李賦

（陸川縣中醫(yī)院，廣西 玉林，537700）

近年來， 隨著微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)的在臨床各科室當(dāng)中的普遍開展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為臨床對(duì)膽囊炎性疾病進(jìn)行治療的一種主要方式，并且能夠取得令人滿意的效果，腹腔鏡技術(shù)在該領(lǐng)域的應(yīng)用，使以往傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療技術(shù)發(fā)生了根本性的改善，可以說開啟了一個(gè)全新的微創(chuàng)治療時(shí)代[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)造成的創(chuàng)傷程度較輕，操作期間出血量少，術(shù)后并發(fā)癥率低，恢復(fù)速度可明顯加快，大多數(shù)的膽囊炎性疾病患者采用該方法進(jìn)行治療的效果較為理想，特別是急性和亞急性膽囊炎[2]。本文主要從與周圍組織臟器黏連的處理、膽囊管處理、膽囊切除方式的選擇等幾個(gè)方面出發(fā)，對(duì)急性和亞急性膽囊炎患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的研究進(jìn)展情況實(shí)施綜述。

1 與周圍組織臟器黏連的處理

急性單純性膽囊炎的病變組織，與周圍組織之間的粘連程度通常不是十分緊密，分離的難度相對(duì)較小[3]。而急性化膿性或壞疽性膽囊炎病變患者的膽囊往往會(huì)被緊密的包裹，沿肝臟臟面實(shí)施分離處理，可以為膽囊底的尋找提供便利條件，并緊貼膽囊壁進(jìn)行分離[4]。無論何種病變類型，患者發(fā)病時(shí)間達(dá)到甚至超過3天，即可以認(rèn)定為進(jìn)入了亞急性期階段，膽囊與周圍臟器之間的纖維化粘連程度相對(duì)較為致密，單獨(dú)應(yīng)用某一種切割器械進(jìn)行分離的效果通常不是十分理想，建議將電刀與超聲刀，或TB刀聯(lián)合應(yīng)用，以其各自的優(yōu)勢(shì)能夠得到充分的發(fā)揮[5]。長(zhǎng)期慢性膽囊炎病變的反復(fù)急性發(fā)作，會(huì)使膽囊壁與周圍組織之間形成瘢痕化的粘連病變，強(qiáng)行對(duì)其實(shí)施分離，很有可能會(huì)對(duì)周圍臟器造成不必要的損傷，此時(shí)可以將膽囊壁切開，如果黏膜下層位置還能勉強(qiáng)進(jìn)行分離操作，則可以選擇采用切開膽囊壁漿肌層的外入路黏膜下剝離技術(shù)，將漿肌層留給周圍出現(xiàn)粘連病變的組織臟器；如果發(fā)現(xiàn)膽囊壁已經(jīng)完全纖維瘢痕化，解剖層次根本無法找到，則可以選擇膽囊全層直接剖開術(shù)進(jìn)行處理，以免對(duì)患者的胃壁或腸管造成損傷[6]。膽囊剖開的時(shí)候如果有出血，可直接對(duì)囊壁實(shí)施電凝止血，如果效果不理想，可在囊壁上直接進(jìn)行縫扎止血處理[7]。

2 膽囊管處理

膽囊管無結(jié)石、無閉鎖者多數(shù)情況下可以直接通過施夾方式進(jìn)行離斷，管徑相對(duì)較粗或與膽總管呈喇叭口狀連接狀態(tài)的時(shí)候，施夾操作的困難程度較大，也可首先進(jìn)行結(jié)扎再施夾。對(duì)存在膽囊管結(jié)石堵塞問題的患者，可以酌情實(shí)施橫向或縱向切開，將結(jié)石取出，并能夠觀察到清亮的膽汁流出的時(shí)候，利用超細(xì)纖維膽管鏡，對(duì)膽總管進(jìn)行探查，隨后施夾離斷[8]。通常情況下建議采用一次性離斷法，膽囊管冗長(zhǎng)、迂曲伴隨膽囊三角解剖狀態(tài)不清的患者，可選擇實(shí)施二次離斷[9]。選膽囊壺腹鐘表定位法，在3點(diǎn)鐘-6點(diǎn)鐘的區(qū)域范圍，或軸位患者，膽囊管的顯露較為容易，稍加分離處理就能夠正常顯露；在9點(diǎn)鐘-12點(diǎn)鐘的區(qū)域范圍內(nèi)的患者，膽囊管屬于隱蔽型，通常會(huì)被壺腹所掩蓋，在將膽囊提起之后，第一印象的“膽囊管”很有可能是膽總管，需沿壺腹與膽總管間隙，實(shí)施分離操作后，真正的膽囊管才能夠顯露出來；粗、短、直膽囊管與三角區(qū)范圍形成瘢痕，6點(diǎn)鐘-9點(diǎn)鐘的區(qū)域范圍壺腹與膽總管尚存在一定的縫隙，可以沿著膽總管的外緣，在膽囊管壁以外的位置實(shí)施直接縫扎，并確認(rèn)沒有膽汁溢出；12點(diǎn)鐘-3點(diǎn)鐘區(qū)位壺腹與肝總管、膽總管存在程度嚴(yán)重的粘連病變，不能夠?qū)馄赎P(guān)系進(jìn)行正常辨識(shí)的時(shí)候，只能夠?qū)⒛懩仪虚_取出結(jié)石，曠置壺腹，追循膽汁的流出情況，在頸部位置找到膽囊管的開口，實(shí)施內(nèi)荷包縫合處理，效果不理想的時(shí)候，還可以追加進(jìn)行“8”字、間斷縫合，或階梯狀?yuàn)A閉。需要注意的是，不要將松弛型膽總管、細(xì)徑膽總管，錯(cuò)誤的判定為膽囊管進(jìn)行過度的牽拉[10]。無論施夾或縫扎離斷操作，與膽總管之間的距離都需要靈活的進(jìn)行掌握，不必過于強(qiáng)調(diào)殘根0.3-0.5cm之間的標(biāo)準(zhǔn)化要求[11]。膽囊出現(xiàn)三角冰凍樣粘連病變，膽囊管瘢痕增粗、固定、缺乏彈性，可經(jīng)過敞開的壺腹沿膽囊管開口周圍環(huán)形剝離周圍黏膜層，將其修剪成為1-2個(gè)矩形黏膜片，在頸部塞入到膽囊管腔當(dāng)中，噴灑生物膠進(jìn)行固化處理；也可在黏膜剝離之后，制作1-2個(gè)漿肌片，縫合固定遮蔽膽囊管開口；上述操作實(shí)施存在困難，或膽囊管發(fā)生纖維化閉塞，而導(dǎo)致沒有膽汁流出，膽囊頸部沒有得到確切定位的患者，也可以將壺腹部囊壁進(jìn)行全層縫合，遮掩封閉膽囊管開口。膽道并發(fā)感染的患者，可以經(jīng)膽囊管，置入導(dǎo)尿管或C形管實(shí)施適當(dāng)?shù)囊鱗12]。

3 膽囊切除方式的選擇

3.1 急性膽囊炎 膽囊及三角區(qū)域發(fā)生充血、水腫病變，解剖層次尚存，找到漿肌層間隙之后，可完整剝離。炎癥程度較輕，且壺腹基本解剖形態(tài)尚存者，實(shí)施常規(guī)順行切除；炎癥程度較重，膽囊體積大，壺腹部及膽囊三角的水腫病變明顯增厚，分離存在難度者，可逆行或順逆結(jié)合切除[13]。12點(diǎn)-3點(diǎn)區(qū)位膽囊壺腹，伴隨著總管周圍炎，界限不清，需直接剖開膽囊取結(jié)石，再將殘留的壺腹壁切除[14]。膽囊大部發(fā)生化膿、壞疽病變者，分開與大網(wǎng)膜的粘連包裹，找不到完整膽囊壁，在對(duì)膿液和結(jié)石進(jìn)行清理后，順沿膽囊床，對(duì)壺腹和膽囊管進(jìn)行尋找，囊壁消失者，在處理結(jié)石后，判斷膽汁流出情況，定位膽囊管開口之后，實(shí)施縫扎處理，沒有發(fā)生膽汁流出者，放引流管。膽囊床化膿病變，或壞疽黏膜潰爛滲血較多者，如果電凝效果不理想，時(shí)可選用紗布條進(jìn)行壓迫處理[15]。膽囊膿腫-肝膿腫綜合征者，需要先將膽囊游離面切除，使膽囊床與肝臟形成的膿性竇道暴露，膿液吸凈之后，留置引流管。膽囊底部或體部膽囊床向左偏位，或呈樹突狀附著于肝臟，膽囊腔內(nèi)部的壓力水平異常增高，囊壁張力水平增大，可使膽囊表現(xiàn)為“C”形狀態(tài)，減張?zhí)幚碇?，需要自膽囊底體部，將膽囊與肝臟的附著切開，將膽囊底體部向右側(cè)游離，直至術(shù)野無障礙，膽囊三角方能顯露，避免牽拉膽囊，對(duì)肝臟造成撕裂[16]。

3.2 亞急性膽囊炎 膽囊漿膜層與肌層的間隙完全消失，有纖維化，常與周圍組織形成粘連，囊壁層次不清，創(chuàng)面滲血可能性較大，操作難度增加，膽囊切除方式取決于纖維化程度[17]。膽囊管梗阻或壺腹部結(jié)石嵌頓，使體積增大，囊壁增厚者，可以膽囊體造洞抓持和膽囊翻轉(zhuǎn)技術(shù)進(jìn)行處理。三角區(qū)瘢痕硬化，肝臟與膽囊壁之間尚存一定的間隙，可以對(duì)體部實(shí)施切除，曠置壺腹部[18]。肝臟與膽囊壁間隙消失，或固化為一體者，可將與肝臟相連的膽囊床保留，以剖開膽囊腔的內(nèi)入路黏膜下剝離技術(shù)，對(duì)殘留的膽囊黏膜進(jìn)行切除，將漿肌層外殼能夠留在肝臟的一側(cè)。膽囊壁完全纖維瘢痕化，黏膜、肌層解剖層次消失，殘留膽囊黏膜切除難度大的患者，實(shí)施電灼處理。肝內(nèi)包裹型膽囊，實(shí)施膽囊開窗取石，將突出于肝外的膽囊壁游離面切開，使嵌于肝內(nèi)的膽囊壁非游離面得以保留，正常膽囊管妥善處理，位置較高難以進(jìn)行關(guān)閉者，保留頸部附近壺腹壁，縫合后置管[19]。越過肝圓韌帶左位膽囊與臟器發(fā)生粘連者，以3孔或4孔技術(shù)均難以完成操作，可在左側(cè)腹壁以5mm套管，另作第5個(gè)操作孔，對(duì)與腹壁、肝鐮狀韌帶、大網(wǎng)膜、胃壁或橫結(jié)腸間的粘連進(jìn)行分離，再從該將膽囊上半部分切斷，清除結(jié)石，使膽總管及膽囊三角顯露，再抓持殘留膽囊下部，實(shí)施切除處理。