邵禹銘，裴媛

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

0 引言

補陽還五湯出自王清任的《醫(yī)林改錯》，該方組成為：黃芪125g；當(dāng)歸6g；赤芍5g；地龍3g；川芎3g；紅花3g；桃仁3g。方中重用黃芪大補元氣，配當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁以活血化瘀，再加地龍疏通經(jīng)絡(luò)，諸藥合用共奏益氣活血之功效，使氣足以推動血行，體現(xiàn)了王清任所創(chuàng)之氣虛血瘀理論。此方主治氣虛血瘀之中風(fēng)，根據(jù)其益氣活血通絡(luò)之功效，亦可應(yīng)用于其他氣虛血瘀型疾病。筆者通過對近年有關(guān)補陽還五湯的文獻整理，發(fā)現(xiàn)其對急性腦卒中、腦卒中各類并發(fā)癥等眾多神經(jīng)相關(guān)疾病均有良好的療效?，F(xiàn)將近年來補陽還五湯治療神經(jīng)相關(guān)疾病綜述如下。

1 補陽還五湯治療急性腦卒中

腦卒中是臨床常見的腦血管病，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征[1]，主要表現(xiàn)為半身不遂、口眼歪斜、言語不利、二便失禁等。急性腦卒中作為全球第二大死亡原因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的特點，是全世界重大公共衛(wèi)生問題之一[2]。也是當(dāng)前我國成年人致殘、致死的首位病因[3]。中國國家卒中中心篩查數(shù)據(jù)顯示，我國腦卒中的發(fā)病率以每年8.3%的速度不斷攀升[4]，為社會造成了嚴重的負擔(dān)。腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“偏枯”等范疇，后世亦認為其與《內(nèi)經(jīng)》中記載之“大厥”、“薄厥”、“煎厥”高度一致。該病急性期常以風(fēng)火、痰熱、血瘀等實證多見，氣虛血瘀是其重要病機之一。王會民等[5]觀察補陽還五湯對急性缺血性腦卒中的療效，將96 例缺血性腦卒中患者隨機分為常規(guī)治療加血栓通組與常規(guī)治療加血栓通聯(lián)合補陽還五湯組各48 例，治療時長為6 周，結(jié)果表明，常規(guī)治療加血栓通聯(lián)合補陽還五湯較常規(guī)治療加血栓通總有效率提高14.6%，且神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力均較對照組明顯改善。

呂娟[6]等研究補陽還五湯對急性腦出血的療效，將95 例急性腦出血患者隨機分為對照組46 例、治療組49 例，予兩組患者常規(guī)西醫(yī)治療及醒腦靜注射液，治療組另予補陽還五湯治療，28d 后治療組總有效率及格拉斯哥評分 (GCS)高于對照組、而血腫擴大率、血清CRP、TNF-α、NO 表達水平及NIHSS 評分均低于對照組，表明補陽還五湯于腦出血急性期療效肯定。

2 補陽還五湯改善卒中恢復(fù)期、后遺癥期神經(jīng)功能缺損

急性腦卒中后由于受累的腦組織未能及時恢復(fù)，常常出現(xiàn)對應(yīng)組織相關(guān)神經(jīng)功能及運動功能障礙的后遺癥。表現(xiàn)為口眼歪斜、流涎、言語不利、半身不遂、感覺減退或消失、二便失禁等。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中提出腦卒中的分期標準，發(fā)病后6h 內(nèi)為超早期，發(fā)病時間在2 周左右為急性期，發(fā)病時間在2 周至6 個月為恢復(fù)期，而發(fā)病時間超過6 個月則為后遺癥期[7]。中醫(yī)認為，中風(fēng)的恢復(fù)期及后遺癥期多屬本虛標實，以虛為主，以氣虛血瘀多見，治宜益氣活血，扶正兼以祛邪，標本兼顧。楊素婷[8]等觀察補陽還五湯加減對氣虛血瘀型缺血性腦卒中恢復(fù)期的療效，選取80 例處于恢復(fù)期的缺血性腦卒中患者，隨機分為對照組40 例和觀察組40 例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療28d，觀察組除對照組治療外還予補陽還五湯加減口服28d，結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，且中醫(yī)證候積分及NIHSS 評分低于對照組。說明了補陽還五湯對于缺血性腦卒中恢復(fù)期患者具有良好的療效。蒲文林[9]研究76 例氣虛血瘀型缺血性腦卒中患者（后遺癥期），將其隨機分為觀察組38 例和對照組38 例，予兩組患者常規(guī)對癥支持治療，觀察組另予補陽還五湯口服，兩組患者均持續(xù)治療6 個月，發(fā)現(xiàn)觀察組ADL 評分及總有效率顯著高于對照組，且中醫(yī)證候積分、NIHSS 評分明顯低于對照組。可見，補陽還五湯對恢復(fù)期及后遺癥期的缺血性腦卒中均有明顯療效。其歸功于補陽還五湯大補缺血性腦卒中患者虧虛之元氣，又益氣活血通絡(luò)，使患者氣血充盛、脈道通暢。

殷志鋒[10]等觀察補陽還五湯對腦出血恢復(fù)期的療效，選取氣虛血瘀型腦出血恢復(fù)期患者80 例，隨機分為對照組40 例予西醫(yī)康復(fù)治療、實驗組40 例予西醫(yī)康復(fù)治療加用補陽還五湯口服，4 周后發(fā)現(xiàn)實驗組總有效率更高，NIHSS 評分低于對照組且FMA 評分及Barthel 指數(shù)均高于對照組。亦有趙寵[11]選取處于后遺癥期的氣虛血瘀型出血性腦卒中患者98 例，隨機分為觀察組49 例及對照組49 例，對照組予常規(guī)西藥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用補陽還五湯加減，1 個月后發(fā)現(xiàn)觀察組中醫(yī)證候積分及NIHSS評分均低于對照組，且FMA 評分及Barthel 指數(shù)高于對照組?？梢娧a陽還五湯改善處于恢復(fù)期及后遺癥期的出血性腦卒中患者運動及神經(jīng)功能缺損效果確切。

3 補陽還五湯治療腦卒中相關(guān)危險因素

根據(jù)2010 年美國心臟協(xié)會/美國腦卒中協(xié)會提出的腦卒中一級預(yù)防指南，目前公認可控的腦卒中危險因素有高血壓、吸煙、肥胖、糖尿病、血脂異常、心房顫動及其他心臟疾病[12]。關(guān)于高血壓，庾劍鴻[13]等將近期未服用過降壓藥的氣虛血瘀型原發(fā)性高血壓患者84 例隨機分為觀察組42 例和對照組42例，對照組采用常規(guī)降壓藥口服、觀察組在對照組基礎(chǔ)上另予補陽還五湯口服治療，14d 后加用補陽還五湯一組血壓控制情況及達標率明顯高于另一組。

至于糖尿病，陳益山[14]為探討補陽還五湯對2 型糖尿病的療效，選取110 例2 型糖尿病患者隨機分為補陽組55 例和參考組55 例，予兩組患者常規(guī)基礎(chǔ)治療，補陽組另予補陽還五湯口服，兩組患者均連續(xù)治療10 周，結(jié)果顯示治療后補陽組患者空腹血糖、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的降低幅度均高于參考組患者，其高密度脂蛋白膽固醇的增高幅度亦高于參考組患者?？梢姡a陽還五湯對于2 型糖尿病療效顯著，可明顯改善患者臨床癥狀及血糖血脂水平。而對于非糖尿病患者，亦有現(xiàn)代臨床及實驗研究證實補陽還五湯可顯著改善高脂血癥[15-18]。

而房顫方面，張寧[19]等觀察補陽還五湯對氣虛血瘀型陣發(fā)性心房纖顫的療效，將100 例氣虛血瘀型心房纖顫患者，隨機分為治療組50 例，對照組50例，對照組予口服西藥常規(guī)治療，治療組予對照組相同處理外加補陽還五湯口服治療，6 周后發(fā)現(xiàn)加用補陽還五湯一組效果更佳。此外，亦有現(xiàn)代研究表明，補陽還五湯可以通過下調(diào)動脈粥樣硬化模型大鼠ROCK1、TF、MMP-2、MMP-9 的mRNA 表達來抑制血管平滑肌細胞的增殖，保護血管平滑肌細胞以抗動脈粥樣硬化[20]。可見，補陽還五湯對多個腦卒中的相關(guān)危險因素有明顯改善作用。

4 補陽還五湯治療卒中后抑郁及卒中后肩手綜合征

卒中后抑郁指在卒中后，患者表現(xiàn)出除卒中以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，且常伴有軀體相關(guān)癥狀[21]。研究表明首次患缺血性腦卒中后約41.1%的患者會發(fā)生抑郁，其致殘率和致死率高達70%～90%[22-23]。因此早期診斷及治療卒中后抑郁具有重大意義。卒中后抑郁于1951 年被Bleuler 首次提出，當(dāng)時未被廣泛認可，但1977 年Folstein 等首次報道卒中后抑郁的發(fā)病率后，卒中后抑郁開始被不斷研究[24]。卒中后抑郁屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”和“郁病”的合并病證，中風(fēng)后，風(fēng)、火、痰、瘀郁結(jié)以致肝失于疏泄而出現(xiàn)情緒低落等表現(xiàn)，氣虛血瘀證是卒中后抑郁的常見證候。趙巧珍[25]等分析補陽還五湯治療卒中后抑郁的有效性，選取卒中后抑郁患者102 例，隨機分為觀察組51 例和對照組51 例，對照組予米氮平口服治療，觀察組予米氮平、補陽還五湯口服治療，2 個月后顯示觀察組總有效率明顯高于對照組，其漢密爾頓抑郁評分明顯低于對照組。

卒中后肩手綜合征是指繼發(fā)于腦卒中，多以患肢水腫、手指、腕部、肘部關(guān)節(jié)疼痛、運動功能受限等為主要表現(xiàn)[26]的一組綜合征。若治療不及時，患者肢體水腫后將嚴重萎縮，甚至喪失肢體功能。據(jù)研究報道卒中后肩手綜合征的發(fā)病率有70%之高[27]，且僅有20%的病人能完全恢復(fù)肢體功能[28]。卒中后肩手綜合征的病機主要在于氣虛、血瘀、痰濁以及外邪等因素導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻不通。張廣飛等人[29]將110例卒中后肩手綜合征患者隨機分為對照組55 例，研究組55 例，予兩組患者局部紅光照射治療，研究組另予補陽還五湯口服，4 周后發(fā)現(xiàn)研究組VAS 積分及DASH 積分均低于對照組且FMA 積分高于對照組，這說明研究組療效明顯優(yōu)于對照組。

5 補陽還五湯治療慢性腦供血不足及多發(fā)性硬化

慢性腦供血不足是一種由各種原因引起的以頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退等為主要癥狀且CT 或MRA 檢查無腦血管器質(zhì)性病變的腦動脈循環(huán)障礙疾病。其作為臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高且以老年患者居多，80 歲以上的患者占全部慢性腦供血不足患者80%，更因其具有突發(fā)性、反復(fù)性等特點使得慢性腦供血不足嚴重威脅患者身體健康[30]。中醫(yī)根據(jù)其相關(guān)癥狀及疾病發(fā)展規(guī)律可將該病歸于“眩暈”、“頭痛”、“失眠”、“健忘”等范疇，如《素問·玉機真臟論》中記載：“春脈如弦，太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔疾”；而《靈樞·海論》中亦有記載：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。王淑蘭[9]等選取慢性腦供血不足患者93 例，隨機分為觀察組50 例和對照組43 例，予兩組患者阿司匹林口服治療，觀察組另予補陽還五湯口服，兩組患者均連續(xù)治療4 周，結(jié)果顯示觀察組臨床療效、血流動力學(xué)指標改善情況均優(yōu)于對照組。

多發(fā)性硬化是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病，最常累及腦室周圍、近皮質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦，由于其病灶的空間多發(fā)性和時間多發(fā)性，該疾病的臨床癥狀及體征亦多種多樣，以肢體無力、感覺異常、共濟失調(diào)、視物模糊、復(fù)視等癥狀多見，該病的發(fā)病原因及機制至今未明，可能與病毒感染、自身免疫反應(yīng)、遺傳因素及環(huán)境因素等有關(guān)[32]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將多發(fā)性硬化歸入“眩暈”、“痿證”、“視譫昏渺”的范疇，以濕熱浸淫、濕濁內(nèi)蘊、脾腎陽虛、肝腎虧虛、氣虛血瘀等5 個證型多見。曾紅梅、張明[33]等選取65 例多發(fā)性硬化患者，隨機分為治療組35 例，對照組30 例，兩組患者均用激素治療，治療組加用補陽還五湯加減口服，兩組患者均治療4～6 周，結(jié)果顯示加用補陽還五湯一組總有效率更高。

6 補陽還五湯治療血管性癡呆、周圍性面癱及糖尿病周圍神經(jīng)病變

血管性癡呆是癡呆的常見原因之一，約占癡呆患者的15%[34]。其多是由腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦功能低下，以智能低下、呆傻愚笨及善忘等[35]為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)可將其歸于“呆病”、“愚癡病”、“善忘病”等范疇。其病機可歸為腎精不足、心氣不足、肝氣郁滯、脾氣虧虛或肺氣不足致氣血生成、運行受阻，因而腦髓失養(yǎng)、神機失用[36]。曲丹[37]等選取氣虛血瘀型血管性癡呆患者70 例，隨機分為觀察組35例和對照組35 例，對照組采用口服茴拉西坦膠囊治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用補陽還五湯加減口服，2 個月加用補陽還五湯組總有效率更高。

周圍性面癱指特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，又稱面神經(jīng)炎或貝爾麻痹，主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)額紋消失、面部表情肌癱瘓導(dǎo)致病側(cè)不能皺眉、蹙額、閉目、露齒、鼓頰等，部分患者起病前1～2 日出現(xiàn)患側(cè)耳后持續(xù)性疼痛和乳突部壓痛[38]。巢元方在《諸病源候論·風(fēng)口候》中有提到“口僻，言語不正，而目不能平視”，中醫(yī)認為該病為正氣不足、衛(wèi)陽失固、絡(luò)脈空虛、風(fēng)寒入絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)氣受阻、氣血不暢，筋脈失于濡養(yǎng)所致。多數(shù)周圍性面癱患者經(jīng)治療后可痊愈，但仍有部分患者因病情較重、治療不當(dāng)?shù)仍蜻w延難愈。田華、耿寶劍[39]等探究補陽還五湯對周圍性面癱的療效，將108 例周圍性面癱患者隨機分為對照組52 例和治療組56 例，予兩組患者常規(guī)西藥治療，治療組另加補陽還五湯口服，兩組患者均連續(xù)治療4～8 周，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率等特點[40]。該病以四肢末端發(fā)涼、麻木、疼痛、足背動脈脈搏減弱為主要臨床表現(xiàn)，若未及時行有效治療，可出現(xiàn)患肢肌肉萎縮，影響患者運動功能[41-42]。中醫(yī)無糖尿病周圍神經(jīng)病變之名，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁?！薄端貑枴ゐ粽摗分幸嘤刑岬健捌鉄釀t胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！睋?jù)其臨床表現(xiàn)，可將糖尿病周圍神經(jīng)病變歸于“痹病”、“痿證”的范疇。李智鋒[43]等選取氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者80 例，隨機分為觀察組、對照組各40 例，對照組予相關(guān)基礎(chǔ)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用補陽還五湯口服，20d 后發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率明顯高于對照組。

7 小結(jié)

補陽還五湯作為益氣活血法的代表方，主治正氣虧虛、氣虛血滯、絡(luò)脈瘀阻之病證，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)該方有上調(diào)VEGF 蛋白表達以促進血管新生、通過激活PI3K/AKT 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路以增強AQP4 的表達水平從而減輕腦水腫、提高腦缺血后CA1 區(qū)GLT-1 的表達減少谷氨酸的濃度以減輕神經(jīng)元損傷[44-46]等作用。補陽還五湯中大量黃芪補益元氣，配伍諸味活血通絡(luò)之藥物使氣旺而血行，祛瘀而不傷正，尤擅解決腦卒中半身不遂之癥，后代醫(yī)者探其諸多妙用，將該方適用范圍不斷擴大，使得上文提及疾病之氣虛血瘀證患者亦可根據(jù)病情予此方加減服用，療效皆佳。但多數(shù)醫(yī)者悉效前人之法，制湯劑用以口服，對該方用以其他劑型及用法的研究尚少，期待科研人員對其進一步的研究及推廣。