陳北冬 石茂生

有時，我們確信在未來何者為善，卻難保向善而往。在這種情況下，訴諸他人確保的自我約束安排是有價值的。根據(jù)《奧德賽》中的傳說，尤利西斯為了抵抗海妖歌曲的誘惑，命令水手將其縛于桅桿以免失控；盡管如此，當其聽到海妖歌聲后仍陷入迷津、央求松綁；按照事先約定，水手反而將其綁得更緊，直至駛離魔域[1]。在自我約束安排下，委托方A通過與受托方B事先約定，授權(quán)B在未來特定條件下對A進行一定約束，以達致對A有利的目的[2]。類似安排在諸多生活場景中都有適用價值，尤其在復(fù)發(fā)性精神障礙醫(yī)療情景中，其對于患者自主規(guī)劃未來治療更是有著特殊作用。在精神醫(yī)療場景中，該模式更多被西方學(xué)者視為患者預(yù)囑的特殊形式，又被稱為自我約束預(yù)囑[3]。試想這樣一個雙相情感障礙患者：在緩解期，其意識到自己病情復(fù)發(fā)的后果，訴諸醫(yī)師在未來約束自己，而醫(yī)師無法對此承諾；當復(fù)發(fā)期來臨，其騷擾四鄰、耗盡家財，駁回所有治療建議；盡管如此，仍未達至強制醫(yī)療標準。此情景下，自我約束預(yù)囑的優(yōu)勢似乎很容易得到突顯：非刑強制醫(yī)療程序通常在精神障礙晚期方可啟動，在此時患者的生活往往已被嚴重影響，錯失了最好治愈機會，而自我約束預(yù)囑可使醫(yī)療介入提前、減少治療時間和成本、增加開放環(huán)境愈療機會[4]?？傮w上，支持者認為自我約束預(yù)囑便于醫(yī)方在患者達到強制醫(yī)療標準前介入治療，并具有相當多的附帶效益。

然而，自我約束預(yù)囑也蘊含著風(fēng)險。與傳統(tǒng)預(yù)囑相比，其具有同意后反拒絕的結(jié)構(gòu)特征：在醫(yī)方依患者預(yù)囑介入治療時(t2)，患者可能明確拒絕自己在預(yù)囑設(shè)立時(t1)同意的治療安排。如若醫(yī)師根據(jù)患者在t1時間作出的同意強行推進治療，而無視患者在t2時間的拒絕，則有侵犯患者人身之虞。為深入探究關(guān)于自我約束預(yù)囑的倫理和法律問題，本文反思了對其正當性認知的兩種典型立場：自我父愛主義及其逆反觀，并闡釋為何這兩種觀點均有失偏頗。自我約束預(yù)囑的核心問題在于處理患者先行同意與嗣后拒絕之沖突，而原旨意義上的自我約束預(yù)囑無法對此妥善回應(yīng)。只有在特定限制措施及第三方介入策略重構(gòu)下，自我約束預(yù)囑方可有效化解可行性層面的問題。最后，本文在我國精神衛(wèi)生法視域下對自我約束預(yù)囑的可適用性進行檢視。

1 自我約束預(yù)囑的倫理迷思

1.1 關(guān)于自我父愛主義及其逆反觀

父愛主義的概念目前已為國內(nèi)學(xué)者所熟知，而對自我約束預(yù)囑的探討則涉及其衍生概念——自我父愛主義：立旨于實現(xiàn)某人的特定規(guī)劃，而忽視其嗣后相沖突或相反決定。杰拉德·德沃金[5]對自我父愛主義持支持態(tài)度，他認為“一個人可能嗣后聲稱改變了主意，但若這種改變是其希望防范的，我們有權(quán)忽視它們……我們僅僅用強制方法實現(xiàn)了他自己的目標”。相反，瑞貝卡·德萊賽[6]則認為，自我父愛主義與父愛主義一樣背離了對個人選擇的尊重，“在自我約束預(yù)囑下，如果患者在嗣后治療時沒有被確定為法律上無能力，那么該預(yù)囑的自我父愛式不良影響會更加明顯：承認某人先前決定比在同等法律能力條件下的本人嗣后決定更好，并認定應(yīng)該在其強烈反對下執(zhí)行預(yù)囑”。

就此而言，自我父愛主義及其逆反觀均在一定程度上反映了對自主決定權(quán)的片面認知。前者強調(diào)，尊重自主就需要使我們能夠作出制約未來自我的決定。然而，即便自主決定權(quán)有涉此意，也并非說我們可能采取的任何自我約束都正當合理，并受現(xiàn)代法治支持?！耙粋€自己賣身為奴或者允許他人出賣己身為奴的定約在法律上是無效的、作廢的，無論法律或輿論都不強其實行?！盵7]而后者強調(diào)，尊重自主要求我們能夠任意擺脫過往決定的制約，以隨時修正對善的理解?？墒牵斶^往決定已交托他人或向他人宣示時，擺脫制約之自由并非當然能得到倫理和法律上的肯定。在法律場景中，限制任意解除的委托、不可撤銷保函等即便當事人嗣后意圖改變但仍受過往決定束縛的例證屢見不鮮。鑒于此類例證似乎距醫(yī)療決策語境尚遠，如下關(guān)于藥物依賴的類比可能在倫理內(nèi)涵上更切合：Ⅰ：甲決定嚴遵醫(yī)囑服用精神依賴藥物，而后甲超標服用。Ⅱ：甲托付乙監(jiān)督自己服藥并表示其超標要求可以被乙忽略，乙對此承諾，而后甲要求超標服用。相較于Ⅰ(不涉他情況)而言，Ⅱ(涉他情況)中甲意愿的外化需要改變受甲先行決定影響的乙之既有決定方可實現(xiàn)，而后者面對著更復(fù)雜的道德判斷?！耙粋€軟弱、愚迷、魯莽的人可以選擇危害自身，但他人無理由從旁協(xié)助……非剝削原則并非為了禁止某人成為奴隸，而旨在禁止他人成為奴隸主?！盵8]在涉他情形下，若將患者的自我決定視為總是能夠無條件改變先前決定似乎過于強勢。

1.2 自我約束預(yù)囑二元倫理屬性的辯證檢視

在倫理上，自我約束本無普遍化的應(yīng)與不應(yīng)；在法律上，某些形式的自我約束能得到準予，而其他形式則不能[9]。辯證來看，對自我約束預(yù)囑正當性的審視應(yīng)避開自我父愛主義及其逆反觀的泛化解釋傾向，回歸于精神醫(yī)療的現(xiàn)實語境。自我約束預(yù)囑對于患者既有人身約束性，又有健康福利性，僅考慮其中任何一面均不夠妥切。如若僅考慮其約束性層面，那么自我約束預(yù)囑意味著患者同意在嗣后不可反悔地進行治療，因而醫(yī)患雙方應(yīng)將此意志貫徹?？墒牵@種自制意志的貫徹很容易遭受“自愿奴役”的詬病。如若僅考慮其福利性層面，那么自我約束預(yù)囑意味著醫(yī)方已作出承擔患者意愿執(zhí)行人的承諾，可以將某種治療利益提供給“受益人”。然而，若“受益人”拒絕該利益，醫(yī)方無法強行“饋贈”。自我約束預(yù)囑的內(nèi)涵只有在人身約束性和健康福利性雙重語境下方可全面闡釋。兼顧自我約束預(yù)囑的健康福利性，患者的先行同意不應(yīng)簡單地視為“自愿奴役”，其自我約束可能使其獲得更多自由，而醫(yī)方根據(jù)患者同意的治療安排亦不應(yīng)簡單視為具有對自由的剝削性；兼顧自我約束預(yù)囑的人身約束性，這種治療安排亦不能無條件地予以正當化。相比醫(yī)療過程中麻醉和手術(shù)羈束措施的約束性同意，自我約束預(yù)囑在正當性層面的困境可歸因于其嗣后反拒絕的特征，這并非單純通過強調(diào)其為患者帶來的福利所能化解的。就此而言，我們尚有必要進一步在理論層面探尋自我約束預(yù)囑的正當性基礎(chǔ)。

2 自我約束預(yù)囑的正當基礎(chǔ)

2.1 先行同意與嗣后拒絕之間的內(nèi)在悖論

判定自我約束預(yù)囑下的醫(yī)療安排是否正當，首先需要考量患者提出的反拒絕同意的效力。問題在于，作出預(yù)囑時(t1)患者的反拒絕同意是否在需要治療但患者拒絕時(t2)被撤回。據(jù)前文所述，自我約束預(yù)囑下患者先行同意在需要治療時(t2)由醫(yī)方介入治療，即便此時其明確拒絕此安排。至少在預(yù)囑作出時(t1)，這種安排并無問題。根據(jù)自我約束預(yù)囑進行的治療將使患者受益，根據(jù)該預(yù)囑行事僅是醫(yī)方在征得患者同意后的應(yīng)為之舉。申言之，該預(yù)囑運行的倫理困局直到患者嗣后拒絕發(fā)生時(t2)才產(chǎn)生。一般而言，在患者前后法律能力均適格情況下，若患者先行同意接受治療而嗣后拒絕，那么嗣后拒絕會撤回先行同意。然而，若該判準被機械套用，則會模糊自我約束預(yù)囑下患者先行反拒絕同意與傳統(tǒng)預(yù)囑下普通先行同意的區(qū)別。從醫(yī)療決策者的角度看，患者同意“在t2時治療，即使在t2時其拒絕治療”與同意“在t2時間治療”有明顯差別，強行將兩者等同似乎會掩蓋邏輯上的不洽。就此，需要解釋的問題在于，為何自我約束預(yù)囑下患者的嗣后拒絕(t2)不會當然撤回其先前同意(t1)。這里，如果將自我約束預(yù)囑中的同意僅僅視為患者意欲的表示，那么吊詭之處就會浮現(xiàn)：同意“在t2時治療，即使在t2時其拒絕治療”似乎不過比同意“在t2時間治療”表達出更強的意欲而已，兩者并無本質(zhì)區(qū)別。然而，自我約束預(yù)囑中患者同意的實質(zhì)似乎并非如此簡單。

2.2 自我約束預(yù)囑正當基礎(chǔ)的理論分析

為進一步展開探討，這里首先需要引入的是哈里·法蘭克福的“多階意欲”理論。哈里·法蘭克福[10]認為，與動物不同，人類非但能以特定事務(wù)或行為為意欲目標，還能對意欲進行二階反思并認可或排斥它們，“二階意欲”反映出高于“一階意欲”的理性價值觀。因循這種邏輯，患者對自我約束預(yù)囑表示同意時，其實際已意識到自己嗣后拒絕治療的風(fēng)險，并表達了“二階意欲”以保證嗣后拒絕不被采納。如若如此，則患者嗣后拒絕并不意味對先前同意的必然撤回。另一種解釋，則可基于邁克爾·布拉特曼的“意圖—計劃”理論。根據(jù)該理論，意圖具有意欲所缺乏的慣性特征，而計劃則是更為復(fù)合的意圖。若將患者的自我約束預(yù)囑視為計劃的設(shè)定且該計劃涉及在其拒絕下接受治療，患者嗣后拒絕很可能不足以表達對計劃的撤回[11]。

這些理論支持著同一觀點，即患者的精神活動往往比“忽而意欲、忽而不欲”更復(fù)雜。在自我約束預(yù)囑的制定中，患者并非簡單地“一階意欲”接受治療，而表達了“二階意欲”或計劃接受治療。申言之，即便患者嗣后實際作出拒絕的意思表示，但其仍可能同時保有位階更高的初衷。在這樣的復(fù)雜背景下，醫(yī)方如何決策才能真正體現(xiàn)對患者自主的尊重，便成為了回答自我約束預(yù)囑正當性問題的關(guān)隘。就此而言，僅僅訴諸患者在預(yù)囑中的先行同意是不充分的，醫(yī)方的合理決策還須因循一種歷時性的理念——考慮患者未來是否會想要醫(yī)方當下對其進行醫(yī)療干預(yù)的后果。這并非意味著單純奉行“為了讓患者過得更好”之類的結(jié)果主義論調(diào)，而是為了使患者未來的實際情況更接近于如其所愿的狀態(tài)，確保隨著時間的推移其能夠更加自主。在醫(yī)療決策過程中，“醫(yī)方真正尊重患者的自主決定不是通過提及其過去的意愿來追溯，也不僅僅是同步地讓患者得到其當下想要的事物，而是通過歷時性和前瞻性的方式，使患者能夠隨著時間的推移如其所愿地改變自己的處境，因為患者會隨著時間的推移經(jīng)歷醫(yī)方行為的后果。精神醫(yī)療預(yù)囑可以支持這種尊重的實現(xiàn)，即便是無視患者嗣后拒絕的自我約束預(yù)囑仍不失為一種尊重患者自主的方式”[12]。

就此而言，盡管自我約束預(yù)囑中的先行同意不能獨立證明醫(yī)方堅持執(zhí)行醫(yī)療安排是正當?shù)模c執(zhí)行這種醫(yī)療安排的正當理由并非無關(guān)，其至少可以說明患者在未來的可能意愿是什么。鑒于患者既往通過自我約束預(yù)囑費心設(shè)定了對其而言重要的醫(yī)療安排，醫(yī)方有理由相信推進此安排會是患者未來所想要的，并懷疑患者在試圖推翻此安排時的理性狀況。當然，這不意味著醫(yī)方可以隨性地對自我約束預(yù)囑的執(zhí)行問題進行裁量。當患者拒絕執(zhí)行自我約束預(yù)囑時，醫(yī)方應(yīng)當審慎確定患者是否理性地重新考慮了自我約束預(yù)囑的醫(yī)療安排。如果不是，或者如果不執(zhí)行預(yù)囑的意思表示基于患者錯誤的信念或與其生活計劃核心內(nèi)容完全不一致的意愿，那么堅持執(zhí)行該預(yù)囑在倫理上是正當?shù)?。如果患者理性地重新考慮了該預(yù)囑，并且有一定信息或證據(jù)證明患者的真實信念發(fā)生了顛覆性的變化，則不應(yīng)堅持執(zhí)行該預(yù)囑。

總體來看，上述論證雖然能從倫理正當性層面為自我約束預(yù)囑提供解釋和支持，但尚無法為該預(yù)囑可行框架的構(gòu)造供給智識基礎(chǔ)。在精神醫(yī)療場景中，原旨意義上的自我約束預(yù)囑存在著結(jié)構(gòu)性的問題：采納了過強的先行同意機制、未提供區(qū)分嗣后拒絕性質(zhì)的機制。這種較為模糊的設(shè)定可能使患者遭受不當治療的風(fēng)險。具體而言，當患者嗣后拒絕治療安排時，其既可能對接受治療仍保有初衷，但卻因暫時性的恐慌而表達了“一階意欲”，亦可能提出了足以排除原治療安排的新的“二階意欲”或計劃。然而，醫(yī)師實際上難以在原旨自我約束預(yù)囑下通過患者言行對此做出合理判斷。

3 自我約束預(yù)囑的機制完善

由于原旨自我約束預(yù)囑對前述風(fēng)險的開放態(tài)度，其并不能充分保障患者權(quán)益，這也使其在可行性層面遭受詬病。批評者認為，自我約束預(yù)囑為醫(yī)師和家屬對患者的不當影響創(chuàng)造了機會，甚至可能被用作脅迫患者遵守治療方案的非法工具；自我約束預(yù)囑違反正當法律程序原則，因為即使患者不符合非刑強制醫(yī)療標準，其也可使醫(yī)師強行讓患者住院治療；自我約束預(yù)囑中提供的先行同意不是治療緊前的知情同意，所以當醫(yī)生按照自我約束預(yù)囑治療時，其依靠的是“過期”的知情同意[6]。面對這些批評，自我約束預(yù)囑有必要在機制層面予以調(diào)整。

3.1 自我約束預(yù)囑的限制措施

理路上，自我約束預(yù)囑的機制完善首先需要納入對其訂立和實施過程的限制措施，削弱其中患者預(yù)先同意的強度和隨意度。首先，由于實施自我約束預(yù)囑安排涉及在患者提出反對意見時進行的治療，因此其適用范圍應(yīng)當被施予一定的限制，包括：為自我約束預(yù)囑涉及的住院時長設(shè)定必要限制；禁止安排精神外科手術(shù)；禁止用于試驗性精神治療等。其次，為了防止自我約束預(yù)囑被濫用，確?；颊咦栽赣喠㈩A(yù)囑以及醫(yī)師嚴格按患者指示實施預(yù)囑，對其授權(quán)的立法亦應(yīng)為其施加一些程序性限制，包括：以書面形式訂立自我約束預(yù)囑；在訂立前需要確定患者能力；根據(jù)預(yù)囑進行治療前，由不少于兩名精神科醫(yī)師進行審查；無論患者能力如何，允許患者尋求行政機關(guān)救濟等。再次，為排解對治療過程中意外事件的擔憂、確保醫(yī)療指示及時更新，立法層面應(yīng)當為其效力設(shè)定限制。一方面關(guān)涉自動失效，如將自我約束預(yù)囑安排定為半年自動失效，而后患者可以選擇訂立新預(yù)囑；另一方面關(guān)涉主動失效，病情平復(fù)期具備相應(yīng)能力的患者應(yīng)被賦予對自我約束預(yù)囑的主動撤銷權(quán)。最后，為增益自我約束預(yù)囑的安全性，其結(jié)構(gòu)中亦應(yīng)為患者保留一定在疑似發(fā)病中脫離治療計劃的可能性。對此，通過安全措辭來識別患者嗣后拒絕性質(zhì)的方法頗為簡易[13]。假設(shè)患者設(shè)定安全措辭“紫羅蘭”并附提示“你最喜歡的花”，那么在需要治療時，若患者在提示下表達脫離治療計劃的拒絕——“紫羅蘭，我拒絕治療”，醫(yī)方便不再實施治療計劃；若其僅表達一般性拒絕，那么醫(yī)方可在診斷支持的基礎(chǔ)上繼續(xù)治療計劃。類似方法可納入對自我約束預(yù)囑授權(quán)的立法或預(yù)囑模范文本中，以助益對患者真實意思表示及精神狀態(tài)的把握。

3.2 自我約束預(yù)囑的第三方介入策略

除卻內(nèi)容結(jié)構(gòu)層面的限制措施，為消解患者自主決定與外在醫(yī)療干預(yù)之間的張力，自我約束預(yù)囑的合理運作尚需引入醫(yī)患外第三方的介入予以保障。這里所謂的第三方并非可應(yīng)患者訴求而臨時參與的公權(quán)力機構(gòu)，而是可持續(xù)參與到相關(guān)自我約束預(yù)囑運作中的患者醫(yī)療代理人。在傳統(tǒng)預(yù)囑語境下，醫(yī)療代理人介入是保證在患者無法作出決定情況下確定符合患者最佳利益之醫(yī)療決定的重要機制。在英美法系國家，患者有權(quán)委托其所信賴的親友作為醫(yī)療持續(xù)代理人，在其無法作出決定的情況下代為作出醫(yī)療決定，而納入這種醫(yī)療代理機制的預(yù)囑亦被稱為代理型預(yù)囑。在比較法視域下，代理型預(yù)囑雖然不存在標準化模式，但在各國實踐中其有一些共通準則值得依循：醫(yī)療代理人應(yīng)與患者關(guān)系親密并受其信任，需要在患者授權(quán)的期限、范圍內(nèi)履行其決策責任；患者可同時授權(quán)多個醫(yī)療代理人，但為防止沖突，患者需要設(shè)定代理人決定的優(yōu)先級；患者對醫(yī)療代理人的授權(quán)應(yīng)在患者法律能力適格時書面作出，并有兩個以上與醫(yī)方無利害關(guān)系者見證等[14]。醫(yī)療代理人介入機制雖以往針對的是臨終、昏迷情形，但其同樣可借鑒于自我約束預(yù)囑。由于精神障礙患者通常在需要治療時仍可表達對醫(yī)療計劃的同意或拒絕，因而自我約束預(yù)囑運作中醫(yī)療代理人介入的功能在于從患者疑似沖突決定中作出選擇。為此，患者有必要在預(yù)囑作出階段充分授予醫(yī)療代理人選擇對其嗣后拒絕治療支持與否的權(quán)能。

這可能引發(fā)的爭議在于，醫(yī)療代理人如若嗣后選擇肯定患者預(yù)先作出的同意而否定患者在治療中的拒絕，那么此舉是否正當？如下理由支撐著肯定的回答：首先，患者在制定自我約束預(yù)囑時已表明對預(yù)設(shè)治療計劃的意愿，同意在嗣后其未附安全措辭拒絕時推進治療計劃；其次，患者若在需要治療時未能清楚表達有變更計劃效力的拒絕(假定采用了安全措辭)，已高度指示其此時混沌化或病態(tài)化表態(tài)的可能；再次，醫(yī)療代理人作為患者選定的特殊信賴者，在充分授權(quán)下有資格代表患者最佳利益來明確其“模棱兩可”意愿；最后，如果否定醫(yī)療代理人在預(yù)囑運作中權(quán)能的正當性，自我約束預(yù)囑的安排更易陷入僵局，以致患者最終只能面臨非刑強制醫(yī)療下的更強自由限制。總體上，第三方介入策略對自我約束預(yù)囑的合理運作提供了支持，在其背書下自我約束預(yù)囑具有較高的安全性。

4 自我約束預(yù)囑的適用可能

在2018年《精神衛(wèi)生法》修訂后，我國填補了收治精神障礙患者的程序空白，構(gòu)建起與刑事強制醫(yī)療互補的非刑強制醫(yī)療制度。非刑強制醫(yī)療作為兜底性精神障礙救治機制，主要針對的是有“傷害自身、危害他人安全行為或者傷害自身、危害他人安全危險”的嚴重精神障礙患者，其適用對象注定相當有限，對于更多精神障礙患者的救治仍應(yīng)遵循患者自愿治療原則。然而，面向特殊現(xiàn)實訴求，精神障礙救治的政策導(dǎo)向和患者自愿治療原則之兼容恐不易滿足。復(fù)發(fā)性精神障礙患者先行規(guī)劃治療之訴求所引發(fā)的難題雖以往主要被西方學(xué)者所討論，但不會因此只是西方語境下的問題。就此而言，自我約束預(yù)囑與其說是現(xiàn)實的預(yù)囑模式，毋寧說是處理復(fù)發(fā)性精神障礙患者先行規(guī)劃治療的實踐策略，而該種策略無疑具有先見性，值得將之置于我國法律視域下進行系統(tǒng)審視。

4.1 自我約束預(yù)囑適用的契機及可能模式

如前所述，自我約束預(yù)囑之合法性困境主要在于患者嗣后拒絕情況下的醫(yī)療代理人介入處置問題(患者可能未喪失相應(yīng)行為能力)，而《民法典》第三十三條設(shè)定的意定監(jiān)護制度似乎為化解困境提供了契機[15]。具體而言，精神障礙患者可以通過其所預(yù)先選任的意定監(jiān)護人來代理其對未來醫(yī)療事務(wù)規(guī)劃的落實。然而，由于我國目前意定監(jiān)護制度未擺脫監(jiān)護與行為能力“掛鉤”的架構(gòu)，“成年人固然擁有選擇未來監(jiān)護人的自由，但卻無從改變監(jiān)護啟動時間，協(xié)議仍須等到‘該成年人喪失或者部分喪失行為能力’時才生效”[16]。就此而言，即便精神障礙患者作出自我約束預(yù)囑并指定了介入治療的意定監(jiān)護人，若患者在需要治療時疑似具有相應(yīng)行為能力，意定監(jiān)護人并不當然能夠否定其嗣后拒絕。然而，如果將自我約束預(yù)囑與《精神衛(wèi)生法》中的非刑強制醫(yī)療程式相結(jié)合，問題似乎并不難解。首先，該法第二十八條對于疑似精神障礙患者近親屬送診的授權(quán)，可化解患者嗣后拒絕入院診斷的問題，前提是介入預(yù)囑安排的意定監(jiān)護人必須是近親屬。自我約束預(yù)囑對于送診過程的助益在于，提前表達患者對于醫(yī)院醫(yī)師選擇、再次診斷等細節(jié)安排的意愿。其次，依據(jù)該法第三十六條，診斷結(jié)論表明需要住院治療的精神障礙患者，若本人沒有能力辦理住院手續(xù)的，可由其監(jiān)護人辦理住院手續(xù)。即是說，介入預(yù)囑安排的意定監(jiān)護人具有在患者嗣后拒絕下仍推進原先治療安排的可能性，前提是醫(yī)師需要確定患者“需要住院治療”且“本人沒有能力辦理住院手續(xù)”。而在此，自我約束預(yù)囑對于住院治療過程的助益在于，患者可以預(yù)先自主規(guī)劃關(guān)于入院事宜的細節(jié)安排。

4.2 現(xiàn)有制度下自我約束預(yù)囑適用的分析

總體上，自我約束預(yù)囑下的醫(yī)療安排有可能依托于我國意定監(jiān)護和非刑強制醫(yī)療制度得以實現(xiàn)，但也正因如此，其只能發(fā)揮相當有限的作用。首先，我國意定監(jiān)護制度本身覆蓋面窄。在比較法意義上，與我國意定監(jiān)護功能類似的制度，如日本、韓國的任意監(jiān)護，美國、英國、加拿大的持續(xù)性代理等，其適用通常不以行為能力喪失或受限為啟動要件，有泛成年人化特征[17]。相較而言，我國的意定監(jiān)護制度則并未覆蓋那些難以否定行為能力但已不能完全自理的成年人。其次，即使我國意定監(jiān)護覆蓋面擴大使得在不考慮患者行為能力情況下介入自我約束預(yù)囑成為可能，也要以監(jiān)護權(quán)能從替代決策轉(zhuǎn)向協(xié)助決策為前提[18]，如此才能保證意定監(jiān)護人最大限度尊重患者意愿。然而，目前我國監(jiān)護制度仍以替代決策為核心理念。就此而言，自我約束預(yù)囑的預(yù)先安排，反而可能因意定監(jiān)護人的介入而被架空。再次，我國《精神衛(wèi)生法》下的非刑強制醫(yī)療制度對自我約束預(yù)囑的踐行存在負面限制。從入院診斷來看，有權(quán)送診者被法律限定于近親屬，這束縛了患者在自我約束預(yù)囑中選擇信任介入者的自由。從住院治療來看，何為法律中“本人沒有能力辦理住院手續(xù)”而由監(jiān)護人辦理住院的情形并不明確。若將含糊其辭的“能力”解讀為“行為能力”，那么監(jiān)護人代辦住院可能牽涉到鑒定問題，而鑒定程序之繁瑣則會使自我約束預(yù)囑下的醫(yī)療安排意義了然。此外，現(xiàn)行《精神衛(wèi)生法》對于非住院治療措施未予明確規(guī)定，這使得自我約束預(yù)囑在其最易發(fā)揮功能的場域幾乎無據(jù)可依。最后，其他相關(guān)配套制度尚有待完善。我國關(guān)于一般醫(yī)療預(yù)囑的配套制度尚未建立，在預(yù)囑公證、見證、行政輔助等層面的規(guī)范疏失自然也會影響到自我約束預(yù)囑的合理踐行。而監(jiān)護監(jiān)督制度缺失等問題使得自我約束預(yù)囑存在被濫用的可能。

4.3 對自我約束預(yù)囑可適用性的審慎思考

綜上，自我約束預(yù)囑在我國適用的法制環(huán)境尚不理想，此類預(yù)囑無論如何都需要在相關(guān)立法進一步完善、標準預(yù)囑架構(gòu)合理設(shè)定的前提下，方可有效運作。然而，這也并不意味著當下迫切需要對此予以法律層面的確認和展開。目前，域外對自我約束預(yù)囑的法律探索尚未完全成熟：以美國的制度實踐來看，雖然美國部分州制定的精神醫(yī)療預(yù)囑法案認可將自我約束預(yù)囑用于患者治療安排，同時也設(shè)置了嚴格的適用條件。在荷蘭，對于自我約束預(yù)囑的法律認可雖然更進一步，但相關(guān)立法的歷史也并不長[19]。因而，此類預(yù)囑在我國本土的法律確認和規(guī)制，尚有必要進一步審慎觀察域外相關(guān)制度與實踐的發(fā)展。然而，不應(yīng)忽視，即便自我約束預(yù)囑式的醫(yī)療安排還不能被賦予獨立的法律上可執(zhí)行性，其仍可作為非刑強制醫(yī)療程式的補充，以提高實踐中精神醫(yī)療強制介入的合法性和正當性。此外，自我約束預(yù)囑還可作為一種非正式精神醫(yī)療長遠規(guī)劃，為患者意思確定、醫(yī)療信息告知、家屬配合義務(wù)等問題提供依據(jù)，進而發(fā)揮促進醫(yī)、患、家屬三方持續(xù)、有效溝通的軟規(guī)范作用。