王晶晶 何光耀 秦桂秀 殷 筱

鼻咽癌是我國南方地區(qū)最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，放療、化療相結(jié)合的綜合治療是其主要治療手段[1]。雖然鼻咽癌預(yù)后較好，但臨床實踐中始終客觀存在著影響、掣肘其治療的矛盾難題。對鼻咽癌治療實踐中的矛盾進(jìn)行細(xì)致梳理并運用具體問題具體分析原理加以把握，有助于厘清醫(yī)療實踐中現(xiàn)實的客觀存在、治療手段與應(yīng)然的道德期待、更優(yōu)診療的關(guān)系，也有助于推動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域反思怎樣開展治療，從而達(dá)成醫(yī)療實踐活動求真、向善和臻美的有機(jī)統(tǒng)一。

1 鼻咽癌治療實踐的矛盾梳理

矛盾是反映事物內(nèi)部和事物之間對立統(tǒng)一關(guān)系的哲學(xué)范疇。對立和統(tǒng)一是矛盾的兩種基本屬性。癌癥治療在過去一百年間實現(xiàn)了很多技術(shù)的突破，也經(jīng)歷了觀念的重大轉(zhuǎn)變，即人類對癌癥的態(tài)度從試圖征服轉(zhuǎn)變?yōu)楸灸芫次罚诓┺闹袑ふ易罴哑胶恻c。雖然鼻咽癌治療已取得諸多成就，但現(xiàn)實診療中具體的矛盾仍然無處不在、無時不有。

1.1 治療前，治不治、如何治

鼻咽癌并不像肺癌、肝癌、胰腺癌那樣惡性度高，在早期若能得到及時的治療，預(yù)后5年的生存率還是較高的。但癌癥畢竟不等同于普通的疾病，沒有任何醫(yī)者敢在癌癥治療中承諾100%的治愈率。醫(yī)療行為也絕非消費行為，只要付出了等價的貨幣就可以獲得期待的“商品”——健康。雖然早期鼻咽癌患者通過放療即可達(dá)到較好的治療效果，但就診時多是中晚期，病灶侵犯廣泛。面臨癌癥治療的長周期、大花費，癌癥患者及其家屬對于“治不治”極易產(chǎn)生困惑和分岐。而針對“如何治”，伴隨醫(yī)療科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，患者及其家屬面對多種治療方案、多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)雜局面，也極易陷入“選擇困難”之中。

1.2 治療中，如何平衡藥的“效”與“毒”

癌癥治療的關(guān)鍵是有效抑制癌細(xì)胞生長及轉(zhuǎn)移。目前，鼻咽癌采用的治療手段有放射治療、化學(xué)藥物治療、手術(shù)治療、靶向治療、免疫治療、維持治療、中醫(yī)輔助治療等。其中，公認(rèn)和有效的根治性治療手段是放射治療或以放療為主的綜合治療[2]。盡管放療技術(shù)進(jìn)步提升了療效，但放療成功的關(guān)鍵仍取決于對治療靶區(qū)的精確確定和劑量的準(zhǔn)確給予[3]。如果未能精準(zhǔn)定位治療靶區(qū)并準(zhǔn)確給予對應(yīng)劑量，藥物非但不能治病，反而延誤治療、傷害身體，成為披著“藥”的外衣的“毒”。同時，由于患者個體的差異，仍然有部分患者放療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生放療抵抗[4]。藥的“效”與“毒”是一個問題的兩個方面。藥的“效”建立在其具有一定“毒”的基礎(chǔ)上，“抗癌作用就是‘毒死’癌細(xì)胞，也不可避免要毒死正常細(xì)胞”[5]；而藥的“毒”是醫(yī)者在治療實踐中發(fā)揮主觀能動性力求避免發(fā)生的藥的副作用。癌癥治療實踐中，如果藥無毒也無效，沒有發(fā)揮作用，治療不可能是成功的；而如果藥雖然有效，但毒性太大，治療也不可能是成功的。把握藥的高效與低毒的最佳平衡點成為醫(yī)者在鼻咽癌治療實踐中始終高度重視的一個重要難題。

1.3 治療后，如何平衡病與并發(fā)癥

癌癥屬于惡性腫瘤，腫瘤是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同的始動與促進(jìn)因素長期作用下，所產(chǎn)生的由增生與異常分化所形成的新生物，是一種細(xì)胞遺傳性疾病[6]。臨床實踐已反復(fù)證明大部分鼻咽癌可通過放療、化療有效治療，但仍然無法避免因治療本身所衍生的并發(fā)癥問題。先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)在殺死腫瘤細(xì)胞的同時，也對腫瘤周圍的正常組織和器官造成了損傷。以放療為例，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，如全身放射反應(yīng)、黏膜反應(yīng)、唾液腺放射反應(yīng)、皮膚和皮下組織放射反應(yīng)、張口困難、放射性齲齒和放射性下頜骨壞死、放射性中耳炎、放射性腦及脊髓損傷等[7]。臨床實踐中，也時有出現(xiàn)治療后聽力在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)突然下降，即突發(fā)感音神經(jīng)性聾[8]。并發(fā)癥一旦發(fā)生，對于患者而言將直接影響其健康恢復(fù)和生命質(zhì)量。而患者對于治療所期求的不僅是病癥得以解除，還希望獲得有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的美好生活。因此，如何平衡病與并發(fā)癥，如何維護(hù)人的生命健康并改善生存質(zhì)量，成為醫(yī)者在鼻咽癌治療實踐中面臨的又一個難題。

2 化解鼻咽癌治療實踐中矛盾的方法論原則

鼻咽癌治療實踐中矛盾群的客觀存在，給鼻咽癌治療提出了很多亟待解決的現(xiàn)實難題?！澳懿荒苷_判斷形勢，能不能有效化解矛盾，能不能順利推進(jìn)工作，關(guān)鍵看有沒有科學(xué)的思想方法。”[9]盡管醫(yī)者分析、化解矛盾難題的做法各異，但認(rèn)真把握特殊性，始終用具體問題具體分析原理指引臨床實踐成為每位醫(yī)者行動的共同理念。

具體問題具體分析，就是從患者實際出發(fā)，提出適宜的個性化診療方案。元代著名中醫(yī)李杲曾在《珍珠囊指掌》中寫道：“夫用藥之法，貴乎明變?！盵10]如何“明變”，如何才能針對患者提出適宜的個性化診療方案？這一方面有賴于醫(yī)者遵循相應(yīng)的規(guī)范化操作流程，另一方面有賴于醫(yī)者回到患者本身，重視患者個體的差異。《三國志·魏志·華佗傳》記載了傳世名醫(yī)華佗“對癥下藥”的經(jīng)典故事?！案裟邔?、李延共止，俱頭痛身熱，所苦正同。佗曰：‘尋當(dāng)下之，延當(dāng)發(fā)汗?！螂y其異，佗曰：‘尋外實，延內(nèi)實，故治之宜殊?！锤髋c藥，明旦并起。”面對兩個人表現(xiàn)出的相同病癥，華佗不為所惑，在行醫(yī)過程中始終注重把握特殊性，對癥下藥，藥到病除。就化解鼻咽癌治療實踐中的矛盾難題而言，醫(yī)者運用具體問題具體分析原理應(yīng)主要把握以下三個方面。

2.1 把握患者的特殊性

我國南方高發(fā)區(qū)的鼻咽癌病理類型以未分化非角化型癌占絕大多數(shù)，這種類型鼻咽癌的發(fā)生與EB病毒(Epstein-Barr virus)感染密切相關(guān)，并且對放療敏感[11]，放療成為大多數(shù)鼻咽癌的最主要治療方案。但鼻咽癌的發(fā)生原因除了EB病毒感染，還有遺傳因素和環(huán)境因素等。對患者病的分析需要厘清病因才能有的放矢，這對于選擇合理有效的治療手段尤為重要。在疾病診斷中，同病異癥、同癥異因、同因異病，是矛盾特殊性的具體表現(xiàn)；而在疾病治療中，同治異藥、同藥異效、同效異果，也是矛盾特殊性的具體表現(xiàn)。因此，醫(yī)者在治療實踐中還需要具體分析患者的特殊性，就患者腫瘤特點、侵犯范圍、年齡階段、身體狀況等表現(xiàn)的差異加以重視。如老年患者有著自己獨特的臨床特征，表現(xiàn)為早診率低、分期晚和合并疾病多等，這些特點直接影響到老年患者的規(guī)范化治療及長期生存[12]。

2.2 把握病程的特殊性

鼻咽癌患者病程所處階段的不同，決定了其治療的特殊性。鼻咽癌早期，患者癥狀并不明顯，包括流鼻血、流鼻涕、鼻塞或耳咽管閉塞使聽覺受損、少量出血等。此時因為癥狀和體征不明顯，加上鼻咽部檢查必須由專科醫(yī)生才能完成，很容易造成臨床上的漏診、誤診。一旦患者出血量較多的時候往往病情已發(fā)展到臨床療效較差的中晚期，其面臨的治療愈加復(fù)雜和艱難。但鼻咽癌本身屬于有治療指征且可能延長生存時間的癌癥類型，早期鼻咽癌不僅能治，而且預(yù)后較好。因此，對高發(fā)區(qū)人群實施準(zhǔn)確高效的鼻咽癌篩查，爭取早防、早診、早治非常有必要。同時，患者因年齡、體質(zhì)、家庭關(guān)愛、社會支持、心理狀況等因素不同，其病程的長短和生存的質(zhì)量也有所不同。

2.3 把握治療的特殊性

具體治療中，可供選擇的治療方式很多，但不同的治療方式往往適用于特定癌癥分期、特定身體狀況、特定年齡階段的患者。例如，針對鼻咽癌中較少見的高分化鱗癌、腺癌、泡狀細(xì)胞癌等[13]，是否進(jìn)行放射治療需要具體問題具體分析。同時，單純放射治療療效十分有限，且易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如何改進(jìn)治療方式施以綜合治療，也需要具體問題具體分析。此外，患者本身是疾病的集合體，既有鼻、咽等部位的癌癥病變，也有其他器官受此影響的不適癥狀；不僅在具體的身體器官上有病，也因疾病而產(chǎn)生畏懼、憂慮、抑郁等心理反應(yīng)。身病和心病的多重疊加直接影響其病情發(fā)展和治療方案、治療用藥的選擇。例如，針對妊娠期鼻咽癌患者，能否選擇化療就需慎重考慮。醫(yī)者需要在臨床實踐中始終審慎思考并把握增效與降毒、控制疾病與減少并發(fā)癥、積極治療與姑息治療等矛盾的關(guān)系。

3 鼻咽癌治療實踐矛盾省思的啟示

哲學(xué)思維方法對臨床實踐有著重要的指導(dǎo)作用。具體問題具體分析不僅是馬克思主義活的靈魂，也是指導(dǎo)臨床實踐的活的靈魂。鼻咽癌治療實踐的矛盾省思對于其他醫(yī)療實踐活動的開展具有重要的借鑒意義。

3.1 化解“矛盾”的難題

誠然，醫(yī)療行為并不是發(fā)生于虛幻的抽象世界中，而是發(fā)生于日常的具體實踐中。鼻咽癌因其部位的特殊性，關(guān)乎重要的呼吸、吞咽、聽力等功能，不良的治療后果極易直接給患者造成每時每刻的困擾。盡管目前基于調(diào)強(qiáng)放射治療的綜合治療模式已將鼻咽癌的總體治愈率提高到80%以上，但諸如長期生存患者的遠(yuǎn)期毒副作用、局部晚期患者綜合治療相關(guān)毒副反應(yīng)、患者的巨大異質(zhì)性以及晚期患者療效欠佳等問題亟待解決。運用具體問題具體分析原理，結(jié)合鼻咽癌的臨床分期、預(yù)后風(fēng)險因素和相關(guān)生物標(biāo)志物將患者進(jìn)行分層，進(jìn)而進(jìn)行精準(zhǔn)施治，才能進(jìn)一步提高療效和降低治療相關(guān)毒副作用[14]。如果忽略對患者相關(guān)情景和境遇的具體考察，藥不對癥，必然導(dǎo)致醫(yī)療行為飽受質(zhì)疑和詬病。目前最為理想化的癌癥治療手段，可謂個體化精準(zhǔn)治療，即應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類及診斷，制定具有個性化的疾病預(yù)防和治療方案[4]。這是將具體問題具體分析原理作為方法論指引化解癌癥治療難題的變革性突破，給臨床實踐帶來新的治療標(biāo)準(zhǔn)和治療格局，也給患者帶來新的希望。

3.2 應(yīng)對“指南不萬能”的難題

如今，相關(guān)組織機(jī)構(gòu)會定期發(fā)布針對某種疾病的治療指南，如2021年1月，由我國學(xué)者牽頭，中國臨床腫瘤學(xué)會(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)和美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)共同完成的《鼻咽癌國際指南》在腫瘤學(xué)領(lǐng)域頂級期刊JournalofClinicalOncology上以特別論著形式在線發(fā)表[15]；2021年2月，中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤學(xué)分會在《中華腫瘤防治雜志》上發(fā)表《中國鼻咽癌放射治療指南(2020版)》[2]等。這類指南具有很強(qiáng)的專業(yè)性、權(quán)威性、指導(dǎo)性，體現(xiàn)著醫(yī)者主體在臨床實踐中對“問題”的關(guān)注、思考、回答和探索。但指南不是萬能的，指南的本質(zhì)是當(dāng)我們依據(jù)指南而選擇治療手段或藥物時，絕大部分患者能從中得到的好處大于壞處?！昂锰幋笥趬奶帯辈淮頉]有壞處，只是兩害相權(quán)取其輕，兩利相權(quán)取其重；“絕大多數(shù)”也不代表所有或全部，極個別特殊人群往往不適宜遵照指南開展治療?！爸委熤改显俸谩?dāng)它用之于具體的患者時，都要和患者的具體情況相結(jié)合，否則就難以收到期望的效果?！盵16]我們既要保留那些能在所有情境中存在的一般要求，也要允許個別特殊成為臨床實踐應(yīng)當(dāng)權(quán)衡的方面。

3.3 引領(lǐng)醫(yī)患“不同的世界”的共情

醫(yī)療科技的發(fā)展使得人類對于癌癥的認(rèn)知越來越豐富，但正如古希臘哲學(xué)家芝諾所言，“你知道的越多，你不知道的也越多”?，F(xiàn)實診療中，醫(yī)生和患者往往不是在一系列共同假設(shè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行交流，而是在不同“世界”的語境中與對方作例行的交流，每一方的“世界”都提供了一種獨特意義的眼界[17]。醫(yī)者與患者分別處于“觀察”疾病和“體驗”疾痛的兩個不同世界。一方面，醫(yī)生或望、聞、問、切，或借助現(xiàn)代高科技醫(yī)療設(shè)備觀察患者，留下的處方往往是執(zhí)行某種治療手段；另一方面，患者所經(jīng)歷的絕不是一張醫(yī)囑單上簡單的幾個文字，而是真實的需要其付出巨大勇氣甚至血與淚的生命體驗。臨床實踐“作為人類實踐活動的特殊形式，必然遵循著真善美的價值取向，追求著真善美的價值統(tǒng)一”[18]。醫(yī)患雙方同向同行，追求治療最佳效果是求真的表現(xiàn)，但僅僅求真是不夠的，一味追求最佳療效而導(dǎo)致患者遭受的損傷太大、痛苦太重或承擔(dān)的費用太多，也是不可取的。具體問題具體分析，強(qiáng)調(diào)醫(yī)者融入并共情患者的世界，從患者角度出發(fā)，注重把握患者的個體差異，“在具體情境中作出適度的感知和判斷……強(qiáng)調(diào)行為者自身的內(nèi)在品質(zhì)和推理能力”[19]。唯有如此，才能使醫(yī)療行為既具有可操作性和實效性，又彰顯醫(yī)學(xué)人文的力量和生命關(guān)愛的溫情。

4 結(jié)語

醫(yī)學(xué)是一個復(fù)雜的認(rèn)識與實踐體系，所有的診斷與治療都是作用于一個活的人，或者活的機(jī)體的一種科學(xué)[20]。臨床實踐強(qiáng)調(diào)具體問題具體分析原理，既是人在疾病面前應(yīng)當(dāng)葆有的敬畏態(tài)度使然，也是醫(yī)者在具體實踐中有所為、有所不為的重要保障，更是醫(yī)療實踐在遵循規(guī)范性文本前提下回歸患者本身的需要使然。醫(yī)療科學(xué)技術(shù)仍然在前進(jìn)發(fā)展，仍然走在尋找治愈癌癥方法的求真、向善、臻美的探索道路上。我們不希望“醫(yī)學(xué)離科技越來越近，離患者越來越遠(yuǎn)，醫(yī)患之間的問題越來越多”成為現(xiàn)實。對鼻咽癌治療實踐中的矛盾進(jìn)行深刻省思，關(guān)注疾病的同時更關(guān)注患者本身，關(guān)注治療手段進(jìn)步的同時亦關(guān)注其背后潛在的風(fēng)險和危機(jī)，重視具體問題具體分析，用哲學(xué)之思豐富臨床實踐認(rèn)知，是一種積極的探索和有益的嘗試。