鐘 穎，倪 藝，韓 玥

(1.湖南中醫(yī)藥大學 研究生院，湖南 長沙 410208；2.常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 婦科，湖南 常德 415000)

外陰陰道假絲酵母菌病(Vulvovaginal candidiasis，VVC)曾稱為霉菌性陰道炎，是由假絲酵母菌引起的常見外陰陰道炎癥。主要的臨床表現(xiàn)為外陰陰道瘙癢、灼痛，陰道分泌物增多，呈豆腐渣樣。隨著現(xiàn)代生活方式的改變以及廣譜抗生素和甾體類激素的廣泛應用[1]，外陰陰道假絲酵母菌病的發(fā)病率和復發(fā)率逐年增加。1年內(nèi)有癥狀并經(jīng)真菌學證實的VVC發(fā)作4次或以上，被稱為復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)[2]。RVVC的發(fā)病率約為2%～8%[3]。目前針對RVVC的治療重點主要是抗真菌治療，在急性發(fā)作期可明顯緩解患者癥狀，但難以根治、易反復發(fā)作，嚴重影響女性的日常工作生活和心理健康[4]。本文基于中醫(yī)外科學的護場理論并結合現(xiàn)代研究進展，探討RVVC的發(fā)病機制，以期為RVVC的防治提供新的分析視角與方法。

1 護場理論

1.1 護場理論的源流

護場是中醫(yī)外科學的專有名詞，在中醫(yī)外科學的發(fā)展中占有重要地位。明代趙宜真在《秘傳外科方·疔瘡治法》中首次提到“護場”一詞，并通過疔瘡之外有無再生小瘡來判斷瘡瘍證的吉兇預后，為護場理論的發(fā)展奠定了良好的基礎。明代王肯堂在趙宜真的基礎上對護場進行了更為明確的定義，《證治準繩·外科》中提到：“凡生疔瘡，身熱頭疼，手足溫和，飲食如常，疔之四圍赤腫，名曰護場，可治。”認為護場的有無是疔瘡可治與否的關鍵，并將“辨別護場”的理論應用于病情預后的判斷中。后世諸多醫(yī)家對“護場”的論述多遵于此說。清代吳謙等在《外科心法要訣·卷十二·疔瘡》云：“一疔之外別生一小瘡，名曰應候；四圍赤腫而不散漫者，名曰護場”[5]。強調(diào)其四周不散漫，對護場理論進一步補充。

1.2 護場理論的發(fā)展

古人所言的護場，多針對體表可見的疔瘡而言?，F(xiàn)代出版的《中醫(yī)外科學》對護場的定義進行了更為詳細、明確的解釋：“瘡瘍正邪交爭中，正氣能夠約束邪氣，使之不至于深陷或擴散而形成的局部作腫范圍。”其中，“護”有保護之意，而“場”則代表著正邪交爭的場所，有護場時正氣充足，疾病易愈，沒有護場時正氣不足，疾病預后較差[6]。由此，隨著中醫(yī)外科的發(fā)展，護場的概念不再局限于疔瘡，已延伸為正邪交爭的過程，對許多疾病的診治有重要的指導意義。隨著現(xiàn)代檢查技術的發(fā)展，PET/CT將功能成像與結構成像相結合，清晰的顯示出，在腫瘤組織與正常組織之間，存在著一部分代謝相對旺盛的組織，其標化攝取值SUV值通常比腫瘤組織略低，但高于正常組織[7]。有學者結合中醫(yī)外科思想，將這一區(qū)域理解為機體為對抗腫瘤所形成的護場[8]，并從腫瘤炎性微環(huán)境的角度，分析認為其是護場的微觀基礎，對腫瘤的發(fā)生發(fā)展、復發(fā)轉(zhuǎn)移及預后都有著重要影響[9]。

2 護場理論與RVVC的中醫(yī)診治

RVVC根據(jù)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病規(guī)律、病機特點主要分為急性發(fā)作期和緩解期。其各時期疾病特點大致如下：(1)急性發(fā)作期(病原菌陽性時期)：患者常表現(xiàn)為帶下量多，色白或呈豆渣樣，有異味，伴陰癢明顯或外陰陰道紅腫灼熱，多發(fā)作于月經(jīng)前后。(2)緩解期(病原菌陰性時期)：此時患者病原菌已轉(zhuǎn)陰，多無明顯自覺癥狀，但詢問病史時可得知多次的VVC發(fā)作史。在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，護場并非一成不變，會隨著病情變化而變化。

2.1 急性發(fā)作期

RVVC是由條件致病菌假絲酵母菌感染引起，假絲酵母菌為機體的深部真菌，在機體的口腔、皮膚、陰道內(nèi)都有正常寄生。作為陰道微生態(tài)環(huán)境中的益生菌，乳桿菌在急性RVVC 患者的陰道內(nèi)并不缺乏，仍是優(yōu)勢菌，只是產(chǎn)生過氧化氫的能力減弱，對其他微生物的抑制能力降低，導致假絲酵母菌的大量繁殖[10]，從而發(fā)生陰道炎。此時，大量假絲酵母菌黏附于陰道內(nèi)，局部“邪氣”亢盛，正邪交爭劇烈，正盛邪實，體內(nèi)正氣集聚對“邪”進行圍困，使“邪”喪失擴散、內(nèi)陷的機會，是正邪交爭的高峰時期，并在疾病四周形成一個保護性屏障，使邪氣在交爭中處于劣勢，進而被消滅，護場[11]即由此而生，臨床表現(xiàn)主要為：白帶量多、局部皮膚黏膜紅腫、外陰陰道瘙癢灼痛明顯。此時正是邪盛之時，治療當以“消”為貴，正如《瘍科綱要》所云：“治瘍之要，未成者必求其消，治之于早，雖有大證，而可以消散于無形?！毕坝跓o形，既能不擾動護場，又可減少邪毒對護場形成的阻礙，建立、保護護場。

2.1.1 中醫(yī)外治 因中醫(yī)外治法可直接作用于病變部位，具有起效迅速、作用精準等特點，所以在RVVC急性發(fā)作期，導師非常重視外治法的應用。中醫(yī)外治法形式多樣，有塌漬、涂搽、敷貼、手術等多種療法。其中敷貼法又稱作箍圍法、圍法，是一種獨特的中醫(yī)外治法，也最能體現(xiàn)中醫(yī)護場理論的思想。正如徐靈胎云：“惟圍藥能束之使不散漫，則氣聚而外泄矣。”箍圍法應用在瘡瘍之疾中，以“散者收之”為理論指導，約束收斂瘡毒使之不散漫至全身，促進護場形成，同時給邪以出路，促進疔瘡破潰，助毒邪排出體外[12]。治療之時，又可借助各種賦形劑的藥性而增強其溫通、活血、消散、清解等治療作用[13]，提高療效。

吾師認為此期的中醫(yī)病機主要是濕濁內(nèi)盛，郁久化熱，濕夾熱邪下注，累及任、帶二脈，致帶下綿綿不斷。針對這一病機特點，導師以清熱祛濕為首要治則，結合多年臨床經(jīng)驗自擬外洗方，藥物組成：苦參30 g、地膚子20 g、白蘚皮20 g、蛇床子20 g、花椒10 g，以期達到清熱除濕、殺蟲止癢之效。在RVVC急性發(fā)作期，導師根據(jù)女性生殖系統(tǒng)結構特點，取箍圍法治療理念，活用中醫(yī)熏洗法。運用中藥藥液坐浴盆中先熏后洗，直接作用于外陰，使局部皮溫稍升高，與周圍組織間形成清晰可見的、稍紅腫的界線，將邪毒聚集、圍束于此，防止其擴散，達到了吳謙所定義的護場“四圍赤腫而不散漫”，并通過藥物的藥理作用最大限度地將可能阻礙護場形成之“邪”從體內(nèi)祛除，加快護場形成。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)熏蒸過程中，溫熱作用不僅可以擴張局部毛細血管，增強細胞通透性[14]，促進藥物吸收，提高療效，而且能加速血液循環(huán)，對血液成分發(fā)揮調(diào)整作用，促進組織間液的回流吸收，增強炎性細胞的吞噬能力，提高局部免疫力[15]，從而扶助正氣，進一步穩(wěn)固護場作用。

2.1.2 中醫(yī)內(nèi)治 護場包括廣義護場和狹義護場，其中，廣義護場是指調(diào)動全身正氣對體內(nèi)一切致病因素進行的抵抗[16]。就此而言，判斷RVVC急性期的護場，不應只局限于局部外陰，應將其視為機體抵抗邪毒入侵的一個整體[17]。故針對急性期正盛邪實的患者，在局部外治“祛邪”的基礎上，可配合適當?shù)膬?nèi)治法以調(diào)節(jié)臟腑，重建機體內(nèi)環(huán)境平衡。導師自擬清帶湯在臨床中獲效甚佳，其藥物組成為：茵陳蒿15 g、黃柏15 g、蒼術10 g、白術10 g、薏苡仁10 g、車前子10 g、陳皮6 g、柴胡10 g、土茯苓10 g、甘草6 g，諸藥配伍，達到清熱利濕止帶之效外，還注重健脾扶正，穩(wěn)固整體護場，使得機體抗邪之力增強，更易祛邪外出。

2.2 緩解期

經(jīng)治療后，RVVC急性期癥狀逐漸緩解，病原菌亦呈陰性，進入緩解期。但機體免疫力一旦下降，假絲酵母菌又會“卷土重來”，在陰道內(nèi)大量繁殖，再次引起陰道炎癥狀。這與緩解期“正虛濕伏”的中醫(yī)病機有關。《傅青主女科·帶下》篇首即言：“夫帶下俱是濕癥”，認為濕邪是帶下病的致病關鍵。而濕邪又分為內(nèi)濕和外濕，其中內(nèi)濕主要責之于脾，脾虛失運，則濕濁內(nèi)生。又因濕性重濁黏滯，難以祛除徹底，余邪未清，留伏體內(nèi)，每遇正虛愈甚之時，伺機而發(fā)病，導致RVVC反復發(fā)作。故導師認為緩解期的治療尤為關鍵。此時機體正氣不足，余邪內(nèi)伏，護場形成困難，難以有效約束邪氣，邪氣易突出護場之圍，發(fā)而為病。故治療重點在于扶正祛邪，一方面固護正氣促進護場的形成，約束邪氣；另一方面祛除體內(nèi)的“余邪”以減少其對護場形成的阻礙。在臨床治療中，導師強調(diào)固本清源，并緊緊抓住虛、濕兩大主要病變，從氣血津液的角度施以辨證論治，活用完帶湯以健脾扶正，兼化余濕。傅山曾云“此方脾、胃、肝三經(jīng)同治之法，寓補于散中，寄消于升之內(nèi)。升提肝木之氣，則肝血不燥，何至下克脾土；補益脾土之元，則脾氣不濕，何難分消水氣”。完帶湯全方諸藥合用，共奏健脾益氣、清熱升陽、除濕止帶之功[18]。同時，導師認為濕邪深伏，易致局部血氣凝滯不暢，且濕性黏滯難驅(qū)，濕瘀易相互膠結，使病情更加纏綿難愈[19、20]。故常適當配伍一些活血化瘀藥，如丹參、雞血藤等。此外，導師緊緊抓住女性生理周期陰陽變化的特點，選在氣血旺盛的經(jīng)前期用藥，此時沖任陽氣漸盛，氣行血動，若加以扶正祛濕方藥，能更大程度調(diào)動機體正氣，增強護場之功，從而更易祛邪外出。除外中醫(yī)藥治療，導師也考慮到RVVC的高復發(fā)率、難治性可能與陰道內(nèi)菌群失調(diào)及局部免疫減弱有關[21]，緩解期亦使用定君生補充乳桿菌以恢復陰道微生態(tài)平衡，促進局部護場的建立。

3 驗案舉隅

患者李某，女，32歲，已婚，2020年9月14日因”反復帶下量多、陰癢1年余，再發(fā)加重4天”就診?；颊咴V近一年來反復出現(xiàn)帶下量多，色黃或白或黃白相兼，似豆渣樣，伴外陰瘙癢不適，尤以月經(jīng)前后明顯，多次于社區(qū)診所就診，白帶常規(guī)檢查均提示：念珠菌(+)，予以“克霉唑陰道片”陰道上藥后，癥狀可有所緩解，但易反復發(fā)作。2天前患者癥狀加重，遂來就診。證見：陰癢難忍，帶下量多，色白，質(zhì)黏稠，呈豆腐渣樣，伴有異味，感口苦口膩，食納、夜寐欠佳，小便色黃，大便時溏時結。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)周期：5～7/30～33天，量中，色暗，偶夾血塊，伴痛經(jīng)(尚可忍受)，婦科檢查：外陰皮膚潮紅，陰道暢，黏膜充血，內(nèi)可見大量白色豆渣樣分泌物，宮頸光滑，宮體后位，正常大小，活動可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常。輔助檢查：白帶常規(guī)：真菌(+)，清潔度 Ⅳ°。西醫(yī)診斷：RVVC。中醫(yī)診斷：帶下病(濕熱下注證)。治法：清熱利濕止帶。處方：茵陳蒿15 g、黃柏15 g、蒼術10 g、白術10 g、薏苡仁10 g、車前子10 g、陳皮6 g、柴胡10 g、土茯苓10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、甘草6 g，5劑，由我院中藥房煎熬成每劑400 mL(200 mL×2袋)，每日早晚各溫服1袋。自擬外洗方(散劑)：苦參30 g、地膚子20 g、白蘚皮20 g、蛇床子20 g、花椒10 g，5劑，每日1劑，加入適量沸水，待水溫降至適宜，先熏后清洗外陰，囑患者勿沖洗陰道。

二診(2020年9月21日)：患者陰癢明顯減輕，帶下量減少，色白，質(zhì)黏，仍有異味，舌紅，苔膩微黃，脈滑。婦科檢查：外陰皮膚潮紅明顯減輕，陰道暢，黏膜稍充血，內(nèi)見中量黏稠分泌物，宮頸光滑，宮體后位，正常大小，活動可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常。處方：前方去土茯苓，加山藥15 g，5劑，由我院中藥房煎熬成每劑400 mL(200 mL×2袋)，每日早晚各溫服1袋。繼續(xù)外洗方熏洗外陰。

三診(2020年9月29日)：患者陰癢基本緩解，帶下量不多，色白，無異味，舌淡紅，苔薄膩，脈弦滑。婦科檢查：外陰皮膚及陰道黏膜正常，陰道暢，內(nèi)見少量分泌物，宮頸光滑，宮體后位，正常大小，活動可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常。復查白帶常規(guī)：清潔度Ⅱ°，真菌(-)。處方：完帶湯加減，具體方藥如下：白術20 g、山藥20 g、黨參10 g、白芍10 g、車前子10 g、蒼術10 g、陳皮6 g、黑芥穗6 g、柴胡6 g、丹參10 g、雞血藤10 g、旱蓮草10 g、甘草6 g，7劑，由我院中藥房煎熬成每劑400 mL(200 mL×2袋)，每日早晚各溫服1袋。之后電話隨訪3個月，患者訴帶下正常，未再復發(fā)。

按：患者初診時正處RVVC發(fā)作期，濕熱蘊結于下焦，損及任脈，故見帶下量多，臭穢難聞，濕熱浸漬于陰部，故外陰瘙癢難忍，濕熱熏蒸，則口苦口膩，熱灼傷津，則小便黃赤，患者RVVC反復發(fā)作，且濕邪黏膩難解，易遺余濕伏藏于體內(nèi)，日久阻遏氣機，致氣滯血瘀，故見經(jīng)色偏暗，夾有血塊，經(jīng)行腹痛。此時邪毒熾盛，正邪交爭劇烈，護場逐漸形成，為恐邪氣阻礙護場形成，應以“清熱利濕”為主要治則，使邪消散于無形。在局部中藥外洗清熱利濕、殺蟲止癢的同時，配合中藥口服以調(diào)節(jié)機體整體狀態(tài)，進一步穩(wěn)固整體護場，更利于驅(qū)邪外出，方中茵陳蒿、黃柏清利下焦?jié)駸幔n術、白術、薏苡仁健脾利濕，脾運得健則無生濕之源，且健脾扶正可穩(wěn)固護場作用，土茯苓清熱利濕解毒，車前子利水滲濕，使?jié)駨男”憬?，陳皮理氣燥濕，RVVC患者因病情反復多心情煩郁，柴胡疏肝解郁，又能使肝木條達而脾土自強，丹皮、赤芍清熱涼血、活血化瘀，甘草則調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕止帶之功。二診患者陰癢明顯減輕，帶下量減少，藥效已顯，應守方鞏固療效，但考慮患者癥狀已大減，涼藥久用易礙脾傷正，故在前方基礎上去土茯苓，加山藥以健益脾胃。三診患者癥狀已基本緩解，復查病原菌也呈陰性，進入緩解期?；颊逺VVC病程長，久病本就體虛，故見納差、大便時溏，且邪正斗爭剛過不久，正氣必然有所損傷，此時機體正氣不足，護場形成困難，難以約束伏濕，余濕可伺機再發(fā)為病。故治療上應扶正驅(qū)邪，以完帶湯為基礎方，補脾疏肝、化濕止帶，加用丹參、雞血藤養(yǎng)血化瘀，旱蓮草補益肝腎。由此，患者余濕得解，且正氣恢復，護場形成無礙，則疾病向愈，無復發(fā)之虞。

4 結語

護場理論為外科瘡瘍之疾而生，隨著現(xiàn)代的研究與實踐，其臨床含義及應用日益廣泛?；谧o場理論，在RVVC的臨床診療過程中，根據(jù)不同時期的臨床表現(xiàn)與護場變化辨證論治，采用中醫(yī)內(nèi)外治法祛邪同時促進護場的形成與穩(wěn)固，取得了不錯的療效，為RVVC的中醫(yī)診療提供了新思路、新方法。