式及程度，進(jìn)而對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性程度進(jìn)行判斷。檢查前，對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練；檢查時(shí)，囑患者重復(fù)進(jìn)行相同深度的吸氣狀態(tài)，取仰臥位。常規(guī)CT掃描從患者肺尖直到膈肌層面，肺窗設(shè)為1 500 HU、-500 HU，縱隔窗設(shè)為350 HU、40 HU。然后行靶向多期增強(qiáng)掃描，包括動(dòng)脈期、門脈期、延遲期。掃描參數(shù)：常規(guī)胸部掃描，管電壓120 kV，管電流100 mAs，光束準(zhǔn)直0.62 mm×128.00 mm，螺距0.804 mm，矩陣512×512；高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描，掃描視野100 mm，管電壓120 kV，管電流100 mAs，螺距0.578 mm，矩陣1 024×1 024，造影劑采用碘海醇(300 mg/ml)，以2.5 ml/s流率注射，總量70～80 ml。

1.3 影像評(píng)估及診斷標(biāo)準(zhǔn) 將圖像數(shù)據(jù)傳輸至工作站行多平面重組、容積再現(xiàn)重建，選擇2位有3～10年工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師閱片，著重觀察CT掃描圖像中SPN的大小、形態(tài)、密度、邊緣等，并據(jù)此確定SPN的良惡性，診斷結(jié)果不一致時(shí)須經(jīng)協(xié)商給出統(tǒng)一結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 SPN病理結(jié)果 87例SPN患者(87個(gè)SPN)中，良性36例(41.4%，36/87)，惡性51例(58.6%，51/87)。

2.2 一致性檢驗(yàn) 由2位醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)閱片項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，共進(jìn)行68次一致性檢驗(yàn)。Kappa最大為0.79，最小為0.42，中位數(shù)為0.62，醫(yī)師診斷一致性為良好。

2.3 良惡性SPN位置、密度及征象比較 惡性SPN患者征象為分葉、毛刺、胸膜牽拉、氣管血管集束的比例高于良性SPN，鈣化的比例低于良性SPN，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.4 良惡性SPN CT值比較 良性SPN和惡性SPN的靶向掃描、一期增強(qiáng)掃描CT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。惡性SPN的二期、三期增強(qiáng)掃描CT值均高于良性SPN，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 良惡性SPN CT值比較

2.5 高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描對(duì)SPN良惡性預(yù)測(cè)價(jià)值 高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描診斷良惡性SPN的準(zhǔn)確率為81.6%(71/87)，敏感度為86.3%(44/51)，特異度為75.0%(27/36)。見表3。高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描預(yù)測(cè)惡性SPN的ROC曲線下面積為0.782，提示高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描預(yù)測(cè)惡性SPN的價(jià)值較高。見圖1。

表3 高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描與病理診斷良惡性SPN結(jié)果比較/例

圖1 高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描預(yù)測(cè)惡性SPN ROC曲線

3 討論

SPN屬多系統(tǒng)多器官肉芽腫性疾病，病因尚不清楚，早期SPN無明顯癥狀和體征，可侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)、眼、皮膚等[10]。因此，其定性診斷對(duì)臨床診療工作具有重要指導(dǎo)意義。傳統(tǒng)CT檢查難以區(qū)分SPN中同病種不同影像表現(xiàn)和不同病種類似影像表現(xiàn)，這在一定程度上限制了其應(yīng)用[11]。CT靶向多期增強(qiáng)掃描相對(duì)于傳統(tǒng)軸位圖像具有一定的優(yōu)越性，可通過容積成像的各向異性提高圖像的空間分辨率，可對(duì)SPN的各種征象進(jìn)行細(xì)微的、多角度的觀察，從而對(duì)結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度、淋巴結(jié)腫大的情況做出正確估計(jì)[12]。

本研究結(jié)果顯示：87例SPN患者(87個(gè)SPN)病理診斷中，良性36例(41.4%，36/87)，惡性51例(58.6%，51/87)；惡性SPN患者征象為分葉、毛刺、胸膜牽拉、氣管血管集束的比例高于良性SPN，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與馬寧等[13]研究結(jié)果一致，提示分葉、毛刺、胸膜牽拉、氣管血管集束與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)浸潤(rùn)方式相關(guān)，其中，分葉或細(xì)短毛刺改變是由于腫瘤細(xì)胞在肺泡壁間不同程度播散及結(jié)締組織增生引起的[14]。本研究結(jié)果還顯示：惡性SPN患者征象為鈣化的比例低于良性SPN，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且鈣化多為牛眼征、彌漫樣鈣化。Fleischner學(xué)會(huì)也提出SPN中出現(xiàn)鈣化灶多為良性[15]，提示鈣化多由陳舊性病灶愈合引起，屬于穩(wěn)定性病灶[16]。

本研究創(chuàng)新之處在于：CT平掃基礎(chǔ)上將靶向掃描與多期增強(qiáng)掃描相結(jié)合，一定程度上優(yōu)化了掃描方案，發(fā)揮了CT檢查的優(yōu)勢(shì)。本研究中：高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描診斷良惡性SPN的準(zhǔn)確率為81.6%(71/87)，與病理結(jié)果一致性良好(Kappa中位數(shù)為0.62)，敏感度為86.3%(44/51)，特異度為75.0%(27/36)；高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描預(yù)測(cè)惡性SPN的ROC曲線下面積為0.782。這提示，高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描預(yù)測(cè)惡性SPN的價(jià)值較高，可對(duì)良惡性SPN進(jìn)行充分鑒別。不過值得說明的是，靶向掃描的掃描范圍有限，難以顯示全部肺野，這在一定程度上使其應(yīng)用受限[17]，但不影響其為需要高度關(guān)注的小結(jié)節(jié)提供準(zhǔn)確的診斷。

綜上所述，高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描可清晰顯示SPN內(nèi)部及邊緣特征，較好地區(qū)分SPN良惡性，對(duì)臨床治療和預(yù)后意義重大，可避免過度治療或治療不足，臨床醫(yī)師可對(duì)常規(guī)CT檢查難以確診或診斷信心不足的結(jié)節(jié)進(jìn)行高分辨率CT靶向多期增強(qiáng)掃描以做出進(jìn)一步判斷。