邸亮，曾道炳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院普外中心，北京 100069)

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能與化學(xué)致癌物及環(huán)境密切相關(guān)[1]。多數(shù)HCC患者起病隱匿，早期癥狀常不明顯，而首發(fā)癥狀常為肝區(qū)疼痛，且呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可伴有嘔吐、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康及生命安全[2-3]。目前，臨床對于早期HCC首選手術(shù)治療(肝切除術(shù)、肝移植術(shù)等)，可徹底清除腫瘤組織，改善患者病情，促進(jìn)轉(zhuǎn)歸，是HCC患者獲得長期生存的重要手段[4]。HCC主要以肝切除術(shù)為主，且以完整切除腫瘤并盡可能保留有功能的肝組織為主要原則。傳統(tǒng)肝切除術(shù)雖可徹底清除腫瘤，延長患者生存期，但創(chuàng)傷性較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[5]。腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，具有創(chuàng)傷低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等均為標(biāo)志性微創(chuàng)手術(shù)[6-7]。腹腔鏡技術(shù)最初主要用于治療肝臟良性疾病，后逐漸應(yīng)用于肝惡性腫瘤的切除[8]。1991年，Reich等[9]實(shí)施了首例腹腔鏡肝切除術(shù)，成功切除了肝臟邊緣良性腫瘤。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡根治術(shù)目前已成為治療HCC的主要手段，且治療效果滿意[10]。現(xiàn)就HCC腹腔鏡根治術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 HCC腹腔鏡根治術(shù)的適應(yīng)證

2008年，第一屆國際腹腔鏡肝切除術(shù)共識會議提出，單個腫瘤體積<5 cm、肝臟Ⅱ～Ⅵ段等邊緣肝段位病變?yōu)楦骨荤R肝切除術(shù)的適應(yīng)證[11]。2014年，第二屆國際腹腔鏡切除術(shù)的共識會議提出，腹腔鏡下大范圍肝切除術(shù)的可行性及安全性仍需進(jìn)一步探索[12]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡根治術(shù)得到廣泛應(yīng)用，且應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，目前已用于特殊部位的肝段以及活體供肝切取等的切除[13]。2013年，我國腹腔鏡肝切除專家共識中以存在癥狀或直徑>10 cm的肝海綿狀血管瘤等良性腫瘤、HCC、繼發(fā)性HCC等惡性疾病為基本適應(yīng)證[14]，并廣泛用于肝臟惡性疾病的治療。Nguyen等[15]對全球2 804例行腹腔鏡根治術(shù)患者臨床資料的統(tǒng)計(jì)分析顯示，1 682例為惡性腫瘤疾病。由于既往上腹部手術(shù)史患者存在腹腔粘連的可能，影響腹腔鏡手術(shù)時的正常氣腹建立，上腹部手術(shù)史是腹腔鏡根治術(shù)的相對禁忌證，但目前臨床已開展行再次腹腔鏡根治術(shù)治療的相關(guān)研究，且獲得了較好的療效[16]。

2 不同類型的HCC腹腔鏡根治術(shù)

2.1巨大HCC 巨大HCC是指直徑>5 cm的腫瘤，腫瘤質(zhì)地較軟，中心部常有出血壞死，周邊常有散在的星狀瘤結(jié)節(jié)，部分患者伴有輕度肝硬化。手術(shù)切除巨大HCC時，在安全切除腫瘤的同時，還應(yīng)保證殘留肝葉出肝管道和入肝管道的完整性，但因腫瘤過大導(dǎo)致操作空間過于狹窄，腫瘤可侵襲近肝內(nèi)外管道導(dǎo)致正常解剖關(guān)系發(fā)生變化，術(shù)中極易出現(xiàn)致命性出血和空氣栓塞，使手術(shù)復(fù)雜程度和風(fēng)險增加[17]。而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷創(chuàng)新以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的豐富，手術(shù)切除范圍及腫瘤大小對腹腔鏡根治術(shù)的影響有所降低[18]。Levi Sandri等[19]選取176例HCC患者，根據(jù)腫瘤體積大小將患者分為<3 cm組、3～5 cm組和>5 cm組，均行腹腔鏡根治術(shù)，結(jié)果顯示，腫瘤體積越大，腹腔鏡根治術(shù)的切除范圍越大，且直徑>5 cm組中轉(zhuǎn)開腹率顯著升高，出血量及住院時間也增加，但三組患者的病死率及遠(yuǎn)期預(yù)后并無差異，提示腫瘤體積大小不會影響HCC腹腔鏡根治術(shù)的療效。在巨大HCC的治療過程中，腹腔鏡根治術(shù)需要更加精細(xì)地處理肝門管區(qū)，使肝實(shí)質(zhì)離斷時間更長，但可顯著減少術(shù)中的出血量。有文獻(xiàn)指出，腫瘤體積與中轉(zhuǎn)開腹率密切相關(guān)，中轉(zhuǎn)開腹患者的住院時間延長，術(shù)后生存率降低，而非計(jì)劃中轉(zhuǎn)開腹患者的預(yù)后更差[20]。因此，巨大HCC患者應(yīng)謹(jǐn)慎行腹腔鏡根治術(shù)，手術(shù)復(fù)雜程度、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)技能均需充分考慮，以減少非計(jì)劃中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生。

2.2特殊部位HCC 特殊部位HCC是指腫瘤靠近肝門靜脈、心臟或胃腸道5 mm以內(nèi)等位置。腫瘤靠近大血管或鄰近肝外重要臟器，加之視角局限及人體結(jié)構(gòu)的影響，導(dǎo)致肝臟Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ等特殊部位接受根治術(shù)治療時存在視野障礙、器械無法抵達(dá)等問題，致使操作難度增大，布針路徑存在局限性，極易損傷周圍鄰近臟器，以往常將這些特殊部位HCC歸納為腹腔鏡根治術(shù)的相對禁忌證[21]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，臨床可利用不同手術(shù)入路及多種導(dǎo)航技術(shù)改善特殊部位HCC患者接受腹腔鏡根治術(shù)的安全性及可操作性，已有研究表明，腹腔鏡根治術(shù)可有效治療特殊部位HCC[22]。翟國和李冉冉[23]對行開腹或腹腔鏡根治術(shù)治療的78例特殊部位HCC患者的臨床資料進(jìn)行分析顯示，兩組手術(shù)有效性和腫瘤復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效相似，但腹腔鏡根治術(shù)在減少手術(shù)出血量、縮短住院時間方面具有顯著優(yōu)勢。因此，對特殊部位HCC患者給予腹腔鏡根治術(shù)治療是安全可行的。

2.3伴肝硬化HCC 在我國HCC患者中，多數(shù)合并不同程度的肝硬化，肝臟儲備功能減弱，手術(shù)耐受力降低[24]。腹腔鏡根治術(shù)多采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，可阻斷術(shù)中傷害性刺激的傳入，減少應(yīng)激反應(yīng)程度，維持患者術(shù)中呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)。而麻醉和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及手術(shù)治療后的肝功能損傷極易導(dǎo)致伴肝硬化HCC患者發(fā)生肝衰竭，最終導(dǎo)致術(shù)后死亡的發(fā)生[25]。腹腔鏡根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢，可有效減弱手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)[26]。腹腔鏡根治術(shù)可有效避免損害周圍組織，且術(shù)后腹腔粘連范圍較小，因此可降低根治術(shù)后需要接受肝移植患者的手術(shù)風(fēng)險。Beard等[27]比較接受腹腔鏡根治術(shù)治療的106例輕度、中重度肝硬化HCC患者的預(yù)后，結(jié)果顯示，兩組中轉(zhuǎn)開腹率、病死率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輕度肝硬化組HCC患者的生存率稍高，但與中重度組HCC患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡根治術(shù)治療中重度肝硬化HCC患者的安全系數(shù)較高，但中重度肝硬化HCC患者的肝臟組織質(zhì)地較硬，且存在肝周靜脈側(cè)支形成等，手術(shù)難度及風(fēng)險均顯著增加，因此，臨床應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行中重度肝硬化HCC手術(shù)，以提高手術(shù)的安全性。

2.4復(fù)發(fā)性HCC 有文獻(xiàn)指出，接受手術(shù)治療HCC患者的5年復(fù)發(fā)率為40%～70%，且手術(shù)切除仍是復(fù)發(fā)性HCC患者的主要治療方式[28]。肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的根源是由于細(xì)胞遺傳特性的改變，繼而改變細(xì)胞與細(xì)胞間、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間的黏附，逐漸侵犯鄰近組織，增強(qiáng)肝癌細(xì)胞的運(yùn)動與增殖能力，促使肝癌細(xì)胞的合成分泌，直至癌細(xì)胞分泌血管生成因子，腫瘤血管形成，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶形成。已接受手術(shù)治療復(fù)發(fā)性HCC患者腹腔往往存在廣泛粘連，且首次手術(shù)后肝臟組織萎縮或增生，導(dǎo)致正常解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)系發(fā)生變化，因此再次手術(shù)治療的復(fù)雜程度和困難程度均增加[29]。近年來，臨床已開展復(fù)發(fā)性HCC再次腹腔鏡根治術(shù)的相關(guān)研究，結(jié)果顯示，手術(shù)次數(shù)和復(fù)發(fā)腫瘤數(shù)量等不會對再次腹腔鏡根治術(shù)的安全性及療效產(chǎn)生影響[30]。Machairas等[31]研究發(fā)現(xiàn)，接受二次腹腔鏡根治術(shù)的復(fù)發(fā)性HCC患者的中轉(zhuǎn)開腹率約為4%，與再次開腹手術(shù)相比，再次腹腔鏡根治術(shù)的出血量和并發(fā)癥均較少，且療效與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相近。由此可見，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡根治術(shù)中的氣腹建立可放大手術(shù)視野，有助于更直觀地觀察腹腔內(nèi)情況，同時有助于更加精細(xì)、簡便地松解粘連組織；與二次開腹手術(shù)患者相比，二次腹腔鏡根治術(shù)患者腹腔粘連的范圍小，故可盡量保留肝周靜脈和淋巴回流側(cè)支的完整性，因此并發(fā)癥少。二次手術(shù)的復(fù)雜程度較首次手術(shù)更高，因此，在復(fù)發(fā)性HCC二次手術(shù)治療前，應(yīng)仔細(xì)了解以往手術(shù)情況及患者肝功能，以制訂最合適有效的方案，以提高手術(shù)成功率和安全性。同時，在再次手術(shù)過程中，適當(dāng)選擇穿刺套管布孔、超聲及導(dǎo)航技術(shù)可顯著提高術(shù)中隱匿性病灶的發(fā)現(xiàn)率，且術(shù)中對腫瘤分期的準(zhǔn)確判斷可減少不必要的手術(shù)，有利于手術(shù)的順利完成。

2.5轉(zhuǎn)移性HCC 腹腔鏡根治術(shù)對轉(zhuǎn)移性HCC也有很好的療效[32]。目前，臨床以根治性零級切除術(shù)切除肝內(nèi)病灶、可控肝外病灶及可保留足夠剩余肝組織為腹腔鏡根治術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)指征[33]。Tranchart等[34]選取142例結(jié)直腸原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移瘤患者，分別給予腹腔鏡腸肝聯(lián)合切除和開腹切除術(shù)，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效無差異；與開腹切除術(shù)患者相比，腹腔鏡腸肝聯(lián)合切除術(shù)患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)情況較好。腹腔鏡根治術(shù)雖可在一定程度上治療轉(zhuǎn)移性HCC，但也存在一系列的技術(shù)難題，如轉(zhuǎn)移性HCC患者通常接受過腹部手術(shù)，腹腔粘連嚴(yán)重，同時放療、化療等治療藥物可導(dǎo)致藥物性肝臟損傷，極易造成術(shù)中出血量增加，甚至出現(xiàn)無法控制的出血，提示腹腔鏡根治術(shù)治療轉(zhuǎn)移性HCC尚存在一定難度，仍需進(jìn)一步研究探索。

3 腹腔鏡根治術(shù)并發(fā)癥

3.1術(shù)中出血 肝臟組織的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血供豐富，故控制術(shù)中出血是肝臟手術(shù)的重點(diǎn)?？刂聘螌?shí)質(zhì)離斷時的出血量是腹腔鏡根治術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)[35]。隨著研究的不斷深入，目前已發(fā)現(xiàn)的可有效控制或減少出血量的方法主要包括：①建立氣腹，保持氣腹壓力為10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Tranchart等[36]研究顯示，氣腹壓力的作用可能是腹腔鏡根治術(shù)較傳統(tǒng)開腹術(shù)術(shù)中肝臟出血量少的重要原因，腹腔內(nèi)壓力和中心靜脈壓的差值對肝臟切面出血產(chǎn)生較大影響，術(shù)中可將中心靜脈壓降至5 mmHg，以減少出血量；②對于出血量較大患者，可降低氣道壓力，以改善患者預(yù)后；③腹腔鏡技術(shù)的視野擴(kuò)大功能有利于術(shù)中精細(xì)操作、減少周圍組織損傷，且視野范圍和圖像的擴(kuò)大有助于有效控制肝實(shí)質(zhì)出血；④控制術(shù)中入肝的循環(huán)血流量能夠減少術(shù)中出血量，目前主要采用全肝血流阻斷法和半肝血流阻斷法等，其中全肝血流阻斷法為常用方法，具有操作簡單、便捷等優(yōu)點(diǎn)，且可徹底阻斷肝門血流，使術(shù)中出血量顯著減少；⑤對于合并肝硬化的HCC患者，可每次阻斷血流10～15 min，恢復(fù)血供5 min后可再次阻斷，并可反復(fù)進(jìn)行，以減少出血量；⑥隨著肝實(shí)質(zhì)離斷器械和技術(shù)的進(jìn)步，離斷肝實(shí)質(zhì)工具和止血器械不斷創(chuàng)新和進(jìn)步，并已在臨床得到廣泛應(yīng)用，可有效減少術(shù)中出血量[37]。超聲刀是極具代表性的離斷肝實(shí)質(zhì)器械，具有分離、電凝、切割等多種功能，不僅可節(jié)省手術(shù)過程中更換器械的時間，還可對組織內(nèi)的水分進(jìn)行氣化處理，斷裂蛋白質(zhì)氫鍵，促使細(xì)胞分解和切割組織快速凝固，控制出血[38]。

3.2二氧化碳?xì)怏w栓塞 當(dāng)術(shù)中肝臟組織周圍靜脈受損時，腹內(nèi)壓增高可能引起出血或靜脈壁塌陷等，二氧化碳?xì)怏w可隨著血流方向進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，繼而導(dǎo)致心、肺等多器官栓塞，嚴(yán)重時造成患者死亡，病死率極高[39]。因此，在腹腔鏡根治術(shù)中游離、結(jié)扎或切斷較大靜脈時，操作需謹(jǐn)慎、柔和，盡量避免損傷肝臟組織周圍靜脈[40]。對大血管進(jìn)行處理時，應(yīng)夾閉血管后再行離斷，可有效避免氣體進(jìn)入血液，若患者存在較高風(fēng)險，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[41]。

3.3膽瘺 膽瘺是肝切除術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可引起腹痛、腹腔膿腫等，且極易引起膽汁性腹膜炎、繼發(fā)腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染，病死率較高。腹腔鏡根治術(shù)的肝斷面縫合方式、肝切除范圍、術(shù)中損傷膽管等均是引發(fā)膽瘺的因素。對于腹腔鏡根治術(shù)后膽瘺癥狀較輕者，在通暢引流、控制感染后，膽瘺可自行緩解愈合[42]。而較嚴(yán)重的膽瘺通常由膽管斷端未完全夾閉或鈦夾脫落造成，當(dāng)膽汁漏出量較多時，患者癥狀通常較重，瘺口無法自行閉合，多數(shù)需行再次探查，并結(jié)扎瘺口[43]。當(dāng)腹腔鏡根治術(shù)中無法判斷是否存在膽瘺時，可在肝創(chuàng)面覆蓋一塊干凈紗布，觀察紗布有無膽汁附著，并檢查肝斷面，以明確是否存在膽瘺并確定引流管的放置位置[44]。

4 小 結(jié)

腹腔鏡根治術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相近，具有切口小、出血量少、術(shù)中視野范圍廣、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)速度快等多種優(yōu)點(diǎn)，用于治療HCC有效且安全。但某些特殊部位的HCC腹腔鏡根治術(shù)存在術(shù)中難以控制出血以及手術(shù)視野小等問題。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，其適應(yīng)證也不斷拓寬，已成為HCC治療的核心技術(shù)。相信隨著新材料、新技術(shù)、新設(shè)備的不斷研發(fā)以及醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，HCC腹腔鏡根治術(shù)的療效及安全性還將進(jìn)一步提高，其臨床應(yīng)用將越來越廣泛。