趙玥

（天津師范大學(xué)心理學(xué)部，天津 300387）

0 引言

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療在國(guó)內(nèi)的發(fā)展

習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生健康大會(huì)中強(qiáng)調(diào)，自改革開(kāi)放以來(lái)，衛(wèi)生與健康事業(yè)在我國(guó)得到快速的成長(zhǎng)與發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)逐步完善，公共醫(yī)療服務(wù)水平顯著提高。隨著信息技術(shù)的持續(xù)發(fā)展、人民生活水平的不斷提升，“互聯(lián)網(wǎng)”成為人們生活中必不可少的一部分。為適應(yīng)民眾對(duì)醫(yī)療資源的需求，緩解“看病難”、“看病貴”的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一種新興的診療模式，獲得快速的成長(zhǎng)與發(fā)展。國(guó)家衛(wèi)健委于2019 年提出“十項(xiàng)重點(diǎn)工作”，其中“發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療”為十項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。

“遠(yuǎn)程醫(yī)療”從字面意思上，可以解釋為“遠(yuǎn)距離看病”，即通過(guò)網(wǎng)絡(luò)通信等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，面向諸如山區(qū)、海島、艦船等醫(yī)療資源匱乏的邊遠(yuǎn)地區(qū)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)遠(yuǎn)端患者的遠(yuǎn)距離診治，提高診療水平，降低就醫(yī)費(fèi)用，滿足民眾的基本需求[1]。我國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療開(kāi)始于1986 年，海上船員急癥緊需救援，廣州遠(yuǎn)洋航海公司醫(yī)院為其開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診，截至目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)發(fā)展了30 余年[2]。隨著2020 年新冠病毒（COVID-19）大流行的到來(lái)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)用性、便捷性和提供安全、快速和高質(zhì)量護(hù)理的能力變得更加明顯，新冠疫情的出現(xiàn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療在國(guó)內(nèi)的發(fā)展提供時(shí)機(jī)[3]。

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)開(kāi)展范圍廣泛，包括遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程手術(shù)、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等，在發(fā)展較好的東部地區(qū)，利用現(xiàn)有資金，已搭建區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療診療系統(tǒng)；在發(fā)展稍落后的中西部省區(qū)，也已建立遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)[4]。毋庸置疑，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)為邊遠(yuǎn)地區(qū)居民就醫(yī)提供極大便利。

目前，我國(guó)通信基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)基本全國(guó)覆蓋，4G 網(wǎng)絡(luò)覆蓋率達(dá)到了95%以上，5G 網(wǎng)絡(luò)也正式開(kāi)始商用，軟件服務(wù)、云計(jì)算和大數(shù)據(jù)等產(chǎn)業(yè)均在快速發(fā)展之中，種種良好因素有助于遠(yuǎn)程醫(yī)療在國(guó)內(nèi)的發(fā)展?；颊咄ㄟ^(guò)多種渠道了解到遠(yuǎn)程醫(yī)療，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療持認(rèn)可態(tài)度，選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療診治，遠(yuǎn)程醫(yī)療在國(guó)內(nèi)的發(fā)展前景良好。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療使用意愿研究現(xiàn)狀

2.1 理論基礎(chǔ)

20 世紀(jì)80 年代，各行業(yè)對(duì)各種信息系統(tǒng)更為重視，投入更多資金。然而，實(shí)踐中大多數(shù)系統(tǒng)使用者的主觀感受是未知的，與系統(tǒng)的關(guān)系也未知，因此出現(xiàn)了系統(tǒng)使用率低的問(wèn)題。在這種背景下，Davis 教授提出了技術(shù)接受模型(TAM)[5]。新技術(shù)的研究被各個(gè)領(lǐng)域的研究者關(guān)注，處于至關(guān)重要的位置，醫(yī)療健康領(lǐng)域內(nèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療也不例外。

感知有用性和感知易用性是技術(shù)接受模型(TAM)中的兩個(gè)關(guān)鍵因素，對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)而言，感知有用性代表患者認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療有助于疾病診治，感知易用性代表患者認(rèn)為使用遠(yuǎn)程醫(yī)療就診易于學(xué)習(xí)。一些其他變量，如年齡、文化程度等，在模型中作為系統(tǒng)外部變量直接影響感知有用性和感知易用性。國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者基于技術(shù)接受模型(TAM)，從技術(shù)、個(gè)體、社會(huì)三個(gè)層面進(jìn)行了關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、電子健康產(chǎn)品等新技術(shù)接受度的研究，探討不同因素對(duì)患者使用意愿的影響。

2.2 影響因素

2.2.1技術(shù)層面

醫(yī)療水平是阻礙民眾使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的根基，嚴(yán)重影響民眾對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用意愿[6]。醫(yī)療作為當(dāng)代社會(huì)的稀缺資源，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源分配，使人們能通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)獲得及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，提升遠(yuǎn)程診療中的醫(yī)療水平，從而加倍滿足不同患者的不同需求，更加便利、快捷、及時(shí)地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。良好的遠(yuǎn)程醫(yī)療資源分配，使患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)更抱有信心（如降低醫(yī)療費(fèi)用），使醫(yī)生提升提供醫(yī)療效率和診療水平，那么醫(yī)患雙方都非常愿意使用遠(yuǎn)程醫(yī)療。

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是促使民眾使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的催化劑。一部分研究者認(rèn)為顧客參與作為衡量顧客參與某項(xiàng)服務(wù)程度的指標(biāo)，可以顯著預(yù)測(cè)顧客滿意度，其中有研究者認(rèn)為顧客參與程度越高，越利于改善顧客對(duì)某項(xiàng)服務(wù)的感知服務(wù)質(zhì)量[7]。對(duì)于上述變量間的關(guān)系，面向遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)而言，即患者參與可以顯著預(yù)測(cè)患者滿意度，促使患者感知到更好的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)艷利通過(guò)實(shí)證研究，探討了患者參與、患者滿意度、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三者的關(guān)系[8]。在研究中，作者充分考慮到遠(yuǎn)程醫(yī)療的特殊性以及患者在使用過(guò)程中的憂慮，患者擔(dān)心醫(yī)生的診療水平等涉及風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，因此借鑒SERUQUAL 模型進(jìn)行研究[9]。結(jié)果表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯著預(yù)測(cè)患者滿意度，患者更有意愿接受遠(yuǎn)程醫(yī)療，表現(xiàn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高，患者滿意度越高，但患者參與未顯著調(diào)節(jié)二者的關(guān)系，這可能與遠(yuǎn)程醫(yī)療在國(guó)內(nèi)的發(fā)展屬于起步階段，在受測(cè)民眾中遠(yuǎn)程醫(yī)療未得到充分普及，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)可度有限，導(dǎo)致患者參與未發(fā)揮作用。

多媒體教學(xué)方法對(duì)理論性很強(qiáng)的建筑力學(xué)課程來(lái)說(shuō)，是非常好的輔助教學(xué)方法。這種方法將傳統(tǒng)的理論教學(xué)，與生動(dòng)的實(shí)踐教學(xué)結(jié)合了起來(lái)，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，尤其針對(duì)高職院校學(xué)生，更需要學(xué)工并舉，讓學(xué)生在課堂上也能形象的了解所學(xué)理論知識(shí)如何應(yīng)用到了實(shí)踐當(dāng)中，讓學(xué)生能夠從課程入門(mén)之初就有明確的目的，為后續(xù)實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

部分醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)可度不足，導(dǎo)致其對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)不予重視[10]。醫(yī)院對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)進(jìn)行選擇、采購(gòu)時(shí)，可能忽視遠(yuǎn)程會(huì)診設(shè)備的性能，并且醫(yī)院內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)覆蓋狀況不佳，導(dǎo)致醫(yī)生和患者互動(dòng)時(shí)，即會(huì)診過(guò)程中可能出現(xiàn)CT 等影像資料畫(huà)面不清、網(wǎng)絡(luò)傳輸速度過(guò)慢等問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)生診斷過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，出現(xiàn)“誤診”事故，當(dāng)涉及醫(yī)療事故責(zé)任劃分問(wèn)題時(shí)，也給微妙的醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)不利影響，導(dǎo)致患者不愿意使用遠(yuǎn)程醫(yī)療。

2.2.2個(gè)體層面

覃英華等人對(duì)廣西偏遠(yuǎn)山區(qū)患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)知及使用意愿情況進(jìn)行了調(diào)查研究，研究表明年齡段、文化程度對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療使用意愿有顯著影響，具體表現(xiàn)為年輕人比老年人、文化程度高的群體比文化程度低的群體更愿意使用遠(yuǎn)程醫(yī)療[11]。這可能是由于年齡小及文化程度高的群體對(duì)新事物有更高的興趣，使用過(guò)程中焦慮感更低，同時(shí)這類群體可以運(yùn)用多種渠道了解遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)知識(shí)，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的陌生感更少。

感知風(fēng)險(xiǎn)用于測(cè)定個(gè)體的恐慌程度，其概念由哈佛大學(xué)學(xué)者Bauer 提出，提出者認(rèn)為個(gè)體開(kāi)始從事任何事務(wù)之前，都無(wú)法預(yù)見(jiàn)各種潛在的風(fēng)險(xiǎn)，而那些與個(gè)體期望不相符合的風(fēng)險(xiǎn)也是個(gè)體無(wú)法控制的，另外這些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)給個(gè)體帶來(lái)不良影響，造成某些方面的損失[12]。感知風(fēng)險(xiǎn)這一變量被研究者們分為若干維度，且維度會(huì)隨著不同的情境，發(fā)生相應(yīng)的轉(zhuǎn)變以適應(yīng)不同情境，其中最常見(jiàn)的維度包括財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、功能風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、身體風(fēng)險(xiǎn)、隱私風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)等[13]，不同的研究者也會(huì)選擇不同的維度用于領(lǐng)域內(nèi)的研究。任聰將患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的感知風(fēng)險(xiǎn)劃分為隱私風(fēng)險(xiǎn)、功能風(fēng)險(xiǎn)、心理風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)、法律顧慮，其中心理風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者使用態(tài)度有顯著影響[14]。

信任是社會(huì)系統(tǒng)和個(gè)人之間的紐帶，是決定醫(yī)患關(guān)系優(yōu)良的重要因素[15]。在遠(yuǎn)程醫(yī)療就診過(guò)程中，醫(yī)生和患者無(wú)法面對(duì)面進(jìn)行交流，面對(duì)網(wǎng)上看病存在的診療風(fēng)險(xiǎn)，患者將癥狀信息傳遞給醫(yī)生，醫(yī)生將診斷信息傳遞給患者，而醫(yī)生是否可以通過(guò)診斷，從而緩解患者的焦慮，信任在其中起了關(guān)鍵作用。任聰對(duì)其移動(dòng)醫(yī)療用戶采納模型進(jìn)行研究，研究發(fā)現(xiàn)感知到的遠(yuǎn)程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)信任有顯著影響，進(jìn)而信任會(huì)顯著影響遠(yuǎn)程醫(yī)療使用意愿，即民眾感知到遠(yuǎn)程醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)越高，越不信任遠(yuǎn)程醫(yī)療，更不愿意使用遠(yuǎn)程醫(yī)療就診[14]。

患有慢性病的群體，需要經(jīng)常前往醫(yī)院就診，而遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一種未接觸過(guò)的新型事物，患者需要學(xué)習(xí)使用。尤其是老年慢性病群體對(duì)電子產(chǎn)品敏感度低，使用技能差，獨(dú)自使用遠(yuǎn)程醫(yī)療存在更多的困難。自我效能用于評(píng)估個(gè)體對(duì)自己是否有能力執(zhí)行某件事[16]，可用于評(píng)估患者是否有信心學(xué)習(xí)使用遠(yuǎn)程醫(yī)療。竇凱麗采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)接受者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)自我效能對(duì)感知易用性有顯著影響，具體表現(xiàn)為自我效能越高的患者，感知易用性越強(qiáng)，更愿意使用遠(yuǎn)程醫(yī)療[17]。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員也需要運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)為居民們提供服務(wù)，他們不但需要掌握基本的電腦使用技能，還需要指導(dǎo)居民如何使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。衛(wèi)艷利對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行研究，研究結(jié)果表明對(duì)電腦更喜愛(ài)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，更有意愿使用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，符合研究預(yù)期[8]。

2.2.3社會(huì)層面

政府是否給予足夠的資金支持遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，是影響民眾使用意愿的重要因素。根據(jù)祝嫦娥等人的調(diào)研訪談可知，政府資金投入不足使醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)滯后[18]，多數(shù)地區(qū)政府并未向醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)提供專項(xiàng)資金，資金主要來(lái)源于醫(yī)院自籌，資金短缺使遠(yuǎn)程醫(yī)療向前發(fā)展存在阻礙。媒體宣傳力度不足，社區(qū)未開(kāi)設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療宣傳站點(diǎn)，民眾對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)可度低，接受并愿意使用遠(yuǎn)程醫(yī)療還需要一定的時(shí)間。

患者通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程預(yù)約、掛號(hào)等功能，為患者診療帶來(lái)便利的同時(shí)，與患者密切相關(guān)的診療信息被泄露，遠(yuǎn)程醫(yī)療的弊端也日漸凸顯，這嚴(yán)重影響了患者的就醫(yī)利益，同時(shí)也使醫(yī)患關(guān)系惡化[19]。因此，完善法律法規(guī)，注重保護(hù)患者隱私尤為重要，政府及其相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)以規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的使用。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療研究的展望與建議

綜合目前國(guó)內(nèi)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療使用意愿的研究，發(fā)現(xiàn)目前已有的大部分研究以技術(shù)接受模型(TAM)為理論基礎(chǔ)，研究視角單一，忽略了可能影響民眾接受遠(yuǎn)程醫(yī)療的其他影響因素。由于用戶是遠(yuǎn)程醫(yī)療的技術(shù)使用者，也是服務(wù)接受者，建議未來(lái)研究者們以患者需求為導(dǎo)向，從“系統(tǒng)與用戶相匹配”的視角出發(fā)，進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療使用意愿的研究，對(duì)個(gè)體社會(huì)心理層面的影響因素多加關(guān)注（如人際信任、感知風(fēng)險(xiǎn)等）。

在研究方法的選擇上，大部分研究主要采用的研究方法為定量研究，后通過(guò)Amos 等軟件構(gòu)建模型，從而得出影響遠(yuǎn)程醫(yī)療使用意愿的因素，使用混合方法（定量和定性相結(jié)合）探討遠(yuǎn)程醫(yī)療使用意愿的研究較少?；旌戏椒ǖ氖褂脤?duì)于揭示遠(yuǎn)程醫(yī)療使用意愿情況更為深入，定量研究解決調(diào)查中的因果關(guān)系、普遍性或影響程度的問(wèn)題，定性研究用于探索如何、為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的狀況，可以用于評(píng)估定量結(jié)果的有效性[20]，混合方法的使用使研究更為深入。在群體的選擇上，不同的群體有不同需求，比如出行不便且患有基礎(chǔ)疾病的老年人，需定期前往醫(yī)院檢查，若使用遠(yuǎn)程醫(yī)療可以減少患者路途的奔波，則這類群體對(duì)使用遠(yuǎn)程醫(yī)療持有強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)。筆者認(rèn)為感知需求作為可能影響遠(yuǎn)程醫(yī)療使用意愿?jìng)€(gè)體層面的因素，還有待未來(lái)研究挖掘。

綜上所述，目前還缺少綜合遠(yuǎn)程醫(yī)療使用意愿各方面影響因素的整合模型，在研究方法及研究群體的選擇上還有待創(chuàng)新。同時(shí)，建議遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的第三方系統(tǒng)，如遠(yuǎn)程醫(yī)療APP 等，也要注重患者感知有用性、感知易用性等方面的建設(shè)，對(duì)于特殊群體，加強(qiáng)界面友好性，在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)種類及功能方面不斷取得進(jìn)展。