楊 楊，黃 菲*

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

亞急性甲狀腺炎(Subacute thyroiditis)是一種自限性疾病，其以病毒感染為契機，以甲狀腺區(qū)域疼痛為主要臨床表現(xiàn)[1]，是甲狀腺炎的一種。國外報道中，本病占甲狀腺疾患的0.5%～6.2%，年發(fā)病率為4.9/10萬人，男女比例為1∶4.3[2]。近年來該病發(fā)病率持續(xù)上升，尤其引起的持續(xù)疼痛及發(fā)熱嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。本研究闡述亞急性甲狀腺炎的中西醫(yī)認識及診療。

1 亞急性甲狀腺炎中西醫(yī)診斷

1.1 亞急性甲狀腺炎西醫(yī)診斷

1.1.1 病史及臨床表現(xiàn) 根據(jù)2008版《中國甲狀腺疾病診治指南》，可見亞急性甲狀腺炎的主要臨床表現(xiàn)為：①發(fā)病1～3周前可有外感病史，可伴有上呼吸道感染癥狀，本病多發(fā)于夏秋季；②甲狀腺毒癥期可有發(fā)熱、汗出、多食易饑等表現(xiàn)，甲減期可有怕冷、乏力等表現(xiàn)；③甲狀腺區(qū)域腫大及觸痛，或放射到周圍組織，當甲狀腺腫大異常時可出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等。

1.1.2 實驗室檢查 ①血沉：亞急性甲狀腺炎的血沉>50 mm/h對該病診斷具有支持意義，血沉不增高不能排除本病。②甲功：甲狀腺毒癥期可見血清FT3、FT4、TT3、TT4升高，TSH分泌抑制，而甲狀腺攝碘率降低，呈現(xiàn)雙向分離；甲減期血清FT3、FT4、TT3、TT4減低，TSH反跳性升高；伴或不伴甲狀腺自身免疫抗體異常。③超聲診斷：可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，急性期甲狀腺內(nèi)可見片狀或散在低回聲區(qū)，恢復期低回聲區(qū)減少，且血流增加。④核醫(yī)學診斷：甲狀腺激素水平與甲狀腺攝131I呈現(xiàn)兩向分離。⑤甲狀腺細針穿刺(簡稱FANC)：穿刺涂片早期以多核巨細胞，片狀上皮樣細胞為主，但FNAC不作為診斷本病的常規(guī)檢查。

1.2 亞急性甲狀腺炎中醫(yī)診斷

目前對于亞急性甲狀腺炎的中醫(yī)診斷標準并不統(tǒng)一，參照《內(nèi)分泌代謝病中西醫(yī)診治》《中國甲狀腺疾病診治指南(2008版)》等，大多對其采取分期分型的方法。不同時期有不同的證型，不同證型有不同的臨床表現(xiàn)及治法。曹高雨等[4]對1 037例有關(guān)亞急性甲狀腺炎證候要素文獻病例進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)熱毒壅盛證占34.14%，肝郁化火證占16.39%，熱毒夾痰證占9.16%，風熱夾痰證占8.20%。由此可知，亞急性甲狀腺炎早期以發(fā)熱、癭腫痛、咽痛、心悸、汗出為主要癥狀，發(fā)病前可有外感病史，病人常常因上述癥狀就診；甲減期多出現(xiàn)畏寒怕冷、食欲欠佳等癥狀；恢復期多出現(xiàn)頸部隱痛不適、口干、乏力等表現(xiàn)。目前缺乏對亞急性甲狀腺炎中醫(yī)診斷方面的大數(shù)據(jù)研究，故關(guān)于該病的診斷以西醫(yī)診斷為主，中醫(yī)診斷為輔。

2 亞急性甲狀腺炎的中西醫(yī)認識

2.1 西醫(yī)認識

2.1.1 西醫(yī)發(fā)病機制 西醫(yī)對亞急性甲狀腺炎的發(fā)病病機并不明確，總的來說大體分為3種：①病毒感染：病毒感染是亞急性甲狀腺炎公認的病因之一，是發(fā)病的契機，多數(shù)專家認為本病與病毒侵襲后引起的自身免疫反應有關(guān)。有研究通過檢測亞急性甲狀腺炎患者的血清，從部分患者的血清中分離出流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒或其他種類病毒[3]，可證實本病的發(fā)生與病毒感染有一定相關(guān)性。②免疫因素：翟忠良等[5]通過對亞急性甲狀腺炎患者治療前后甲狀腺功能和免疫球蛋白水平分析對照，發(fā)現(xiàn)治療前IgG、IgM明顯高于正常水平，治療后低于正常水平，可見免球蛋白變化與亞急性甲狀腺炎病程變化(甲狀腺激素變化)有密切關(guān)系。朱靜等[6]采用免疫抑制劑聯(lián)合干擾素治療難治性亞急性甲狀腺炎也取得了很好的臨床療效。這都表明了亞急性甲狀腺炎的發(fā)病及病程與自身免疫息息相關(guān)。③遺傳因素：目前最新研究認為亞急性甲狀腺炎的發(fā)病與人類白細胞抗原(HLA)-B*35、-B*18：01、-DRB1*01和-C*04：01有關(guān)[7]。樊甦等[8]以中國大陸健康成年人為研究目標，調(diào)查HLA基因高分辨分型，研究表明易感基因HLA-B*35及其亞型對亞急性甲狀腺炎的診斷和鑒別診斷有一定意義。

2.1.2 西醫(yī)分型 目前西醫(yī)對于亞急性甲狀腺炎的分型比較統(tǒng)一，主要依據(jù)甲狀腺功能水平及病程分期。趙玲[9]教授根據(jù)亞急性甲狀腺炎病程進展中出現(xiàn)的不同癥狀結(jié)合甲狀腺功能，將其病程分為兩期，即甲亢期和甲減期。林果為等[10]將典型的亞急性甲狀腺炎分為三期，分別是甲狀腺毒血癥期、甲減期和恢復期。衡先培教授認為亞急性甲狀腺炎病程經(jīng)歷了初發(fā)期、緩解期和遷延期三期[11]。這些是目前較為公認的分期方式。

2.2 中醫(yī)認識

2.2.1 中醫(yī)病因病機 多數(shù)人將亞急性甲狀腺炎歸屬于“癭癰”“癭腫”“癭瘤”的范疇[12]。但由于其無易腫、易潰、易斂的特點，將亞急性甲狀腺炎歸屬于“癭痛”較為合適?！锻饪普凇ぐ`瘤論》曰：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！弊笮潞咏淌谡J為該病早期多由外感誘發(fā)伏邪，肝氣疏泄失常，氣機不暢，而致病理因素凝結(jié)于頸前；隨著病情進展，邪盛則傷及正氣，從而出現(xiàn)虧虛之癥[13]。許芝銀認為亞急性甲狀腺炎以外感(風溫侵襲)為主，內(nèi)傷(情志不遂、稟賦不足、體虛勞累)所致，總的病機多由這兩方面因素導致氣血津液運行輸布失常，邪氣壅滯于頸前所致[14]。許教授還將本病復發(fā)的“宿根”歸結(jié)于“虛”“痰”“氣”“瘀”四端。方邦江教授認為亞急性甲狀腺炎由內(nèi)因、外因共同致病，外由外感六淫，內(nèi)由七情內(nèi)傷，二者使熱(火)毒、痰瘀、氣滯搏結(jié)壅滯于頸前發(fā)為本病[15]。陳繼東等[16]總結(jié)陳如泉教授對于亞急性甲狀腺炎的認識，認為外感風熱、肝經(jīng)郁熱是發(fā)病的兩個重要原因。一者，外感風熱，煉津為痰，痰阻氣滯，致血運不暢，氣滯、血瘀、風熱互結(jié)頸前而形成腫塊；二者，足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈循行位置經(jīng)過甲狀腺，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機失暢，加之外合風熱，郁而化熱，肝經(jīng)郁熱結(jié)于頸項而發(fā)病。裴正學教授認為亞急性甲狀腺炎是內(nèi)有正氣不足，外有六淫之邪，始于感冒，無論風寒、風熱，入里化火所致[17]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》道：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正虛則易外受風邪，入里為病。同時裴教授還提出：“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”的十六字方針，為亞急性甲狀腺炎的診治提供了參考。

2.2.2 中醫(yī)分型 對于本病，目前沒有明確的中醫(yī)分型，但大體都是通過分期、分型進行辨證施治。許芝銀教授根據(jù)該疾病病程演變，將亞急性甲狀腺炎分為三期六證型，三期指的是甲亢期、甲減期和恢復期；六證型分別為外感風熱證、外感風寒證、肝郁蘊熱證、氣陰兩虛、瘀熱互結(jié)證、脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)證和氣滯血瘀、痰氣交阻證6種[14]。陳如泉教授根據(jù)亞急性甲狀腺炎的自身特點，結(jié)合其臨床經(jīng)驗，將其概括為外感風熱、肝郁熱毒、陽虛痰凝三個主要證型[18]。趙玲教授分期結(jié)合分型，將亞急性甲狀腺炎的甲亢期分為風熱外襲、痰瘀互結(jié)型，肝火旺盛、痰瘀互結(jié)型，氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)型和濕熱內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)型4個證型[10]；甲減期分為氣陰虧虛型和脾腎虧虛型2個證型。柯娜娜等[12]總結(jié)衡先培教授對亞急性甲狀腺炎的臨床經(jīng)驗，衡先培教授制定了三期九型辨治法，三期即為初發(fā)期、緩解期、遷延期。衡先培教授認為初發(fā)期常見風寒束表證、上焦風熱證、感受寒濕證；緩解期常見痰濕郁阻證、痰郁氣滯證、痰瘀互結(jié)證；遷延期常見痰瘀痹阻證、正虛邪結(jié)證、脾腎不足證。這些分期分型為亞急性甲狀腺炎的中醫(yī)治療提供了依據(jù)。

3 亞急性甲狀腺炎中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

3.1 西醫(yī)治療

目前西醫(yī)治療主張使用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，兩者能夠控制甲狀腺的炎性反應。但這兩者使用條件相對局限，對于有出血傾向、嚴重骨質(zhì)疏松、活動性消化潰瘍、水電解質(zhì)紊亂、孕婦及哺乳期婦女等患者都應慎用，同時糖皮質(zhì)激素還有停藥后反跳現(xiàn)象。因此，在使用時要注意監(jiān)測患者的血糖、凝血功能、電解質(zhì)等指標，同時應用時間較長時，不可立即停藥，以免反跳病情加重。有文獻研究表明，服用15 mg/d潑尼松龍比30 mg/d潑尼松龍相比，兩者都能夠改善癥狀，但小劑量激素的不良反應發(fā)生率低且安全性高[19]。其他研究也發(fā)現(xiàn)接受30 mg潑尼松治療1周，后聯(lián)合非甾體消炎藥序貫治療，對比單純潑尼松口服治療亞急性甲狀腺炎，前者方案更優(yōu)，證實短期強的松治療亞急性甲狀腺炎的副作用少，安全性更好[20]。李璟等[21]通過從外部局部甲狀腺腔內(nèi)注射激素與口服激素治療亞急性甲狀腺炎比較，局部注射方式總有效率更高，且停藥后隨訪復發(fā)率較口服方式低。除了西藥口服治療，超短波治療也成為了一種新型手段，陳輝霖等[22]對67例亞急性甲狀腺炎患者采取超短波加激素治療，與56例單用激素治療和24例單用超短波治療對照，發(fā)現(xiàn)激素輔助超短波治療，通過高頻電療加快炎癥吸收，縮短了激素的用藥時間及治療病程。

3.2 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療最大特色就是辨證施治，很多專家研究亞急性甲狀腺炎，大多從不同分期、分型提出不同的治療方法。張效科教授主張從傷寒論的六經(jīng)辨證入手，認為本病以太陽少陽合而為病，早期以邪入太陽，治以疏風清熱、清熱解毒，以銀翹散加減；中期邪盛正虛，邪入少陽，以和解少陽為主，輔以清熱解毒，臨證之時以小柴胡加減居多；晚期邪去正虛，余留氣陰不足之癥，以益氣養(yǎng)陰，扶助正氣為主[23]。左新河教授認為本病急性期多以外感火毒為主，多用金銀花、連翹、牛蒡子、板藍根一派清熱解毒之藥；中期以痰邪為主，或兼夾陽虛，或兼夾血瘀，治療上以化痰散結(jié)兼扶助陽氣或活血化瘀治法；恢復期初除了久病入絡外，邪氣耗傷氣陰，臨床多用益氣養(yǎng)陰之藥，佐以搜風透絡之品[13]。許芝銀教授以病為綱，辨證論治，提出三期六證型，根據(jù)亞急性甲狀腺炎病情演變及分期，在早期多用疏風泄熱和疏風散寒之法，輔以和營解毒；中期表征已解，邪熱入里多用清肝瀉熱之法，輔以和營解毒、理氣止痛；亞急性甲狀腺炎伴甲亢期以益氣養(yǎng)陰法為主，輔以清熱涼血、理氣化瘀止痛；后期以溫陽通滯、理氣破瘀、化痰散結(jié)為主要治法[14]。還有一些醫(yī)家，在分期分型的基礎(chǔ)上，或從肝脾論治、清補并用；或從“火郁發(fā)之”理論入手；或著重于化痰治法；或從毒論治，時刻牢記清熱解毒；或從“溫病伏邪”角度進行治療。

3.2.1 中藥湯劑 中藥湯劑又稱湯液，李杲云：“湯者，蕩也，去大病之用?！痹诼L的歷史發(fā)展中，湯藥始終在中醫(yī)治療手段上占據(jù)主導地位，湯藥有著臨證可加減的最大優(yōu)勢。喬靜等[24]將亞急性甲狀腺炎患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組使用亞甲散(由蒲公英、青蒿、黃芩、生地黃、連翹、牛蒡子、柴胡、丹參、赤芍、炙甘草組成)聯(lián)合中藥膏劑外敷，對照組單獨使用雙氯芬酸鈉緩釋片，對比觀察患者癥狀、血沉、甲功、甲狀腺B超及隨訪亞急性甲狀腺炎復發(fā)率、甲減發(fā)生率，其中兩組有效率、治療前后的ESR水平、甲狀腺功能無差異，但痊愈率、甲減發(fā)生率、亞急性甲狀腺炎復發(fā)率、藥物不良反應率治療組優(yōu)于對照組，說明中藥內(nèi)外合治不僅可以減輕亞急性甲狀腺炎的炎性反應，還能降低亞急性甲狀腺炎的復發(fā)及減少甲減的發(fā)生?？娋甑萚25]分析熱毒壅滯證的亞急性甲狀腺炎患者62例，治療組使用升降散(僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃加減)，對照組使用雙氯芬酸鈉治療，兩組治療前后甲功指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但治療組中醫(yī)證候積分和病情緩解時間比對照組優(yōu)，可見湯藥治療在改善亞急性甲狀腺炎患者的臨床癥狀及縮短病情緩解時間更有優(yōu)勢。尤曉珂[26]研究發(fā)現(xiàn)，運用大柴胡湯治療亞急性甲狀腺炎，除了能夠改善癥狀，降低不良反應和復發(fā)率，還可以減輕西藥的副作用，安全性較高。

3.2.2 中成藥 LI F等[27]通過對87例亞急性甲狀腺炎患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)單純潑尼松龍口服治療和夏枯草聯(lián)合潑尼松龍聯(lián)合治療的緩解率相近，但中西醫(yī)聯(lián)合治療的復發(fā)率和甲減發(fā)生率更低，且能夠減少激素的用量及副反應。寧甲片聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療亞急性甲狀腺炎對比單純激素治療，聯(lián)合中成藥治療明顯縮短了病程(P<0.05)，激素聯(lián)合中成藥口服有很好的臨床療效[28]。郭同蘭等[29]觀察蒲地藍口服液聯(lián)合激素在伴有甲狀腺腫大、觸痛及發(fā)熱等癥狀的亞急性甲狀腺炎患者中的治療效果，結(jié)果表明聯(lián)合治療可縮短甲狀腺區(qū)域疼痛及血沉恢復正常的時間。

3.2.3 貼敷治療 甲狀腺位置表淺，組織接近皮膚，容易透皮吸收，且透皮吸收可減少腸肝循環(huán)，降低不良反應發(fā)生率。洪兵[30]治療亞急性甲狀腺炎時，在使用激素藥物基礎(chǔ)上，治療組予局部外敷夏銀散膏(由夏枯草、金銀花、連翹、牡蠣、三棱、莪術(shù)、冰片組成)，結(jié)果表明激素聯(lián)合中藥局部外敷在緩解頸部疼痛及降低復發(fā)率方面優(yōu)于單用激素，且不良反應更小。趙玲教授在治療亞急性甲狀腺炎時主張內(nèi)外兼治，多用紫金錠合四黃散外敷，緩解頸部疼痛效果顯著[9]。我院黃菲主任對于以頸部不適的亞急性甲狀腺炎患者，多用本院自制亞急性甲狀腺炎貼貼敷治療，重癥或反復發(fā)作的病人在此基礎(chǔ)上酌情加用非甾體類抗炎藥或激素類藥，能夠明顯緩解臨床癥狀。

3.2.4 耳穴療法 耳穴療法也是中醫(yī)診治的手段之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽”，可見耳廓外在結(jié)構(gòu)對應某些臟腑。根據(jù)這一原理，采用耳穴按壓療法可以達到治療臟腑疾病的效果。有相關(guān)研究對比激素局部注射聯(lián)合金黃消癭膏外敷，輔以耳穴療法(取穴肝、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、神門、心、脾)，對比單純局部激素注射治療亞急性甲狀腺炎，觀察血檢結(jié)果和癥狀改善程度，結(jié)果表明三聯(lián)療法在改善亞急性甲狀腺炎患者的臨床癥狀、恢復甲功、降低復發(fā)率等方面優(yōu)于單純使用激素局部注射治療，且副作用少[31]。

3.2.5 其他 《諸病源候論》云：“癭者，由憂患氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之”；《濟生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”可見情志內(nèi)傷與環(huán)境因素在亞急性甲狀腺炎的致病因素中不可或缺。潘偉等[32]在常規(guī)治療亞急性甲狀腺炎的基礎(chǔ)上，加強心理干預，1個月后對比其血沉、疼痛評分、焦慮和抑郁評分，結(jié)果心理干預組療效更優(yōu)(P<0.05)，可見情志療法在治療亞急性甲狀腺炎上起到了積極作用。余江毅教授基于“治未病”思想提出治療亞急性甲狀腺炎要注重未病先防，不僅要藥治，更要食治、情治[33]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》言：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，這也反映了情志療法在未病先防中有著重要意義。因此，發(fā)揮中醫(yī)情治療法積極作用，可以提高亞急性甲狀腺炎的療效。

4 結(jié)語

目前亞急性甲狀腺炎的診斷與治療，各專家都提出了自己的觀點?？偟膩碚f，西醫(yī)治療手段比較明確，主張使用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，發(fā)生甲狀腺功能減退時對癥補充甲狀腺激素。雖說西藥劑型簡單，患者依從性好，但西藥存在副作用及不良反應、停藥病情反跳及使用范圍局限，這些限制了部分亞急性甲狀腺炎患者的治療。中醫(yī)治療亞急性甲狀腺炎通過辨證施治，無論是湯藥、中成藥、貼敷療法、耳穴治療、調(diào)攝情志等，都取得了很好的臨床療效。大部分研究表明中醫(yī)療法除了可以減輕甲狀腺炎癥反應，還能降低亞急性甲狀腺炎的復發(fā)率和減少遠期甲減發(fā)生率，減少西藥用量及不良反應，安全性更高。但中醫(yī)治療目前也存在一些需要改進的地方：①中醫(yī)有關(guān)亞急性甲狀腺炎的分期分型并無統(tǒng)一標準，或從肝脾論治、或從熱毒論治、或從少陽論治、或從痰論治，亟待大批經(jīng)驗豐富的醫(yī)家來制定統(tǒng)一證型，便于指導臨床；②中醫(yī)治療方式多樣，中藥湯劑劑型復雜，不便于攜帶及保存，若患者依從性差，容易漏服漏用；部分患者對敷貼材料過敏，限制了敷貼療法使用時長。今后需要更多的臨床數(shù)據(jù)及科學技術(shù)來總結(jié)并創(chuàng)新，以此提高該病治療效果。