莫欣

（田東縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 百色，531500）

脊柱手術實施過程中，因手術時間較長及創(chuàng)面較大，且出血量較多，對臨床嚴重脊柱側彎患者而言，實施經后入路全椎體切除手術期間會增加術中出血量，高達24000ml。一旦出血量較大時，會對患者器官造成影響，如心、肺及腎功能，對患者凝血功能影響，甚至危及患者生命安全[1]。而臨床大量出血患者，對應治療上首選輸血，輸血后可降低術后不良事件發(fā)生率，患者住院時間延長，且增加緊急負擔，甚至會誘發(fā)急性肺損傷、溶血反應及輸血相關膿毒癥，引起傳染性疾病擴散。因此，手術干預期間，如何減少脊柱外科圍手術期出血量，保證患者生命安全成為臨床學者研究重點。脊柱外科手術止血用藥上首選氨甲環(huán)酸，作為抗纖溶蛋白溶解藥物之一，但目前對用藥途徑、最佳劑量及不良反應等相關研究仍然存在爭議性。隨著近些年來我國中醫(yī)學不斷發(fā)展，中醫(yī)藥被廣泛用于脊柱手術圍手術期止血應用，常見為礦石類中藥、煅石膏等，均發(fā)揮著顯著成效。為進一步探討，文章就對氨基環(huán)酸聯(lián)合中藥方劑在脊柱手術圍手術期應用情況如下分析，現報道如下。

1.概述

目前國內大型脊柱手術實施過程中，術中需要通過截骨達到手術療效，期間醫(yī)師需對周邊肌肉及組織剝離，安裝內固定物，但由于手術多見于中老年患者，術式干預期間創(chuàng)面較大、出血較多，患者往往自身造血功能較差，對手術整體耐受性較差，需通過輸血達到恢復目的。輸血期間會引起一系列不良反應及風險。為此，為保證患者治療有效性，降低脊柱手術輸血率、失血量，臨床多采取促進造血藥物、止血帶及止血藥物等多種方式達到止血目的。婦產科手術及關節(jié)置換術圍手術期期間常用藥物為氨甲環(huán)酸，對月經量過多女性配合氨基環(huán)酸治療期間，可減少日常月經失血量34%～57.9%。另一項研究得出[2]，全膝關節(jié)、全髖關節(jié)置換術中氨甲環(huán)酸應用下，可降低總失血量、術后引流量及輸血需求。同時，氨甲環(huán)酸被廣泛用于脊柱手術圍手術期。目前有關氨甲環(huán)酸使用途徑、劑量及時機仍然無統(tǒng)一標準。

中醫(yī)學指出，手術促使氣血虧虛，瘀血阻滯，加之手術患者大多年老病久，腎精不足，術后長時間臥床致脾虛，氣血生化無源，氣血虧虛加重。故益氣補血為治療脊柱手術圍手術期氣血不足基本治法。研究者指出[3]，益氣補血基礎上辨證論治，輔助予以活血祛瘀、健運脾胃等治療法則，祛瘀生新，減少失血量，脾氣健運，氣血生化有源，改善骨髓造血功能，并糾正貧血。

2.氨甲環(huán)酸作用機制

氨甲環(huán)酸作為人工合成賴氨酸類似物，與纖溶酶原賴氨酸位點競爭性結合，可阻止纖溶酶原結合，有效抑制纖溶酶活化、纖維蛋白結合，阻止血栓溶解并發(fā)揮抗纖溶作用。氨甲環(huán)酸應用下，減少纖溶酶介導血管活性肽釋放。研究指出[4]，以創(chuàng)傷、產后出血等高纖溶為病理學基礎情況下，氨甲環(huán)酸應用進而減少纖溶所致D-二聚體早期增加。氨甲環(huán)酸給藥方式上，包括靜脈注射、口服及局部應用。蛋白結合率為3%，經靜脈注射后可快速分布于滑膜及其他組織，包括臍帶血、腦脊液及母乳。氨甲環(huán)酸是以原型通過腎小球濾過被清除，給藥后2～3小時經尿液排出。其抗纖維作用維持7～8h。靜脈單次注射24h后消除率高達90%。氨甲環(huán)酸經口服后，3h血漿濃度達到峰值，半衰期為1～2h，生物利用度約為40%。

3.氨甲環(huán)酸的應用

3.1 給藥途徑 目前氨甲環(huán)酸給藥途徑上選擇靜脈輸注、局部給藥。氨甲環(huán)酸作為常用靜脈輸注藥物，被廣泛用于各類手術中，如關節(jié)外科、心臟外科，成為脊柱手術出血管理中最為重要方式及途徑。研究指出[5]，當靜脈注射氨甲環(huán)酸后，吸收率高，且手術實施中，全身接受氨基環(huán)酸治療患者組織中纖維蛋白溶解抑制率高達80%。氨甲環(huán)酸局部應用后可減少骨科大手術患者術后出血量。部分研究指出[6]，活動性出血創(chuàng)面應用氨甲環(huán)酸可發(fā)揮顯著成效，縫合深筋膜層后切開，注射氨甲環(huán)酸并夾閉引流管2h，氨甲環(huán)酸與手術創(chuàng)面充分接觸，達到降低術后出血量目的。研究指出[7]，膝關節(jié)置換術中，予以氨甲環(huán)酸10ml局部噴灑、術前500mg靜脈滴注，而上述兩種給藥方式下，患者術中顯性出血量減少。因此，局部用藥、靜脈用藥處于某個劑量范圍有一個平衡點，可發(fā)揮相同止血效果。脊柱外科手術中，出血量大，單一止血方式無法達到預期效果，單純配合氨基環(huán)酸靜脈用藥劑量，心血管、腎及腦并發(fā)癥顯著增加，單純增加局部用藥劑量，刺激性較大及滲透壓迫、缺血壞死發(fā)生率高。研究指出[8]，腰椎后路融合手術患者術前配合氨甲環(huán)酸靜脈滴注，聯(lián)合局部用藥，患者圍手術期出血量及輸血率顯著降低。但目前有關靜脈滴注聯(lián)合局部用藥療效是否優(yōu)于單一用藥仍需進一步深入研究。

3.2 用藥劑量及給藥時機 氨甲環(huán)酸被廣泛用于骨科手術圍手術期，但目前缺乏相應使用標準，基于外科醫(yī)生臨床經驗擬定。低劑量給藥途徑無法達到很好止血要求，但高劑量給藥會提高深靜脈血栓形成風險。骨科手術圍手術期氨甲環(huán)酸被廣泛應用，但目前缺乏有關使用標準，基于外科醫(yī)生臨床經驗擬定。低劑量給藥途徑下，無法達到良好止血要求，但高劑量給藥下，深靜脈血栓風險性顯著增加。研究指出[9]，15mg/kg氨甲環(huán)酸輸血率從26.3%降低至2.4%，而10mg/kg氨甲環(huán)酸輸血率無顯著差異性。研究指出[10]，分別推注10、5mg/kg負荷劑量氨甲環(huán)酸，并維持2、1mg/kg連續(xù)輸注術后5h，高劑量組患者止血效果更為顯著。研究指出[11]，靜脈與局部聯(lián)合應用氨甲環(huán)酸，可減少雙節(jié)段腰椎后路減壓、融合手術中輸血量、失血量，且不良反應發(fā)生率顯著偏低。而氨甲環(huán)酸給藥時機上將其劃分為術前、術中及術后或組和應用。靜脈氨甲環(huán)酸被廣泛用于整個圍手術期間，局部應用氨甲環(huán)酸只能在術中，上述兩種給藥途徑為重要區(qū)別點。

4.中醫(yī)藥應用

《黃帝內經》對血的生理及病理有較深入認識，并做出相應記載。并指出礦物質具有一定止血作用，其中鋅、銅、錳等金屬具有鎮(zhèn)靜、抗炎及止凝血等藥理作用。其中赭石的鎮(zhèn)靜作用、止凝血作用除高含量的鐵外，與其他元素存在一定關系，對3種不同性狀赭石（生血與制品）的止血、促凝血等藥理作用表明，止血及凝血藥理上三種赭石無論生品、制品，均可縮短動物出血時間及凝血時間，表明赭石在止血作用方面療效確切。研究得出[13]，X線衍射分析白礬，白礬內含有微量鎂、鐵等，作為酶的催化劑，有助于鈣吸收。煅石膏外用可活血化瘀、消腫止痛，用于急性軟組織損傷治療中發(fā)揮著顯著成效。當石膏鍛制后，其成分、結構及藥效發(fā)生顯著變化，鍛制后產生止血作用及成分結構變化[13]。煅石膏含有硫酸鈣，鈣參與到止血基礎上，并發(fā)揮著顯著作用。鈣參與到止血過程的各個環(huán)節(jié)，發(fā)揮止血作用。研究指出，術前3d予以加味十全大補湯，結果提示患者術后血紅蛋白、紅細胞比容降低明顯較對照組減少，利于維持紅細胞水平在正常范圍內，減少術后失血量及輸血率。研究指出[15]，圍手術期早期應用三七粉，可減少術后失血量，術前1d、術后3d連續(xù)服用三七止血湯，可減少術后顯性、隱性失血量，血紅蛋白丟失量顯著降低，且術后輸血比例降低。

5.小結

對大型脊柱手術而言，特點為手術時間長、創(chuàng)傷大及失血多，成為不可避免重要環(huán)節(jié)。過多失血會引起感染、椎管內血腫及輸血風險性，成為免疫反應、病毒傳播重要依據。如何有效降低脊柱圍手術期失血量、輸血率成為目前研究側重點。氨甲環(huán)酸、中醫(yī)藥作為常見一類凝血藥物，可合成抗纖維蛋白溶解藥物，被廣泛用于脊柱手術圍手術期中，可減少術中出血量。中西醫(yī)結合聯(lián)合應用于大型脊柱手術中，可充分發(fā)揮止血效果，進而保證整體術式安全性。但目前研究較少，仍需進一步深入探討及分析。