文/蔡海清

擁有著巨大集團購買力量、代表著需方利益的醫(yī)保部門，必然對整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展有著巨大的影響。

醫(yī)保部門的職責主要是通過籌措醫(yī)?；穑纬舍t(yī)藥服務(wù)的集團購買力量，以此作為與醫(yī)藥機構(gòu)進行談判的籌碼，并輔之以醫(yī)保支付以及組織醫(yī)藥和醫(yī)用耗材的集中帶量采購作為手段，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購買，為參保群眾獲得較高質(zhì)量的醫(yī)藥服務(wù)。

在全民醫(yī)保的現(xiàn)實背景下，作為擁有著巨大集團購買力量、代表著醫(yī)藥服務(wù)需方利益的醫(yī)保部門，必然對醫(yī)療服務(wù)供給乃至整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展有著相當大的影響。

數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用，能大大提升醫(yī)院后勤的精細化管理，從而更有效地促進醫(yī)院的發(fā)展。

醫(yī)保支付牽動行業(yè)格局

醫(yī)保對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的影響主要體現(xiàn)在如下3個方面。

一是為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供了重要的資金支持。一般來說，醫(yī)療機構(gòu)的收入主要由醫(yī)保付費、患者付費和財政補助3個部分組成。由于財政補助在醫(yī)療機構(gòu)的收入占比中一直較低，醫(yī)保和患者的付費事實上就構(gòu)成了定點醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源。

由于醫(yī)保協(xié)議通常都會對參?；颊邆€人自付和自費比例作出限制性規(guī)定，在全民醫(yī)保的現(xiàn)實背景下，從某種意義上來說，醫(yī)保支付方式直接決定了定點醫(yī)療機構(gòu)的年度收入，這其中的醫(yī)保基金占據(jù)著相當高的份額，是醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的重要資金來源。

同時，隨著藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作的全面實施和采購范圍的不斷擴大，醫(yī)保部門在藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作中，也發(fā)揮著越來越重要的主導作用，在保證了采購工作有序推進的同時，也保證了企業(yè)貨款的及時回籠。特別是國家著力推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)開展直接結(jié)算，更是為助力藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)發(fā)展提供了直接的資金支持。

二是促進定點醫(yī)療機構(gòu)提升精細化管理水平。我國在實行社會醫(yī)療保險制度初期，各級醫(yī)保部門大都采用按項目付費的支付方式，導致醫(yī)療費用無節(jié)制快速增長，醫(yī)?；鸷芸烊氩环蟪觯贫鹊目沙掷m(xù)性受到嚴重挑戰(zhàn)。經(jīng)過多年的探索實踐，目前逐步形成了在總額預算基礎(chǔ)上、以按病種付費為主的、多元復合式醫(yī)保支付方式。

其主要特征就是“打包付費”，即：根據(jù)不同的醫(yī)療場景，制定不同的醫(yī)保付費單元，具體來說就是按單病種、按DRGs、按DIP、按人頭、按床日、按次均等作為醫(yī)保的付費單元，根據(jù)每一付費單元平均的醫(yī)療資源消耗情況確定醫(yī)保結(jié)算額。

由于醫(yī)保支付方式直接決定著各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度收入，各定點醫(yī)療機構(gòu)為爭取盡可能多的醫(yī)?；鸾Y(jié)算額，必然會圍繞著醫(yī)保支付方式這根指揮棒來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置，從而促進各定點醫(yī)療機構(gòu)不斷提升精細化管理水平。這就是醫(yī)保支付方式能夠引導和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為的精髓所在。

三是助推藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)提質(zhì)增效。隨著集采范圍的不斷擴大和集采工作的不斷規(guī)范，藥品和醫(yī)用耗材實行“應(yīng)采盡采”將是未來可以預見的發(fā)展大趨勢。而要納入國家集采目錄范圍有著嚴格的質(zhì)量規(guī)定，比如：要不就是原研藥，要不就是通過質(zhì)量與療效一致性評價的仿制藥。雖然說基于我國目前的現(xiàn)實情況，允許非過評藥品由地方組織實行聯(lián)盟集采，但這只是一個階段性舉措，而非長久之策，未來必然會向應(yīng)采盡采方向發(fā)展。

因此，在藥品和醫(yī)用耗材實行全面集采的大趨勢下，藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)生存發(fā)展的根本還是產(chǎn)品質(zhì)量，對于藥品生產(chǎn)企業(yè)來說，其產(chǎn)品起碼要通過質(zhì)量和療效一致性評價。另一方面，由于國家組織帶量采購的中標企業(yè)有著較為嚴格的數(shù)量限制，在采購量分配高度集中的情況下，仿制藥和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)一旦招標失利，也就意味著市場份額的丟失，招標周期內(nèi)必然面臨巨大的生存風險和發(fā)展危機。應(yīng)采盡采的格局，從微觀層面上來說，將促使生產(chǎn)企業(yè)不斷提升生產(chǎn)管理水平，從而提升產(chǎn)品質(zhì)量，增強產(chǎn)品的市場競爭力；從宏觀層面上來說，將會促使生產(chǎn)企業(yè)的分化組合和轉(zhuǎn)型升級，逐步造就一批集約化、上規(guī)模、在國際市場上具有較強競爭力的藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)。

醫(yī)保改革探索持續(xù)優(yōu)化

醫(yī)保對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要性已然明確。但是，醫(yī)保要真正發(fā)揮出積極作用，目前也還要做好如下幾方面工作。

一是不斷完善醫(yī)保支付政策。在提高醫(yī)?；痤A算的科學性、精準性、合理性基礎(chǔ)上，普遍實行醫(yī)?；痤A撥制，及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行醫(yī)療費用結(jié)算，支持定點醫(yī)藥機構(gòu)平穩(wěn)運行。

全面開展以醫(yī)保基金總額預算為基礎(chǔ)，以按病種付費為主的、多元復合式醫(yī)保支付方式改革，助推醫(yī)藥機構(gòu)不斷提升精細化管理服務(wù)的質(zhì)量和水平。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價，引導基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

二是穩(wěn)妥開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)。不斷完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策，支持遠程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護理服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術(shù)的合理運用。

支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店獨特優(yōu)勢和藥師作用。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。

三是統(tǒng)一規(guī)范定點機構(gòu)協(xié)議管理。持續(xù)優(yōu)化定點管理流程，建立科學合理、公平公開的定點醫(yī)藥機構(gòu)績效評估機制和準入退出機制。

在保證準入標準不降低的前提下，不斷擴大定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量，將更多符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，延展定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋范圍，促進醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展。同時，強化對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為監(jiān)管，助推醫(yī)藥服務(wù)供給行為不斷規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升。

四是加強優(yōu)化醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目管理。改革完善醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，在規(guī)范明細、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，逐步建立科學、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項目準入和動態(tài)調(diào)整機制，簡化新增醫(yī)療服務(wù)價格申報流程，加快受理審核，促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用，促進醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。

與此同時，加強醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，完善定調(diào)價規(guī)則，改革優(yōu)化定調(diào)價程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。探索完善藥學類醫(yī)療服務(wù)價格項目。支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。健全上門提供醫(yī)療服務(wù)的價格政策。

五是動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材目錄。及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品和醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍，并實行動態(tài)調(diào)整。將符合條件的中藥（包括中藥飲片和中藥配方顆粒）按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

從談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”患者用藥的醫(yī)保支付標準入手，逐步銜接醫(yī)保藥品目錄管理和醫(yī)保支付標準。建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準入制度，拓展醫(yī)療器械唯一標識在衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等領(lǐng)域銜接應(yīng)用。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，引導規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)用耗材合理使用。

六是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材集采工作。建立并完善以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺。推進并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)的直接結(jié)算工作并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)的直接結(jié)算工作，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。

完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購的主導模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店參與集中帶量采購。在遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高的同時，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。