李宏春，田軍，姜杰，盧錫欽，王偉康，秦世棟

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外九科，哈爾濱 150001；2.海倫市中醫(yī)院骨科，黑龍江 海倫152300)

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，85%以上的脛骨遠(yuǎn)端骨折是由高能量創(chuàng)傷所致，一般合并周圍血管、神經(jīng)及周圍軟組織損傷，且多以不穩(wěn)定型骨折(包括螺旋型和粉碎型骨折)為主，同時(shí)伴或不伴有腓骨遠(yuǎn)、近端骨折[1-2]。脛骨遠(yuǎn)端具有特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，主要包括皮質(zhì)逐漸變薄、髓腔增寬、前內(nèi)側(cè)緊接皮下、較少的軟組織覆蓋、骨折容易刺傷皮膚引發(fā)開(kāi)放性損傷以及骨折后極易損傷髓內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈影響骨折愈合等。因此，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)型骨折手術(shù)固定為臨床主要治療手段。在國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)分型中，A1、A2及A3型脛骨遠(yuǎn)端骨折為關(guān)節(jié)外骨折，損傷機(jī)制不同于踝關(guān)節(jié)骨折和Pilon骨折；不同的骨折分型手術(shù)治療方法也不同，傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位固定法雖然有助于骨折解剖復(fù)位，增加穩(wěn)定性，但需要較大的軟組織及骨膜的分離顯露，可能會(huì)引發(fā)切口感染甚至骨髓炎、截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥，給臨床處理造成一定困難[3]。而微創(chuàng)手術(shù)在復(fù)位骨折、保持穩(wěn)定的同時(shí)，還可縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血和對(duì)斷端血運(yùn)及軟組織的破壞，降低骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合甚至感染壞死骨髓炎等術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]。現(xiàn)就脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折微創(chuàng)手術(shù)治療的進(jìn)展予以綜述。

1 髓內(nèi)釘技術(shù)

與普通切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，髓內(nèi)釘技術(shù)在治療長(zhǎng)骨骨折中具有突出優(yōu)勢(shì)，即可以沿長(zhǎng)骨方向進(jìn)行固定，從而對(duì)骨折部位的力線加強(qiáng)控制，尤其是軸向力線。髓內(nèi)釘技術(shù)在術(shù)中取小切口，不僅保留了骨折斷端殘存的血運(yùn)，減少了骨膜的損傷和剝離，從而減少創(chuàng)口及出血，促進(jìn)骨折愈合；還具有降低感染和反復(fù)骨折率的優(yōu)點(diǎn)，使患者能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，加速康復(fù)進(jìn)程，因此也廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)管狀骨折的固定[6]。但髓內(nèi)釘?shù)墓潭赡軙?huì)出現(xiàn)置釘?shù)奈恢貌涣?、斷釘、骨畸形愈合等?wèn)題，且關(guān)于術(shù)中是否需要擴(kuò)髓目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)定論，擴(kuò)髓可使髓內(nèi)釘與骨的接觸面積增加，同時(shí)換取直徑較大的髓內(nèi)釘使對(duì)抗性增強(qiáng)，可顯著降低主釘斷釘?shù)母怕蔥7-8]。擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑填充至骨折端，與自體植骨具有相同的效果，從而增加了愈合率[9]。使用髓內(nèi)釘而不擴(kuò)髓使手術(shù)步驟變得更簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間縮短，減少了擴(kuò)髓造成的對(duì)血運(yùn)的破壞以及血管栓塞等不良影響[10-11]。隨著科技的進(jìn)步和理念的轉(zhuǎn)變，新型髓內(nèi)釘技術(shù)逐漸出現(xiàn)，為手術(shù)治療提供了新思路。目前，新型髓內(nèi)釘技術(shù)主要包括阻擋釘結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘、專家型髓內(nèi)釘以及髕上入路伸直型髓內(nèi)釘?shù)取Ａ硗?，脛骨逆行髓?nèi)釘技術(shù)目前正處于試驗(yàn)階段。

1.1阻擋釘結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘技術(shù) 脛骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特殊，在脛骨中下段髓腔變寬，且一般脛骨骨折遠(yuǎn)端較短，因此髓內(nèi)釘在遠(yuǎn)端的固定效果會(huì)受到影響。1999年Krettek等[12]首次提出阻擋釘結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)，建議在骨折移位的凹面?zhèn)?、骨折的兩端各置入一枚阻擋釘；他們認(rèn)為，阻擋釘可以相對(duì)地將骨干縮窄,形成適當(dāng)?shù)摹叭嗽焖枨弧?，限制主釘在髓腔?nèi)的擺動(dòng)，使主釘在髓腔遠(yuǎn)端得到延伸。阻擋釘置入后，主釘?shù)囊苿?dòng)范圍相對(duì)變窄，從而提高了固定后的穩(wěn)定性。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折中的不穩(wěn)定類型髓內(nèi)針可聯(lián)合使用阻擋釘，具有促進(jìn)和維持骨折復(fù)位、加強(qiáng)骨折穩(wěn)定性的作用[13]。Hannah等[14]對(duì)阻擋釘技術(shù)的精確操作方法及適應(yīng)證進(jìn)行了詳細(xì)介紹，即根據(jù)骨折端成角的方向與髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)偏移方向的關(guān)系(相同或相反)，選擇將阻擋釘置入骨折端成角側(cè)的凸側(cè)或凹側(cè)。這種方法很快得到廣泛認(rèn)可，在臨床的應(yīng)用也逐漸增多，故使阻擋釘技術(shù)日趨成熟。阻擋釘置入一般采取閉合式，且盡量遠(yuǎn)離骨折端，避免破壞斷端血運(yùn)，從而降低出血和感染以及不愈合或延遲愈合的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。在手法復(fù)位時(shí)既要?jiǎng)幼鬏p柔，又要維持骨折端穩(wěn)定，保證下肢力線良好，確保髓內(nèi)釘主釘順利置入以及各遠(yuǎn)、近端鎖定。高虎民等[16]選取20例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者行阻擋釘結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)，術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者Iowa踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，其中功能優(yōu)秀患者15例，良好4例，優(yōu)良率達(dá)95%；隨訪半年至一年半，患者骨折愈合時(shí)間平均為6個(gè)月，且術(shù)后未見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.2專家型髓內(nèi)釘技術(shù) 專家型脛骨髓內(nèi)釘是新一代的髓內(nèi)釘技術(shù)，依據(jù)脛骨的獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)而設(shè)計(jì)，可以在脛骨兩端進(jìn)行幾個(gè)方向的鎖定，這一技術(shù)的出現(xiàn)擴(kuò)大了髓內(nèi)針技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的適用范圍(可用于更臨近踝關(guān)節(jié)的骨折)[17]。專家型髓內(nèi)釘在主釘?shù)倪h(yuǎn)端設(shè)置了3種方向的鎖定孔，在脛骨遠(yuǎn)端骨折固定時(shí)形成了一個(gè)三維鎖定，且主釘?shù)淖钸h(yuǎn)端鎖定孔緊貼末端，最近可達(dá)5 mm，對(duì)于遠(yuǎn)端骨折也具有相當(dāng)牢固的把持力，使骨折更加穩(wěn)定，且可降低并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。主釘近端有2個(gè)鎖定孔，可實(shí)時(shí)進(jìn)行可控制的動(dòng)力化，用松質(zhì)骨鎖定釘對(duì)近端進(jìn)行鎖定，同時(shí)也增加了近端的穩(wěn)定性[19]。韋健等[20]選取38例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者行專家型髓內(nèi)釘固定手術(shù)，術(shù)后根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、步態(tài)等評(píng)分，隨訪1年，結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘組的優(yōu)良率達(dá)89.47%。李兵兵和王曉燕[21]對(duì)9例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者行髕上入路專家型髓內(nèi)釘固定，平均隨訪17個(gè)月，結(jié)果顯示，切口均于Ⅰ期愈合，且未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪時(shí)按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，其中優(yōu)6例、良2例、可1例。

1.3脛骨髕上入路伸直型髓內(nèi)釘 脛骨髕上入路伸直型髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)為髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折提供了新思路。髕上入路手術(shù)置釘避開(kāi)了脛骨近端及周圍組織，膝關(guān)節(jié)采取屈曲伸直位10°～20°，對(duì)于骨折的復(fù)位及維持均具有良好的效果，且患肢體位固定，有利于操作及術(shù)中定位，髓內(nèi)釘入針點(diǎn)與腔骨長(zhǎng)軸夾角較小，降低了骨折端應(yīng)力，很少引起醫(yī)源性骨折[22]。前膝關(guān)節(jié)疼痛是脛骨髓內(nèi)釘常見(jiàn)并發(fā)癥，Tahririan等[23]研究指出，置釘?shù)奈恢每赡軐?dǎo)致尾部突出，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后前膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生，但也可能與手術(shù)過(guò)程對(duì)神經(jīng)牽拉造成損傷有關(guān)。郇振東等[24]的研究顯示，髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)相對(duì)可以保護(hù)髕下軟組織，脛骨髕上入路伸直型髓內(nèi)釘不僅減輕了手術(shù)造成的副損傷，還可以保證髕韌帶的完整性，使術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率顯著降低；同時(shí)，脛骨髕上入路伸直型髓內(nèi)釘脛骨遠(yuǎn)端鎖釘在磁力導(dǎo)航引導(dǎo)下打入，準(zhǔn)確率高，且無(wú)需透視驗(yàn)證，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中透視次數(shù)。王興龍等[25]隨訪了37例行脛骨髕上入路伸直型髓內(nèi)釘術(shù)后患者，并進(jìn)行Johner-Wruhs評(píng)分，結(jié)果顯示優(yōu)良率達(dá)94.6%，達(dá)到預(yù)期效果。

1.4脛骨逆行髓內(nèi)釘 脛骨逆行髓內(nèi)釘是一種小口徑的髓內(nèi)內(nèi)植物，于內(nèi)踝頂端取2 cm長(zhǎng)的切口置入；其是一種真正概念上的微創(chuàng)局部髓內(nèi)固定，不累及髓道、膝關(guān)節(jié)和髕骨肌腱，具有最小程度的手術(shù)創(chuàng)傷。而脛骨順行髓內(nèi)釘術(shù)后患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥仍為前膝關(guān)節(jié)疼痛，且在移除內(nèi)固定物后疼痛并未消退[26-27]。Kuhn等[28]對(duì)于脛骨逆行髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性進(jìn)行了測(cè)試，該測(cè)試選取了人工生物力學(xué)復(fù)合骨(具有與成年人骨相當(dāng)?shù)纳锪W(xué)結(jié)構(gòu))，結(jié)果顯示，脛骨逆行髓內(nèi)釘在軸外壓縮、扭轉(zhuǎn)及載荷-破壞測(cè)試中均能展現(xiàn)較好的性能，但在老年骨折伴骨質(zhì)疏松患者身上的穩(wěn)定性還需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。鎖定脛骨逆行髓內(nèi)釘可穩(wěn)定固定遠(yuǎn)端6 cm脛骨骨折，因此脛骨遠(yuǎn)端骨干骨折和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外干骺端骨折有可能成為逆行性脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)的適應(yīng)證，甚至使處理簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)受累的pilon骨折也成為可能[29]。

2 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)

臨床上，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)雖然滿足了國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)倡導(dǎo)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及解剖復(fù)位的原則，但可出現(xiàn)切口感染、骨折延遲愈合，甚至骨髓炎等嚴(yán)重后果，因此專家們開(kāi)始尋找新型鋼板內(nèi)固定技術(shù)。1997年，有研究者首次提出了微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)[30]，此后逐漸發(fā)展為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，MIPPO術(shù)中選取骨折兩端開(kāi)口，復(fù)位骨折后，根據(jù)鋼板長(zhǎng)度經(jīng)皮下緊貼骨膜置入鋼板，手術(shù)過(guò)程不損傷脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管，起到了保護(hù)骨膜和周圍軟組織的作用。然而，鋼板置入后再縫合使局部軟組織壓力增大，極易出現(xiàn)切口愈合不良、裂開(kāi)及皮瓣壞死，從而并發(fā)淺部或深部感染[31]。因此，只有當(dāng)患者術(shù)區(qū)皮膚條件允許時(shí)，方可行MIPPO。此外，患者在愈合后需再次行內(nèi)固定取出術(shù)，可能需要擴(kuò)大原有手術(shù)切口，從而對(duì)患者產(chǎn)生再次損傷[32]。趙梁等[33]對(duì)MIPPO與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間以及踝關(guān)節(jié)功能方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在MIPPO組的20例患者中有4例患者術(shù)后3 d切口出現(xiàn)滲出及愈合不良等現(xiàn)象，但MIPPO組畸形愈合率顯著低于髓內(nèi)釘組，與Mioc等[4]的研究結(jié)果一致。這種間接復(fù)位的MIPPO具有多方面的優(yōu)點(diǎn)及良好的療效，逐漸發(fā)展為脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的最佳選擇之一。

3 微創(chuàng)外固定技術(shù)

脛骨遠(yuǎn)端骨折一般骨折塊較小，關(guān)節(jié)周圍活動(dòng)度大，且皮質(zhì)變薄、松質(zhì)骨增多，傳統(tǒng)外固定支架固定后骨折斷端不穩(wěn)定，易致骨折固定失敗，在骨折治療期間易發(fā)生骨折端再次移位，導(dǎo)致骨折畸形愈合、雙下肢不等長(zhǎng)等并發(fā)癥。且長(zhǎng)期的外固定會(huì)引發(fā)釘?shù)栏腥旧踔凉撬柩祝够颊呋顒?dòng)不便，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。因此，急需尋求新型外固定技術(shù)逐步取代傳統(tǒng)外固定技術(shù)。

3.1有限內(nèi)固定結(jié)合外固定技術(shù) 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定技術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)切口有限，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有限剝離骨膜，有助于骨折愈合，縮短手術(shù)時(shí)間，可即時(shí)處理合并的血管神經(jīng)損傷[34]。除關(guān)節(jié)外固定外，在骨折局部行有限固定可使骨折更穩(wěn)定，在達(dá)到固定強(qiáng)度后，可及時(shí)拆卸外固定裝置，這樣有利于早期的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉；對(duì)于更嚴(yán)重的開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端損傷，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定技術(shù)可以起到縮小創(chuàng)面、減少創(chuàng)面暴露和感染的作用，術(shù)后容易管理，也便于Ⅱ期手術(shù)治療[35]。王慶忠[36]選取58例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定，對(duì)照組行普通外固定架固定，平均隨訪約10個(gè)月，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的滿意度高于對(duì)照組。劉大鵬[34]對(duì)50例創(chuàng)傷性脛骨骨折患者行外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)的療效進(jìn)行分析，其優(yōu)良率達(dá)84%。

3.2鎖定鋼板外固定 外部鎖定鋼板的主要優(yōu)點(diǎn)之一為被放置在皮膚外，減少了切口且無(wú)需對(duì)周圍軟組織進(jìn)行大量的剝離，極大程度地保護(hù)了周圍軟組織對(duì)骨折部位骨骼的血液供應(yīng)；同時(shí)，外部鎖定鋼板貼于皮膚上，對(duì)患者的日常生活影響較小[37]。而且術(shù)后可通過(guò)門診手術(shù)摘除外部鎖定鋼板，無(wú)需二次住院，減少了患者的疼痛和經(jīng)濟(jì)壓力。此外，利用外部鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，選擇與患者骨折特點(diǎn)相匹配的鎖定鋼板能更好地促進(jìn)骨折愈合[38]。鎖定鋼板外固定除治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外閉合性及開(kāi)放性骨折外，在控制脛骨骨折術(shù)后感染、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)等方面也具有一定優(yōu)勢(shì),是一種能有效替代傳統(tǒng)外固定架的外固定微創(chuàng)治療方法。Zhang等[39]認(rèn)為，鎖定鋼板外固定作為外固定裝置治療脛骨遠(yuǎn)端骨折效果良好，可用于閉合性和部分開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折。

4 小 結(jié)

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折手術(shù)治療方法較多，其中微創(chuàng)治療不僅能使骨折有效愈合、避免并發(fā)癥，還能減輕患者痛苦，加快康復(fù)。然而，各種術(shù)式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，因此治療時(shí)應(yīng)首先做好術(shù)前評(píng)估，然后根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的治療方法。同時(shí)，由于醫(yī)師水平和習(xí)慣的不同，治療方案也會(huì)有相應(yīng)改變。雖然MIPPO和脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)是目前治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的常規(guī)手術(shù)方式，但仍需大量的隨機(jī)對(duì)照和隊(duì)列研究驗(yàn)證其療效。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步和理論的完善，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的治療也將日新月異。