鄒明明 劉利丹

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展為疾病診斷和治療提供了更為高效、精準(zhǔn)的途徑的同時(shí)，引發(fā)的倫理和社會(huì)問(wèn)題也日益凸顯，技術(shù)至上主義的弊端引起廣泛關(guān)注，醫(yī)學(xué)回歸人文的呼聲越來(lái)越高，敘事醫(yī)學(xué)順勢(shì)而為，成為醫(yī)學(xué)回歸臨床的重要工具。

1 敘事醫(yī)學(xué)概念與現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代，文學(xué)開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育。2001年 麗塔·卡倫[1]提出了“敘事醫(yī)學(xué)”概念，將其定義為具備敘事能力以及擁有對(duì)醫(yī)生、患者、同事和公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。敘事能力是吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類(lèi)困境的能力，這種能力有助于醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中提高對(duì)患者的共情能力、職業(yè)精神、可信賴(lài)程度和對(duì)自己的反思。國(guó)外的敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展較快。在美國(guó)，2009年調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中，有59所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為必修課。哥倫比亞大學(xué)2000年率先啟動(dòng)“敘事醫(yī)學(xué)”研究項(xiàng)目，2009年開(kāi)始招收敘事醫(yī)學(xué)方向的碩士；南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院與人類(lèi)學(xué)家合作，開(kāi)辟了敘事與疾?。褐委煹奈幕?gòu)研究領(lǐng)域。2006年，李明[2]在《書(shū)屋》雜志發(fā)表的“醫(yī)學(xué)墓地上的敘事之花”在國(guó)內(nèi)最早提出“敘事醫(yī)學(xué)”這一名詞。2011年，楊曉霖[3]在《西北醫(yī)學(xué)教育》發(fā)表的《美國(guó)敘事醫(yī)學(xué)課程對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)人精神回歸的啟示》中首次介紹了美國(guó)敘事醫(yī)學(xué)教育體系，同年發(fā)表在《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》的文章《醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的敘事革命:后現(xiàn)代“生命文化”視角”》提出了將“敘事”融入“醫(yī)學(xué)教育”的理念[4]。雖然經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展，在我國(guó)呈現(xiàn)出跨越式發(fā)展之勢(shì)，但在我國(guó)總體醫(yī)學(xué)人文教育課時(shí)有限的情況下，除了南方醫(yī)科大學(xué)等高校和醫(yī)生培訓(xùn)基地在規(guī)培生和低年級(jí)學(xué)院制醫(yī)學(xué)生中開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)學(xué)分課程教育，總體來(lái)看，將敘事醫(yī)學(xué)作為一門(mén)課程單獨(dú)開(kāi)設(shè)的醫(yī)學(xué)院校少之又少。

2 臨床想象力

麗塔·卡倫[5]在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中描述了參加“文學(xué)與臨床想象力”學(xué)習(xí)班的經(jīng)歷，認(rèn)為臨床想象力是幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)真相的工具，可以用想象力猜測(cè)和理解患者的行為，能夠獲得意義深遠(yuǎn)的回報(bào)，可見(jiàn)，文學(xué)和想象力是敘事醫(yī)學(xué)萌芽的土壤。

想象力不是一個(gè)新的課題，在認(rèn)知科學(xué)、心理學(xué)、哲學(xué)、倫理學(xué)領(lǐng)域都有關(guān)注，在思維訓(xùn)練中，培養(yǎng)和激發(fā)想象力也是一個(gè)重要的課題[6]。而英國(guó)著名的哲學(xué)家瓦諾克在《想象力》(Imagination)這本書(shū)中所言，想象力是最具變革和啟示作用的能力，它具有能夠讓我們與素不相識(shí)的人產(chǎn)生共鳴的力量，它能夠?qū)⒏泄俚臄?shù)據(jù)和智慧的思維橋接起來(lái)[7]。

按照麗塔·卡倫的理論，我們可以將臨床想象力界定為在對(duì)患者自述、查體、診斷等已知情況的基礎(chǔ)上，在頭腦中構(gòu)建出疾病誘因、背景和患者及家屬面臨的痛苦和困境的過(guò)程能力。具體可以劃分為幾個(gè)層面：一是，能依據(jù)現(xiàn)實(shí)或文本中的醫(yī)學(xué)情境，將自身置身其中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)情境中的他者與自我融合；二是，在融合的醫(yī)學(xué)情境中，結(jié)合自己的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)從利益相關(guān)者的角度做出道德抉擇；三是，在此過(guò)程中對(duì)可能產(chǎn)生的結(jié)果做出預(yù)判，同時(shí)形成自我反思。臨床想象力可以讓“我”走入“他”的境遇，成為事件的當(dāng)事人之一。敘事醫(yī)學(xué)的工具無(wú)論是精細(xì)閱讀，還是撰寫(xiě)平行病歷，如果缺乏臨床想象力，讀的、寫(xiě)的都只能是“他人的故事”，而不是達(dá)成反思之后的“自己的故事”，很難達(dá)到共情的目的。

《境遇倫理學(xué)》的作者弗萊徹[8]認(rèn)為，在道德決斷時(shí)，有三種可供選擇的方法，即律法主義、反律法主義和境遇方法，而且認(rèn)為“境遇決定實(shí)情”，行為之善與惡、正當(dāng)與不正當(dāng)，不在于行動(dòng)本身，而在于行為的境遇。“清官難斷家務(wù)事”就很能說(shuō)明不在具體的境遇之下，站在境遇之外是很難做出道德判斷的。醫(yī)療規(guī)范的執(zhí)行、臨床決策的制定、具體的醫(yī)療實(shí)踐都與臨床具體境遇密切相關(guān)。杜治政教授[9]認(rèn)為，病人真實(shí)世界不僅包括病人的疾病世界，還有病人的生活世界、情感世界。生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)生們往往將疾病視為單一的生物學(xué)現(xiàn)象，而疏于關(guān)注病人的生活世界和內(nèi)心情感。臨床想象力使醫(yī)生洞察患者疾病和行為的原因和意愿，站在患者的角度判斷診治行為的直接影響和潛在影響，進(jìn)而優(yōu)化醫(yī)療決策。直接目的是了解和構(gòu)建出病人的真實(shí)世界，包括病人的疾病真實(shí)世界、生活真實(shí)世界和情感真實(shí)世界，作為醫(yī)務(wù)工作者在未來(lái)面臨真實(shí)、艱難的倫理抉擇時(shí)提前開(kāi)辟一條突破途徑。做出符合病人真實(shí)世界的臨床判斷，不僅有助于臨床決策，是醫(yī)學(xué)人文與臨床實(shí)踐的完美融合。

3 醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)臨床想象力

3.1 醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)臨床想象力的培養(yǎng)實(shí)踐探索

醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)期間主要的熱情集中在臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和先進(jìn)科技診療技術(shù)，而疏于對(duì)患者疾病敘述的聆聽(tīng)和對(duì)疾痛感受的關(guān)注。低年級(jí)醫(yī)學(xué)生缺乏臨床體驗(yàn)，無(wú)法進(jìn)行真正意義平行病歷寫(xiě)作訓(xùn)練。筆者在低年級(jí)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通學(xué)與臨床決策學(xué)課程中選取網(wǎng)絡(luò)上的真實(shí)案例[10]。

案例：患者，80多歲，有30年的哮喘史，10年前病情惡化為慢性肺源性心臟病，并患有糖尿病，因病情加重入院。住院第三天，患者突發(fā)呼吸衰竭，昏迷，被送入ICU病房搶救。使用多功能呼吸機(jī)，留置輸液管、導(dǎo)尿管、鼻飼管、血濾管，好轉(zhuǎn)后普通病房。但患者對(duì)兒子明確表示拒絕再次進(jìn)入ICU病房，未獲應(yīng)允。一周后，患者病情再次惡化，痰栓堵塞氣道，支氣管痙攣引發(fā)哮喘，再次被送進(jìn)ICU，經(jīng)數(shù)日搶救蘇醒后，患者再次表示堅(jiān)決不接受這樣的搶救，兒子含淚答應(yīng)。一個(gè)月后，患者第三次被緊急送到ICU，血氧飽和度降至40%以下，伴隨著嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭，家屬放棄實(shí)施其他搶救措施，患者病逝。

授課者要求學(xué)生根據(jù)病例患者查體、診斷等情況，發(fā)揮想象力，對(duì)不知道的事情用虛構(gòu)填充，對(duì)患者病因、患病背景以及患者及家屬面臨的痛苦和困境進(jìn)行描述，嘗試敘事寫(xiě)作。通過(guò)兩年教學(xué)實(shí)踐，共收集83份敘事寫(xiě)作，對(duì)寫(xiě)作結(jié)果進(jìn)行歸納、分類(lèi)、分析，認(rèn)為通過(guò)想象力和文學(xué)敘事能有助于對(duì)患者的病情發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行闡述并為之感動(dòng)，認(rèn)知生命、疾苦、死亡的意義，能讓自己在醫(yī)療實(shí)踐中記住“人”的屬性。

3.1.1 形成臨床體驗(yàn)，彌補(bǔ)理論學(xué)習(xí)的抽象

醫(yī)學(xué)生在課堂上系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床理論知識(shí)，但缺少臨床體驗(yàn)。通過(guò)臨床想象力訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)患者及其家屬大量的、沒(méi)有秩序的語(yǔ)言描述，以及肢體動(dòng)作中捕捉有價(jià)值的信息，用想象力填充未知的事實(shí)，全方面考慮患者的病情和臨床診治過(guò)程，與所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)印證，有助于形成貼近實(shí)際的臨床體驗(yàn)。

學(xué)生的想象中，能夠全面考慮患者的癥狀“不停咳嗽”“胸悶”“喘不上氣”“夜間端坐呼吸”“粉紅色泡沫樣痰”、理化和輔助檢查指標(biāo)“血氧飽和度下降”“影像學(xué)顯示右心肥大”、心理情況“不想給子女帶來(lái)負(fù)擔(dān)”“都是老毛病了，不需要治療”“活著真是太累了”、經(jīng)濟(jì)情況“高昂的費(fèi)用讓這個(gè)普通的家庭撐不下去了”、家屬支持情況“子女沒(méi)有時(shí)間照顧老人”“老人在孫子的陪伴下……脫離了生命危險(xiǎn)”“家屬有了放棄治療的打算”、生活質(zhì)量“那些不知道做什么的管子讓我很不舒服”，從而做出更全面的和人性化的決策“采用支氣管舒張藥，糖皮質(zhì)激素，祛痰，吸氧等”“輸液，導(dǎo)尿，鼻飼，血濾等搶救措施”“做些輔助治療，以緩解老人的痛苦”“提高患者的生活質(zhì)量，而不是延長(zhǎng)他的痛苦”。

3.1.2 增進(jìn)情感聯(lián)結(jié)，促進(jìn)職業(yè)身份認(rèn)同

充分運(yùn)用臨床想象力的敘事有助于學(xué)生形成對(duì)患者、疾病、自我的正確認(rèn)知。醫(yī)學(xué)生在自己構(gòu)建出的“未曾謀面”的醫(yī)療場(chǎng)景下，從“個(gè)體如何被他人感知”和“個(gè)體如何感知自己”兩方面，通過(guò)融合不同主體的視角差異，形成作為醫(yī)生“被需要”和作為患者“需要”的情感體驗(yàn)，對(duì)自我意識(shí)形成潛移默化影響，不自覺(jué)地重塑自身對(duì)醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同。

醫(yī)學(xué)生的敘事描述中，有從醫(yī)生視角構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系，如“當(dāng)時(shí)老人情況并不好，我們趕緊開(kāi)始診斷”“迅速查看老人的瞳孔，安排搶救”“一如既往地詢(xún)問(wèn)病史……”“他進(jìn)門(mén)診室的時(shí)候臉色蒼白……后來(lái)檢查發(fā)現(xiàn)……”“他慢慢踱到我桌子對(duì)面坐下，我問(wèn)了幾句，他擺擺手……”；也有從患者視角構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系，如“初見(jiàn)大夫，簡(jiǎn)單地詢(xún)問(wèn)了病史，便讓我去做檢查……”“大夫耐心地告訴我得了慢性肺源性心臟病”。

3.1.3 激發(fā)移情同理感受，提高共情能力

共情是醫(yī)生進(jìn)入患者主體經(jīng)驗(yàn)的工具，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)。Warnock[7]認(rèn)為想象力具有能夠讓我們與素不相識(shí)的人產(chǎn)生共鳴的力量。在醫(yī)患的相互交往中，醫(yī)生需要理解患者所遭受的疾病痛苦、心理狀態(tài)、情感訴求乃至于他的生活境遇；患者也要理解醫(yī)生對(duì)其病情的解釋、判斷，理解醫(yī)生所表述的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，二者在交流過(guò)程中逐步達(dá)到共情與反思[11]。學(xué)生通過(guò)想象嘗試分別進(jìn)入醫(yī)生、患者的故事世界，體會(huì)醫(yī)生、患者的情感，從不同角度激發(fā)移情同理感受，提升其共情能力。

學(xué)生想象中的醫(yī)生感受到患者“生命的脆弱與不堪，病痛的折磨與絕望”；醫(yī)生對(duì)危重患者搶救的決心“搶救每一個(gè)患者，是我們的信仰與責(zé)任所在”“我們會(huì)盡最大努力救您的！堅(jiān)持?。　?、生命無(wú)法挽回的無(wú)奈“心好累！”“心里真不是滋味！”“我一時(shí)語(yǔ)塞，不知如何回答”、反思“這種搶救只增加患者痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用，消耗醫(yī)療資源，然對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，只增加/延長(zhǎng)患者幾天的生命，有何意義？”“現(xiàn)在她昏迷不醒，或許就感覺(jué)不到痛苦，也不再為生命流逝而恐懼了”。想象自己作為“患者”的感受“我這么難受，就只有女兒陪著我，真想早點(diǎn)看到我兒子……我突然呼吸困難又加重了，完全喘不上氣……意識(shí)模糊了”“自己會(huì)連累子女工作、生活，讓周?chē)目醋o(hù)厭煩……”，甚至從患者家屬角度提升共情能力“女兒一直非常非常自責(zé)，持續(xù)哭泣”“老伴一籌莫展，拿不出后續(xù)治療的費(fèi)用”“老人的兒子在ICU外面的走廊上走來(lái)走去，滿(mǎn)臉擔(dān)憂(yōu)”“她最后選擇了放棄，她也不愿老伴繼續(xù)受折磨了”。

3.2 醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)臨床想象力的培養(yǎng)途徑

臨床想象力是一種方法，而非理論體系，在敘事醫(yī)學(xué)尚未廣泛開(kāi)展的現(xiàn)狀下，加強(qiáng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床想象力有十分重要的意義，且通過(guò)本文筆者的實(shí)踐探索也證實(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)臨床想象力的培養(yǎng)是切實(shí)可行的。第一，醫(yī)學(xué)院?？山Y(jié)合自身實(shí)際，將臨床想象力培養(yǎng)融入醫(yī)學(xué)人文教育，納入教育計(jì)劃，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)類(lèi)作品與文學(xué)作品閱讀、影視戲劇欣賞等基礎(chǔ)性人文課程融合，合理調(diào)整醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程和人文課程比例，充實(shí)醫(yī)學(xué)類(lèi)文學(xué)作品供給和可及性，在閱讀、觀(guān)看和欣賞醫(yī)學(xué)文學(xué)、影視、戲劇中直觀(guān)激發(fā)醫(yī)學(xué)生臨床想象力。第二，有針對(duì)性培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事寫(xiě)作能力。不僅在醫(yī)患溝通學(xué)、臨床決策學(xué)課程，還可以嘗試在醫(yī)學(xué)人文課程中設(shè)置敘事寫(xiě)作環(huán)節(jié)；倡導(dǎo)學(xué)生對(duì)社會(huì)熱點(diǎn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)象和問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、反思和評(píng)述，培養(yǎng)學(xué)生想象和敘事能力。第三，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生發(fā)揮想象力的創(chuàng)作。支持校園內(nèi)部的社團(tuán)組織，如書(shū)畫(huà)協(xié)會(huì)、文學(xué)戲劇社、音樂(lè)俱樂(lè)部等開(kāi)展醫(yī)學(xué)作品創(chuàng)作和表演，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用微博、抖音等新媒體、自媒體手段進(jìn)行醫(yī)學(xué)視頻等制作和評(píng)比，激發(fā)醫(yī)學(xué)生自覺(jué)、自主運(yùn)用和培養(yǎng)臨床想象力的熱情和主動(dòng)性。

3.3 醫(yī)學(xué)生臨床想象力培養(yǎng)中需要注意的問(wèn)題

3.3.1 實(shí)證與想象力之間張力的把握

想象力對(duì)于臨床境遇的建構(gòu)具有拓展意義，疾病與疾苦、疼痛與痛苦、肉體死亡與身心靈的死亡之間的鴻溝可以通過(guò)臨床想象力來(lái)填平，但麗塔·卡倫在敘事醫(yī)學(xué)中推崇的是人類(lèi)學(xué)方法，即立足臨床現(xiàn)場(chǎng)的田野調(diào)查，對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育教導(dǎo)醫(yī)生立足于醫(yī)學(xué)原理(病理生理學(xué)，病理解剖學(xué))去破譯患者的疾病想象。臨床想象力的價(jià)值就在于架起了學(xué)校教育與臨床實(shí)踐之間的橋梁，二者不是對(duì)立，而是相互補(bǔ)充，關(guān)鍵在把握好實(shí)證與想象力之間的張力，不可偏倚。

3.3.2 臨床想象力的持久性在臨床實(shí)踐中的檢驗(yàn)

當(dāng)然臨床想象力畢竟不是真實(shí)的臨床境遇，缺失臨床實(shí)踐和系統(tǒng)培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生描述多數(shù)局限于原始的、自發(fā)的感受和樸素的道德情感層面的同情，書(shū)寫(xiě)中缺乏對(duì)具體臨床診治決策的制定和深層的人文精神和道德倫理剖析，而且這種想象構(gòu)建出的情感到底能持續(xù)多久、對(duì)學(xué)生能產(chǎn)生多大影響還需要進(jìn)一步觀(guān)察。

4 結(jié)語(yǔ)

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)技術(shù)高速發(fā)展和高等醫(yī)學(xué)改革的背景下，如何分析本校學(xué)生的需求，合理規(guī)劃課程安排，師資準(zhǔn)備，合理投入課程的硬軟件資源以及客觀(guān)測(cè)量敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)成果還面臨諸多難題[12]。因此，我們需要結(jié)合現(xiàn)實(shí)社會(huì)找到有利于敘事醫(yī)學(xué)教育的出路，來(lái)解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的種種困惑和難題。臨床想象力培養(yǎng)是敘事醫(yī)學(xué)教育的重要影響因素和手段方法，采用文學(xué)賞析、情景對(duì)話(huà)，實(shí)踐教學(xué)等方式，在醫(yī)患溝通學(xué)和臨床決策學(xué)等課程中融入入臨床想象力的訓(xùn)練，提倡學(xué)生閱讀醫(yī)學(xué)文學(xué)，欣賞醫(yī)學(xué)影視作品，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)揮臨床想象力，用一般敘事的語(yǔ)言來(lái)書(shū)寫(xiě)平行病歷，清晰地審視自己在臨床實(shí)踐中的心路歷程，可以提高學(xué)生的臨床工作能力，是高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的重要補(bǔ)充。