吳 雙，王春森

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）的概念最早由美國(guó)血液學(xué)家William 于1951年提出，它通常表現(xiàn)為外周血中終末髓樣細(xì)胞系的異常增殖。費(fèi)城染色體陰性的骨髓增殖性腫瘤主要包括真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemia vera，PV）、原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocytosis，ET）和原發(fā)性骨髓纖維化（primary myelofibrosis，PMF）。PV的特點(diǎn)是紅系祖細(xì)胞和成熟紅細(xì)胞的過度產(chǎn)生，ET以巨核系增生為特征，PMF 是一種比PV 和ET 更具侵襲性的疾病，以骨髓纖維化和巨核系擴(kuò)增為主要特征[1]。MPN 的其他種類還包括慢性髓系白血病、慢性中性粒細(xì)胞白血病、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥、非特指型慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病和不能分類的MPN。MPN 被認(rèn)為是罕見疾病，但其發(fā)病率正在增加。目前認(rèn)為，MPN 的發(fā)病主要是由多能造血祖細(xì)胞的體細(xì)胞突變所致。MPN 也有家族性聚集的報(bào)道，這些家族中發(fā)現(xiàn)的異常包括JAK2、MPL、CBL、TET2、CALR 或RBBP6 基因突變，多為體細(xì)胞突變，但偶爾也有生殖系細(xì)胞突變[2-4]。本文主要綜述MPN 體細(xì)胞基因突變致病可能的機(jī)制、突變?cè)诓煌愋椭械念l率及預(yù)后相關(guān)性的研究現(xiàn)狀，旨在加強(qiáng)臨床對(duì)患者突變基因的認(rèn)識(shí)。

1 表型驅(qū)動(dòng)突變

MPN 的表型驅(qū)動(dòng)突變包括JAK2、鈣網(wǎng)蛋白基因（calreticulin gene，CALR）和血小板生成素受體基因（thrombopoietin receptor gene，MPL）的突變。8%～10%的PMF 患者和10%～15%的ET 患者沒有常規(guī)的JAK2、CALR 和MPL 突變，即“三陰性”MPN，具有不良的臨床結(jié)局[5]。

1.1 JAK2 突變 在MPN 中，JAK2 突變主要分為JAK2V617F 突變及JAK2 外顯子12 突變。兩種類型的JAK2 突變其均與MPN 的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。

1.1.1 JAK2V617F 突變 JAK2 基因14 號(hào)外顯子突變?cè)斐蒍H2 假激酶結(jié)構(gòu)域（Janus Homology 2，JH2）617位點(diǎn)上保守的纈氨酸被較大的苯丙氨酸所取代[6]，通過構(gòu)象的變化導(dǎo)致JH2 正常的自抑制功能喪失，使其在沒有造血生長(zhǎng)因子的條件下與受體結(jié)合，進(jìn)而導(dǎo)致JAK-STAT、涉及EPO 受體信號(hào)傳導(dǎo)的其他通路以及調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的磷脂酰肌醇-3 激酶（phosphatidylinositide-3 kinase，PI3K）通路不依賴細(xì)胞因子而激活，從而導(dǎo)致造血細(xì)胞的過度增殖[7]，它們?cè)谒柘导?xì)胞過度增殖和分化中起著重要作用。①JAK2V617F 突變?cè)黾蛹?xì)胞DNA 損傷：JAK2V617F突變?cè)诖蠖鄶?shù)MPN 患者中是一種早期體細(xì)胞事件，其突變可能增加細(xì)胞DNA 損傷，Zhao R 等[8]研究表明，JAK2V617F 突變與DNA 損傷增加有關(guān)，后有研究進(jìn)一步證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)，指出JAK2V617F 突變通過細(xì)胞周期S 內(nèi)檢查點(diǎn)響應(yīng)的疾病限制性損害促進(jìn)復(fù)制分叉停滯，其表達(dá)與DNA 損傷增加有關(guān)[9]。同時(shí)，研究還提示JAK2V617F 的表達(dá)導(dǎo)致被γH2Ax 標(biāo)記的雙鏈斷裂、次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶基因位點(diǎn)突變和自發(fā)同源重組事件的頻率增加[9]。②JAK2V617F 突變介導(dǎo)MPN 的免疫逃逸：致癌JAK2V617F 活性增強(qiáng)了突變細(xì)胞中程序性死亡受體配體1（Programmed cell death-ligand 1，PD-L1）啟動(dòng)子的活性和PD-L1 蛋白的表達(dá)，而阻斷JAK2V617F活性降低了髓樣突變細(xì)胞中PD-L1 的表達(dá)[10]。JAK2V617F 突變主要在單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞和血小板中，通過減少T 細(xì)胞激活、代謝活動(dòng)和細(xì)胞周期進(jìn)程，進(jìn)而導(dǎo)致PD-L1 介導(dǎo)的免疫逃逸[10]。另外，JAK2V617F 突變?cè)谖鼰熣咧懈毡?，并且由于慢性炎癥刺激，吸煙被認(rèn)為是MPN 發(fā)生和其它相關(guān)髓樣腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)因素[11]。③JAK2V617F 突變預(yù)后：JAK2V617F 等位基因負(fù)荷在PV 中變化很大，50%以上的JAK2V617F 等位基因負(fù)荷被發(fā)現(xiàn)是進(jìn)展為骨髓纖維化的危險(xiǎn)因素[5]。JAK2 突變與年齡較大、血紅蛋白水平較高、白細(xì)胞增多、血小板計(jì)數(shù)較低相關(guān)聯(lián)[12]，此類患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)較其他突變患者增高[13，14]。

1.1.2 JAK2 基因12 號(hào)外顯子突變 JAK2 基因12 號(hào)外顯子突變與JAK2V617F 類似，也會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)因子的高敏感性以及紅細(xì)胞生成信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的持續(xù)性激活[15]。與JAK2V617F 突變相比，JAK2 外顯子12突變的患者在更年輕時(shí)即表現(xiàn)出更明顯的紅細(xì)胞增多癥[16]，這表明其促進(jìn)了紅細(xì)胞增多的表型，這些差異可能反映了通過促紅細(xì)胞生成素受體的異常信號(hào)強(qiáng)度的差異。

JAK2 突變主要是激活JAK-STAT 信號(hào)通路在疾病發(fā)生中起作用，目前該突變已納入國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。JAK2V617F 突變較JAK2 基因12 號(hào)外顯子突變頻率要高得多，而后者突變患者病例數(shù)較少，所以目前JAK2V617F 突變的研究更多，而JAK2 基因12 號(hào)外顯子突變目前相關(guān)研究較少，未來需要更多對(duì)JAK2 基因12 號(hào)外顯子突變相關(guān)的研究。

1.2 CALR 突變 CALR 基因編碼的鈣網(wǎng)蛋白是一種Ca2+結(jié)合蛋白，CALR 蛋白主要位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)，除了參與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)的生物事件外，還參與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)以外的各種生物事件。野生型CALR 在巨核細(xì)胞、紅細(xì)胞分化和造血干細(xì)胞（hematopoietic stem cell，HSC）的自我更新中都有發(fā)揮作用[17]。

1.2.1 CALR 突變類型 目前已經(jīng)在MPN 中發(fā)現(xiàn)了50 個(gè)CALR 突變體，所有的突變體都是+2/-1 堿基對(duì)移碼，導(dǎo)致外顯子9 的閱讀框架發(fā)生+1 移碼，從而產(chǎn)生所有突變CALR 蛋白共有的新的末端氨基酸序列。最常見的兩種形式為[6]：①L367fs*46，一個(gè)52bp 的缺失（CALRDEL）；②K385fs*47，一個(gè)5bp 的插入（CALRINS）。類型1 相似突變?cè)赑MF 中更常見，類型2 相似突變?cè)贓T 中更常見[6]，而其他CALR突變類型較少見。

1.2.2 CALR 突變與MPN 目前CALR 反復(fù)突變誘發(fā)疾病的具體機(jī)制尚未明確，有研究提出CALR 突變誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生的生物學(xué)要求：①M(fèi)PL 及其N-糖基化位點(diǎn)的表達(dá)：突變的CALR 在高爾基體中的積累，其進(jìn)入分泌途徑并與N-聚糖相互作用的能力是其致癌所必須的，這是通過MPL 的組成性激活來實(shí)現(xiàn)的[18]；②突變體CALR 的突變型特異性C 末端，特別是它的正靜電電荷[19]；③突變體CALR 和MPL 之間的相互作用：突變的CALR 主要通過MPL JAKSTAT 信號(hào)軸的組成性激活實(shí)現(xiàn)致癌轉(zhuǎn)化，突變CALR 與MPL 相互作用，導(dǎo)致MPL 組成性激活，并激活JAK/STAT 通路的下游信號(hào)分子，從而驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)的巨核細(xì)胞生成和前血小板形成[20]；④突變體CALR 的凝集素依賴性功能：突變的CALR 與MPL的結(jié)合是其導(dǎo)致MPN 所必需的，但只結(jié)合是不夠的，突變體CALR 的凝集素依賴性功能是與MPL 結(jié)合和細(xì)胞因子獨(dú)立生長(zhǎng)所必需的[21]。

Cimen BC 等[22]研究表明，CALR 基因的突變驅(qū)動(dòng)MPN 的轉(zhuǎn)化，引發(fā)T 細(xì)胞反應(yīng)，可以通過免疫檢查點(diǎn)阻斷增強(qiáng)MPN 中共享新抗原誘導(dǎo)的針對(duì)突變CALR 的T 細(xì)胞免疫，這表明免疫療法可以用于清除MPN 中攜帶CALR 突變的惡性細(xì)胞。

1.2.3 CALR 突變的預(yù)后 目前已在約70%的ET 或PMF 患者中發(fā)現(xiàn)了CALR 突變，而僅有極少數(shù)PV患者攜帶這種突變，PV 患者中CALR 突變的意義目前尚不清楚[6]。與JAK2/MPL 突變型MPN 相比，CALR 突變型患者往往較年輕，貧血和白細(xì)胞增多的發(fā)生率較低，血小板計(jì)數(shù)較高[12，23]。CALR 突變患者的臨床預(yù)后比JAK2/MPL 突變患者較好。與JAK2/MPL 突變患者相比，CALR 突變患者血栓形成、貧血、血小板增多和脾腫大的風(fēng)險(xiǎn)更低，總生存期更長(zhǎng)[13，24]。

CALR 突變體種類較多，還有待進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)更多的突變體，目前最頻繁的突變是CALRDEL（1 型）和CALRINS（2 型），其突變導(dǎo)致了JAK/STAT 信號(hào)通路激活。CALR 突變患者預(yù)后較JAK2/MPL 突變患者更良好，且CALR 突變1 型患者預(yù)后比2 型患者更加良好，未來可進(jìn)一步對(duì)CALR 突變各個(gè)亞型進(jìn)行更多的研究。

1.3 MPL 基因突變 人血小板生成素受體/骨髓增殖性白血?。∕PL）蛋白的單跨膜結(jié)構(gòu)域由MPL 基因第10 號(hào)外顯子編碼，其突變可產(chǎn)生組成活性受體，從而失去對(duì)血小板生成素的依賴，進(jìn)而促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展[25]。

1.3.1 MPL 突變類型 MPL 突變最常見的是位于MPL 跨膜和胞漿結(jié)構(gòu)域交界處的色氨酸W515 上的突變，最突出的突變是MPLW515L 和MPLW515K，但也有其他突變，如W515R，W515A 和W515G[26]。W515 位于MPL 的跨膜區(qū)，可以阻止MPL 的自發(fā)激活，W515 上的大多數(shù)突變導(dǎo)致在沒有血小板生成素的情況下激活MPL，并導(dǎo)致JAK2 和STAT 蛋白信號(hào)的結(jié)構(gòu)性激活和細(xì)胞因子的自主性生長(zhǎng)[16]。另一種罕見的胚系突變，MPLS505N 位于跨膜區(qū)，以活躍的二聚體方式穩(wěn)定受體[6]，最初這種突變被描述為遺傳性血小板增多癥的種系突變。

1.3.2 MPL 突變與MPN MPL 主要在HSC 和巨核細(xì)胞系中表達(dá)，MPL 基因單獨(dú)突變就足以在人和小鼠中產(chǎn)生MPN。在PMF 患者中，MPL 基因的突變也能激活JAK/STAT 信號(hào)通路，而MPLW515L/W515K 突變更傾向于影響巨核細(xì)胞，JAK2 突變則更傾向于影響紅系細(xì)胞[6]。事實(shí)上，除W515C 和W515P 外，W515 的所有替換都導(dǎo)致MPL 在沒有血小板生成素的情況下被激活。這些MPL 突變改變了血小板生成素受體二聚體的幾何結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致預(yù)先結(jié)合的JAK2 蛋白轉(zhuǎn)磷酸化，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性激活的JAK2/STAT信號(hào)通過血小板生成素受體啟動(dòng)[27]。

1.3.3 預(yù)后 研究發(fā)現(xiàn)，MPL 突變、JAK2 突變以及JAK2/MPL 突變的患者間的總生存期或無白血病生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[28]。McNamara CJ 等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，按突變狀態(tài)分層的JAK2 與MPL 突變患者2 年生存率無差異。

1.4 表型驅(qū)動(dòng)突變預(yù)后比較 Rumi E 等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，CALR 突變患者的中位生存期為17.7 年，JAK2突變患者為9.2 年，MPL 突變患者為9.1 年，三陰性患者為3.2 年，與CALR 突變或JAK2 突變患者相比，三陰性PMF 患者白血病轉(zhuǎn)化的發(fā)生率要高得多。由此可見，“三陰性”MPN 的預(yù)后是最差的。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)驅(qū)動(dòng)基因突變預(yù)后的研究結(jié)果大多類似，未來可以開展更多對(duì)驅(qū)動(dòng)基因亞型的研究，以明確各個(gè)亞型的預(yù)后，但很多亞型病例數(shù)極少，研究也相當(dāng)困難，未來可以開展大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的研究進(jìn)一步深度探討其各個(gè)亞型的臨床意義。

2 除表型驅(qū)動(dòng)突變外的特異性突變

MPN 基因突變分為特異性突變和非特異性突變。特異性突變除以上表型驅(qū)動(dòng)突變外，還包括LNK2 號(hào)外顯子突變，又稱Src 同源2B3（Src homology2B3，SH2B3）突變[6]。LNK（SH2B3）基因編碼是一種調(diào)節(jié)JAK2 激活的適配器蛋白[30]，所有LNK 蛋白家族成員都含有三個(gè)功能結(jié)構(gòu)域：二聚化結(jié)構(gòu)域和位于氨基末端的富含脯氨酸的基序，緊隨其后的是Pleckstrin 同源結(jié)構(gòu)域（PH）和Src 同源2 結(jié)構(gòu)域（SH2）。大多數(shù)已鑒定的LNK 突變是針對(duì)所有外顯子的錯(cuò)義突變，以外顯子2 編碼的PH 結(jié)構(gòu)域?yàn)橹鱗30]。LNK 非磷酸化的SH2 結(jié)構(gòu)域和JAK2 磷酸化的JH2 結(jié)構(gòu)域結(jié)合，從而抑制JAK2 的激活。LNK 突變已經(jīng)在克隆試驗(yàn)和小鼠中被證明能促進(jìn)JAK2V617F 細(xì)胞的生長(zhǎng)[31]，該突變存在于0～9%的MPN 患者和11%的MPN 后急性髓系白血?。ˋcute myeloid leukemia，AML）患者中[7]，而攜帶該突變的ET 患者總存活率較低[32]。

3 非特異性突變

3.1 表觀遺傳調(diào)控基因 參與表觀遺傳調(diào)控的基因包括DNMT3A、TET2、ASXL1、EZH2、IDH1/2 等，其中ASXL1、EZH2、SRSF2、IDH1/2 突變已被證明是不利的預(yù)后因素，這些遺傳損傷獨(dú)立于傳統(tǒng)的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，此類患者存在過早死亡或白血病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[5]。DNMT3A 突變?cè)赑V 和ET 中很少見，但在原發(fā)性和繼發(fā)性骨髓纖維化（15%）或AML（20%）患者中更常見[33]。JAK2V617F 驅(qū)動(dòng)的MPN 和DNMT3A 基因缺失之間的致癌有協(xié)作性[6]，JAK2V617F 表達(dá)和DNMT3A 缺失之間的突變合作推動(dòng)了從早期PV 到晚期骨髓纖維化的進(jìn)展。DNMT3A 還失活特定的染色質(zhì)位點(diǎn)，如增強(qiáng)子元件，這些元件控制細(xì)胞類型特異性基因表達(dá)程序的建立，并在發(fā)育和癌癥中起關(guān)鍵作用[33]。DNMT3 蛋白家族參與胞嘧啶（5mC）的甲基化，而TET 蛋白家族通過5-甲基胞嘧啶氧化成5-羥甲基胞嘧啶（5hmC）的活性去甲基化，這一過程被認(rèn)為對(duì)干細(xì)胞基因調(diào)控特別重要[34]。所有TET2 突變都是功能喪失的突變，導(dǎo)致催化功能受損，5hmC水平降低，導(dǎo)致DNA 超甲基化[34]。雖然既往有些研究提示TET2 突變?cè)黾恿税籽∞D(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，但最近的研究并沒有發(fā)現(xiàn)兩者間的聯(lián)系[32,35]。ASXL1 突變與不良預(yù)后和較高的白血病轉(zhuǎn)化率相關(guān)。在小鼠模型中，ASXL1 的缺失導(dǎo)致進(jìn)行性多系細(xì)胞減少和異型增生。在PMF 中，ASXL1 的缺失與更嚴(yán)重的貧血和患者存活率較低有關(guān)[24]。研究顯示[5]，攜帶野生型CALR 和ASXL1 突變的PMF 患者的中位生存期為2.3 年，而攜帶CALR 突變和野生型ASXL1 的PMF患者的中位生存期為10.4 年。Yang H 等[36]的研究表明，ASXL1 截?cái)嗤蛔兺ㄟ^與溴域和末端外域溴域蛋白4 的相互作用而發(fā)揮功能增強(qiáng)效應(yīng)，這一發(fā)現(xiàn)為制定針對(duì)髓系惡性腫瘤ASXL1 突變的治療方法提供了參考。

EZH2 功能喪失突變與JAK2V617F 突變相關(guān)，促進(jìn)骨髓纖維化發(fā)展和預(yù)后不良[5，7]。Yang Y 等[37]研究提示，EZH2 的缺失和JAK2V617F 通過增加JAK2V617F 干細(xì)胞的適合度在疾病啟動(dòng)方面具有很強(qiáng)的協(xié)同作用。在細(xì)胞水平上，EZH2 的缺失與JAK2V617F 一起抑制紅細(xì)胞生成和促進(jìn)巨核細(xì)胞的生成，從而加速骨髓纖維化進(jìn)展[37]。IDH1/2 突變?cè)诩弊兤贛PN 患者中聚集，在慢性期MPN 中少見[7]。在急變期MPN 中，IDH 突變預(yù)示著不良的預(yù)后及較低的存活率[24]。McKenney AS 等[38]研究發(fā)現(xiàn)，JAK2V617F 和突變體IDH1/2 的聯(lián)合表達(dá)可以誘導(dǎo)MPN 進(jìn)展，改變干/祖細(xì)胞功能，損害小鼠的分化，并導(dǎo)致具有白血病前期特征的MPN 表型加速，此類疾病的特點(diǎn)是紅細(xì)胞增多癥和白細(xì)胞增多癥，突變的IDH1/2 與JAK2V617F 協(xié)同表達(dá)會(huì)導(dǎo)致原始細(xì)胞擴(kuò)張和造血分化受損，最終引起疾病進(jìn)展和不良結(jié)局，該研究還發(fā)現(xiàn)JAK2 和IDH1/2 同時(shí)突變的患者無白血病生存期較短。

3.2 RNA 剪接相關(guān)基因 RNA 剪接相關(guān)基因主要包括SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2，突變通常與貧血和血小板減少癥相關(guān)[6]。SRSF2 突變的特征之一是髓樣偏向和向急性白血病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)增加[39]。Smeets MF 等[39]的研究提示，SRSF2 突變?cè)贖SC 內(nèi)的生理性表達(dá)導(dǎo)致了小鼠MPN 的發(fā)生，且SRSF2 突變必須在HSC 中表達(dá)才能啟動(dòng)MPN。SF3B1 基因與mRNA 剪接相關(guān)，其突變?cè)谠S多情況下可導(dǎo)致RNA衰退[40]。SF3B1 體細(xì)胞突變預(yù)后良好[24]，攜帶SF3B1突變的患者染色體異常比例較低，血小板計(jì)數(shù)也較低[41]。剪接因子U2AF1 有兩個(gè)突變熱點(diǎn)區(qū)域（S34 和Q157），除極少數(shù)共同的靶點(diǎn)外，表達(dá)S34 和Q157突變的血液細(xì)胞存在不同的表達(dá)和剪接模式[42]。S34突變可能影響數(shù)百個(gè)mRNA 的翻譯[42]，而Q157 突變是否影響mRNA 翻譯目前尚不清楚。攜帶U2AF1突變的PV 和ET 患者與野生型患者相比，無骨髓纖維化生存率較低。大約35%的U2AF1 突變影響S34，65%的影響Q157 或其附近，只有Q157（及其附近） 突變與MPN 的總生存期顯著縮短有關(guān)[43]。ZRSR2 位于X 染色體上，突變主要發(fā)生在男性患者中，ZRSR2 與U2AF2 剪接因子形成異源二聚體，參與識(shí)別次要內(nèi)含子（U12 型）中的3'剪接位點(diǎn)，類似于主要（U2 型）剪接體中的U2AF1，ZRSR2 突變可導(dǎo)致U12 型內(nèi)含子的剪接異常，致前體mRNA 剪接異常，從而產(chǎn)生異常的mRNA[44]。

3.3 轉(zhuǎn)錄因子基因 轉(zhuǎn)錄因子基因主要包括TP53、CUX1、IKZF1、RUNX1、NFE2，其中 TP53、CUX1、IKZF1 均為抑癌基因。TP53 在慢性期MPN 期間維持基因組穩(wěn)定性方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用[45]，其突變通過增加HSC 的自我更新和對(duì)細(xì)胞應(yīng)激的抵抗力來促進(jìn)AML 轉(zhuǎn)化[45]。TP53 突變?cè)诼云贛PN 中不常見，但在MPN 后AML 患者中存在[7]。TP53 突變通常與染色體17p 的畸變和5q 的缺失并存，突變通常發(fā)生在疾病的后期，患者預(yù)后差，轉(zhuǎn)化為AML 的風(fēng)險(xiǎn)較高，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[46]。CUX1 缺失可加速M(fèi)PN的白血病轉(zhuǎn)化[47，48]，CUX1 損傷導(dǎo)致的DNA 修復(fù)功能障礙在MPN 的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，且功能喪失突變比錯(cuò)義突變會(huì)產(chǎn)生更嚴(yán)重的功能缺陷[49]。An N 等[50]發(fā)現(xiàn)，CUX1 基因敲除的小鼠發(fā)生了MDS 伴貧血和三系發(fā)育不良，最終導(dǎo)致HSC 衰竭。該研究指出，CUX1 是維持HSC 穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，可維持HSC 的靜止?fàn)顟B(tài)，并抑制HSC 的增殖，單個(gè)7q基因CUX1 的減少足以引起髓系疾病。IKZF1 的缺失與MPN 向AML 的轉(zhuǎn)化有關(guān)，其在慢性期MPN 中很少見，但在急變期MPN 患者中可檢測(cè)到，約占17%[26]。IKZF1 突變可能導(dǎo)致JAK-STAT 通路的激活，因此其與MPN 的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[51]。RUNX1 失活突變主要通過減少髓系分化和增加HSC 自我更新促進(jìn)AML 的發(fā)展，其突變與較短的總生存率相關(guān)[31]。約4%～13%的MPN 后AML 患者存在RUNX1 突變，與野生型相比，此類患者的生存期顯著縮短[31，35]。NFE2突變易導(dǎo)致轉(zhuǎn)基因小鼠發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化[52]。JAK2V617F/NFE2 共同突變小鼠的血紅蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)比JAK2V617F 突變小鼠高，表明突變體NFE2 促進(jìn)了骨髓生成，并增強(qiáng)了JAK2V617F 誘導(dǎo)的MPN 表型[52]。

3.4 細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)基因 此類基因主要包括NRAS、KRAS、NF1、CBL、PTPN11、PPM1D。RAS 信號(hào)通路突變（NRAS/KRAS 突變）在MPN 中與白血病轉(zhuǎn)化有關(guān)，而NRAS 突變更頻繁，MPN 后AML 患者中存在7%～15%的NRAS/KRAS 突變[53]。You X 等[54]研究表明，KRAS 突變通過鳥嘌呤核苷酸交換因子Sos1 的介導(dǎo)驅(qū)動(dòng)侵襲性MPN 表型，以Sos1 和致癌KRAS 相互作用為靶點(diǎn)的治療可以提高KRAS 突變MPN 患者的存活率。與JAK-STAT 信號(hào)通路的突變相比，RAS 信號(hào)通路的突變與較短的總生存期和預(yù)后不良相關(guān)[43]。NF1 是RAS 信號(hào)的負(fù)調(diào)控因子，NF1的喪失在功能上等同于激活RAS 基因突變[6]。CBL突變?cè)贛PN 中很少見，通常與涉及RUNX1、FLT3、JAK2 和TP53 的突變共存[51]，其突變也與MPN 的低生存率顯著相關(guān)[43]。PTPN11 屬于原癌基因，其在MPN 中的突變與較短的總生存期相關(guān)[43]。PTPN11雜合錯(cuò)義突變?cè)贛PN 后AML 患者中占6%～8%，與患者生存期縮短有關(guān)[35]。PPM1D 也是一種原癌基因，其突變?cè)诮】等说难杭捌渌[瘤患者中也被檢測(cè)到，但在接受過化療并被診斷出患有與治療相關(guān)的髓系腫瘤的患者中更為常見[46,55]。截短PPM1D突變會(huì)產(chǎn)生化療耐藥表型，導(dǎo)致PPM1D 突變的造血細(xì)胞在體內(nèi)外化療時(shí)選擇性擴(kuò)增。在化療的情況下，PPM1D 突變細(xì)胞的DNA 損傷反應(yīng)被取消，導(dǎo)致細(xì)胞周期進(jìn)程改變，凋亡減少，線粒體啟動(dòng)減少[55]。

4 突變數(shù)量及順序與預(yù)后相關(guān)

不僅不同的突變與預(yù)后相關(guān)，有害突變的數(shù)量本身也代表了一個(gè)額外的不利預(yù)后因素。研究發(fā)現(xiàn)，2 個(gè)或更多的突變與縮短的無白血病生存期相關(guān)，且突變數(shù)量越多預(yù)后越差[32]。同時(shí)，突變的順序也會(huì)影響臨床表型。如Ortmann CA 等[56]研究顯示，在同時(shí)含有TET2 或DNMT3A 突變的JAK2 突變MPN中，首先獲得JAK2 突變的患者更有可能出現(xiàn)PV，并增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；相反，TET2 優(yōu)先或DNMT3A 優(yōu)先的患者更有可能患有ET。另外，獲得體細(xì)胞突變的順序還會(huì)影響治療反應(yīng)、干細(xì)胞和祖細(xì)胞的生物學(xué)以及MPN 患者的克隆進(jìn)化等[15]。

5 總結(jié)

JAK2、CALR、MPL 突變激活JAK-STAT 信號(hào)是MPN 發(fā)病的核心，雖然目前暫未明確JAK2、MPL、CALR 和其他突變?cè)贛PN 發(fā)病中的具體意義，以及在決定疾病表型和干細(xì)胞受累程度中的相對(duì)作用。但目前認(rèn)為，無論MPN 患者診斷或JAK2 突變狀態(tài)如何，其特征都為獨(dú)特的基因表達(dá)標(biāo)簽，即JAKSTAT 靶基因表達(dá)增加，表明這一通路在MPN 的發(fā)病機(jī)制中具有重要的作用。驅(qū)動(dòng)基因突變伴隨其它體細(xì)胞突變很常見，通常與疾病進(jìn)展有關(guān)。MPN 的非特異性突變涉及廣泛的細(xì)胞通路，而由于大多數(shù)突變?cè)斐上嚓P(guān)功能喪失，故大多數(shù)非特異性突變基因是髓系腫瘤的抑制基因。目前MPN 的大多數(shù)非特異性突變基因的預(yù)后信息不足，且對(duì)多個(gè)突變?nèi)绾螀f(xié)同導(dǎo)致預(yù)后不良及其有害突變?nèi)绾尉唧w影響蛋白質(zhì)的功能，以及是否還有新的不良預(yù)后突變等都有待進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。