周子善，賀建華

（1.湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 恩施 445000；2.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

0 引言

肛腸疾病包括很多種疾病，常見(jiàn)的有痔、肛裂、直腸脫垂、肛瘺、直腸以及肛管膿腫等，其中痔瘡是發(fā)病率最高的肛腸疾病之一，發(fā)病率為50.28%[1]。目前痔的治療方法較多，僅僅藥物治療往往只可緩解癥狀，多數(shù)病人最終會(huì)采用手術(shù)治療。與傳統(tǒng)的術(shù)式相比，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH 術(shù)）并不是徹底去除痔組織，相反，它是將肛墊提起，復(fù)位到正常的位置，以達(dá)到治療的目的[2]。近年來(lái)較多術(shù)者采用聚桂醇硬化治療內(nèi)痔，它的工作原理是產(chǎn)生無(wú)菌炎癥，通過(guò)刺激痔靜脈團(tuán)與周圍組織形成無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致周圍組織纖維化，進(jìn)而達(dá)到治療目的[3]。綜上所述，PPH 術(shù)和聚桂醇硬化治療創(chuàng)傷小、效果優(yōu)良且醫(yī)療花費(fèi)較低，因此被較多的臨床醫(yī)師所接受。但目前關(guān)于這兩種手術(shù)利弊對(duì)比的研究較少，因此筆者綜合目前相關(guān)研究做以下分析及綜述。

1 聚桂醇硬化治療應(yīng)用現(xiàn)狀

聚桂醇是一種新型硬化劑，不良反應(yīng)較少，雖然臨床應(yīng)用中可能出現(xiàn)很多種并發(fā)癥，比如：短暫的色素沉著、短暫性腦缺血、術(shù)中視覺(jué)障礙，但是都少見(jiàn)且癥狀輕微[4]。它最嚴(yán)重的并發(fā)癥是心臟驟停、暈厥，也極少出現(xiàn)[5]。聚桂醇硬化治療主要用于Ⅰ～Ⅲ期的內(nèi)痔。李鋒、譚力學(xué)等[6]將60 例Ⅰ～Ⅲ期的內(nèi)痔患者設(shè)置為觀察組和對(duì)照組，觀察組使用聚桂醇作硬化劑，對(duì)照組采用傳統(tǒng)硬化劑消痔靈作硬化劑，比較對(duì)照組和觀察組的有效率與不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果顯示觀察組有效率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)率低于對(duì)照組。并且還有研究表明，消痔靈注射治療的近期、遠(yuǎn)期有效率較差[7]，消痔靈作為硬化劑的遠(yuǎn)期療效也需長(zhǎng)期隨訪以待論證[8]。梁起壽等[9]將248 例內(nèi)痔患者隨機(jī)分組，其中采用聚桂醇注射治療的為治療組,共126 人，而使用消痔靈注射治療的患者為對(duì)照組，共122 人，結(jié)果顯示消痔靈治療組有10 例便血癥狀復(fù)發(fā)，聚桂醇治療組0 例復(fù)發(fā)。綜上所述，相對(duì)于消痔靈，聚桂醇是復(fù)發(fā)率低、療效明顯、安全可靠的硬化劑。Fernandes根據(jù)患者痔的大小以及藥物依從性不同，對(duì)2000 例Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔伴脫垂以及內(nèi)痔伴出血癥狀的患者注射了10mL 或者20mL 聚桂醇泡沫硬化治療，結(jié)果顯示該劑量下聚桂醇硬化治療對(duì)控制失血和脫垂癥狀安全、有效，且對(duì)肛門功能傷害小，與外科痔結(jié)扎療效相近，且整個(gè)過(guò)程操作簡(jiǎn)單，在門診即可完成[10]。大量研究表明，聚桂醇硬化治療具有安全性高、有效率高的優(yōu)勢(shì)，很少導(dǎo)致復(fù)發(fā)和各種并發(fā)癥，還可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-14]。此外，李顯芳等[15]發(fā)現(xiàn)，泡沫狀態(tài)的聚桂醇、相較于液體狀態(tài)的聚桂醇有更大的面積能接觸血管壁，這促進(jìn)了血管痙攣的發(fā)生，增強(qiáng)了硬化的效果，進(jìn)而縮短了住院時(shí)間、住院天數(shù)。因此，泡沫聚桂醇硬化治療是一種可以推廣的治療方式。Rosa[16]認(rèn)為，與痔切除術(shù)和橡皮圈治療法相比，它導(dǎo)致延遲出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)更小，并且對(duì)免疫低下的患者與使用抗血小板聚集藥物的患者效果尤佳。

聚桂醇硬化治療不僅對(duì)Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔患者具有良好的療效，而且還易于操作，因此還可以與其他治療方式比如PPH、套扎、外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合治療以增加療效。環(huán)狀混合痔位置特殊，治療困難，且術(shù)后往往伴隨明顯疼痛，還容易出現(xiàn)肛門出血、術(shù)后狹窄等并發(fā)癥。謝葉清等[17]對(duì)環(huán)狀混合痔患者分為對(duì)照組和研究組，兩組各31 人，對(duì)照組使用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，研究組使用外剝內(nèi)扎聯(lián)合聚桂醇硬化治療。兩組治療有效率相近，但是研究組術(shù)后疼痛、術(shù)后出血量情況好于對(duì)照組，患者排尿功能影響也更小。膠圈套扎治療相較于傳統(tǒng)的手術(shù)方式術(shù)后病人恢復(fù)快、疼痛輕，但是缺點(diǎn)在于可以套扎的點(diǎn)數(shù)有限。內(nèi)痔患者和直腸下黏膜出血較多的患者若單純使用套扎治療，再次便血的風(fēng)險(xiǎn)較大，但是膠圈套扎再聯(lián)合聚桂醇硬化治療臨床療效顯著，復(fù)發(fā)少見(jiàn)，尤其對(duì)有基礎(chǔ)疾病的老年人[18]，而痔瘡的發(fā)病率是隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率越高，因此膠圈套扎聯(lián)合聚桂醇硬化治療值得推廣。綜上所述，聚桂醇硬化治療有效、簡(jiǎn)單、高效。它可以與多種治療方式聯(lián)合使用增強(qiáng)治療效果，也非常安全，是一種值得推廣的治療方案。

2 PPH 術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

許多學(xué)者認(rèn)為，痔的形成是肛墊異常肥大與下移所致。PPH 術(shù)建立在肛墊下移學(xué)說(shuō)理論上，在我國(guó)已經(jīng)應(yīng)用了20 多年，它使用吻合器將齒狀線附近的直腸以及直腸黏膜下層切除，使肛墊的位置恢復(fù)至正常，最終恢復(fù)直腸、肛門的功能[19]。梁衛(wèi)春等[20]對(duì)60 例中重度混合痔的患者使用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)及外剝內(nèi)扎術(shù)，結(jié)果顯示，使用PPH 術(shù)治療的患者相較于使用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎書的患者術(shù)后疼痛更輕微，住院天數(shù)更少，手術(shù)時(shí)間也更短。張德春等[21]將混合痔患者分為對(duì)照組和觀察組，兩組共102 例患者，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療，研究組使用PPH 術(shù)治療，結(jié)果顯示研究組近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。

雖然與傳統(tǒng)的治療方式相比，PPH 術(shù)可以減輕術(shù)后疼痛、縮短手術(shù)時(shí)間，還具有療效更明顯的優(yōu)勢(shì)，但這種治療方式可以導(dǎo)致許多種并發(fā)癥，有報(bào)道它的并發(fā)癥多達(dá)13 種。常見(jiàn)的有尿潴留、術(shù)后疼痛、肛門墜脹、痔核復(fù)發(fā)、術(shù)后出血等，其中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是術(shù)后出血，Sturiale 報(bào)道PPH 術(shù)后出血發(fā)生率為4.1%[22]。此外，排便急迫感也比較常見(jiàn)。Gabriele 對(duì)86 例PPH 治療的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)有34 例患者有排便急迫感，治療滿意度僅68%[23]。林曉松[24]對(duì)210 例重度內(nèi)痔的患者進(jìn)行療效觀察，發(fā)現(xiàn)5 例出現(xiàn)術(shù)后出血，其中2 例手術(shù)病情嚴(yán)重，手術(shù)室急診探查，1 例通過(guò)注射去甲腎上腺素止血成功。并且它雖然短期療效好，但是長(zhǎng)期療效有爭(zhēng)議。有部分患者會(huì)因?yàn)槭中g(shù)時(shí)使用的鈦釘遺留導(dǎo)致炎癥，炎癥刺激又會(huì)導(dǎo)致吻合口出現(xiàn)狹窄[25]。劉侃等[26]對(duì)146 例經(jīng)PPH 治療的Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示術(shù)后2～5 年108 例患者脫垂癥狀復(fù)發(fā)率高達(dá)26.85%。術(shù)后復(fù)發(fā)出血率高達(dá)12.04%。由此可見(jiàn)，PPH 治療雖然短期療效好，中長(zhǎng)期仍然有較高的復(fù)發(fā)率。廖偉春[27]等對(duì)1100 例PPH 治療的重度內(nèi)痔患者進(jìn)行回顧性分析。發(fā)現(xiàn)雖然痊愈的患者多達(dá)908 例，但仍有787 例患者出現(xiàn)了術(shù)后疼痛，肛門墜脹出現(xiàn)了203 例，因此，PPH 術(shù)雖然治療重度內(nèi)痔療效好，但并發(fā)癥的發(fā)生率很高。雖然PPH 術(shù)后多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的術(shù)后疼痛，但是從劉旭的研究中可以得知，術(shù)前與患者溝通以調(diào)整患者心態(tài)，消除恐懼，術(shù)中保持手術(shù)室適宜的溫度、術(shù)后指導(dǎo)患者去枕平臥可以減輕患者的術(shù)后疼痛[28]。它的局限性還表現(xiàn)為對(duì)外痔治療效果差，術(shù)中容易傷及肛門括約肌導(dǎo)致大便失禁[29]。單用外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔雖然可以取得一定的療效，但是術(shù)后疼痛很明顯，并發(fā)癥發(fā)生率高。將PPH 術(shù)與外痔切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還減輕了術(shù)后疼痛，值得推廣[30]。

聚桂醇硬化治療雖然安全有效，但Ⅳ期內(nèi)痔患者不適用這種治療方式，而PPH 術(shù)可以用于Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔以及混合痔的治療，臨床上常將這兩種治療方式聯(lián)合使用治療重度內(nèi)痔。雷慶軍等發(fā)現(xiàn)，將聚桂醇聯(lián)合PPH 術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔，既彌補(bǔ)了聚桂醇硬化治療不適用于Ⅳ期內(nèi)痔患者的不足，又可以使遠(yuǎn)期懸吊固定的效果增強(qiáng)，最終提高了治療的有效率[31]。目前PPH 術(shù)有一些不足之處，因此一些醫(yī)生開(kāi)始采用基于PPH 術(shù)的改良術(shù)式TST 術(shù)。TST 術(shù)治療痔的時(shí)候采用特制的肛門鏡，僅暴露有痔區(qū)的黏膜，可輕易調(diào)節(jié)痔黏膜的切除范圍。根據(jù)趙海鵬的研究[32]，TST 術(shù)治療精確，可推動(dòng)肛門功能的恢復(fù)最終預(yù)防肛門狹窄，以提高臨床療效。但是TST 術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展時(shí)間較短，因此其遠(yuǎn)期療效仍然需要大量的對(duì)比研究和長(zhǎng)期隨訪來(lái)論證。

3 結(jié)語(yǔ)

痔的臨床表現(xiàn)很多，比如瘙癢、疼痛。但是其主要表現(xiàn)是便血、脫出?，F(xiàn)代人往往有許多不良生活習(xí)慣，比如長(zhǎng)期久坐、酗酒、飲食辛辣，這些都是痔的危險(xiǎn)因素，它們促進(jìn)局部充血，導(dǎo)致直腸靜脈曲張，最終產(chǎn)生痔。因此痔的發(fā)病率很高，它也是缺鐵性貧血常見(jiàn)的病因，給人民帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前針對(duì)痔治療方式多樣，如外剝內(nèi)扎術(shù)、聚桂醇硬化治療、PPH 術(shù)等，根據(jù)痔的分期選擇合適的個(gè)性化治療方式，保障高療效的同時(shí)緩解術(shù)后疼痛、降低復(fù)發(fā)率是醫(yī)師追求的目標(biāo)。PPH 術(shù)在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展多年，技術(shù)成熟，擁有較好的短期療效，相對(duì)于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，PPH 術(shù)可以減輕術(shù)后疼痛、縮短手術(shù)時(shí)間，還具有療效更明顯的優(yōu)勢(shì)，但是PPH 術(shù)的并發(fā)癥種類多并且非常常見(jiàn)，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也較高，因此不可作為Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔患者的首選治療方案，僅推薦用于害怕疼痛且為Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔和混合痔的患者，或內(nèi)科治療無(wú)效以及者復(fù)發(fā)的患者。雖然，國(guó)內(nèi)外醫(yī)師創(chuàng)造了各種基于PPH 的改良術(shù)式，且許多臨床研究表明使用PPH 的改良術(shù)式治療痔可減少術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率，但這些改良術(shù)式應(yīng)用于臨床治療的時(shí)間不長(zhǎng)，尚缺乏長(zhǎng)期的隨訪觀察。未來(lái)痔的治療方向是微創(chuàng)化、微痛化。聚桂醇硬化治療，僅需將聚桂醇注入痔核的黏膜下層，通過(guò)刺激痔靜脈團(tuán)與周圍組織形成無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致痔周圍組織纖維化最終達(dá)到治療痔病的目的。不需切除直腸黏膜及黏膜下層，也不需要放置鈦釘，操作簡(jiǎn)便。保留了肛門功能又避免PPH 術(shù)后鈦釘遺留導(dǎo)致的肛門墜脹、吻合口狹窄等并發(fā)癥。眾多研究也證明，聚桂醇硬化治療痔不僅對(duì)身體毒副作用少，且療效確切，不良反應(yīng)報(bào)道也很少見(jiàn)，使用時(shí)安全性很高。與PPH 治療相比，它具有住院費(fèi)用少、住院天數(shù)短、目的性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，并且它還可以與多種術(shù)式聯(lián)合治療以提高療效，因此，聚桂醇硬化治療值得推廣為Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔治療首選方案。