魏明杰，徐永清 綜述 吳一 審校

（1．昆明醫(yī)科大學(xué)研究生院，云南 昆明 650032；2．解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，云南 昆明 650032）

腕骨骨折在臨床上較為常見，但鉤骨骨折所占比例較小，鉤骨鉤較鉤骨體更易發(fā)生骨折。據(jù)相關(guān)報道顯示，鉤骨鉤骨折僅占腕骨骨折2～4%[1]。鉤骨分為鉤骨體和鉤骨鉤，鉤骨體與第4、5 掌骨基底部構(gòu)成腕掌關(guān)節(jié)，鉤骨鉤由鉤骨體向掌側(cè)延伸形成[2-4]。鉤骨體骨折常由摔倒力量由掌骨傳遞至鉤骨體的間接力量所致。鉤骨鉤骨折常由球拍或球桿的手柄或自行車撞擊的直接力量所致[5-8]。因腕骨重疊較多及腕關(guān)節(jié)解剖較其他關(guān)節(jié)更為復(fù)雜，普通X 線檢查常難以發(fā)現(xiàn)細微骨折，故臨床上常導(dǎo)致鉤骨骨折的漏診。鉤骨體骨折常伴第4、5 腕掌關(guān)節(jié)脫位，鉤骨鉤骨折保守治療常導(dǎo)致骨折不愈合，往往導(dǎo)致患肢握拳無力、疼痛等并發(fā)癥[9-11]。故本文對鉤骨骨折的研究進展作一綜述。

一、骨梗死致病的病因

腕骨分為近排腕骨和遠排腕骨，鉤骨位于遠排腕骨尺側(cè)。鉤骨的掌側(cè)和背側(cè)表面似三角形狀，鉤骨體橈側(cè)與頭狀骨關(guān)節(jié)，尺側(cè)與三角骨關(guān)節(jié)，鉤骨體遠側(cè)與第4、5 掌骨基底面構(gòu)成鞍狀關(guān)節(jié)。鉤骨鉤于鉤骨體尺側(cè)向掌面延伸而成，大體似扁狀。鉤骨鉤分為三部分，鉤骨體與鉤骨鉤相交處為鉤骨鉤基底部，鉤骨鉤中間為中間部或稱腰部，鉤骨鉤遠端稱鉤骨鉤頂端部。鉤骨鉤是構(gòu)成腕尺管（Guyon 管） 和腕管的一部分。Guyon 管的尺側(cè)是由鉤骨鉤構(gòu)成，豌豆骨構(gòu)成其橈側(cè)，腕掌側(cè)韌帶、腕橫韌帶、豌豆骨近側(cè)緣構(gòu)成Guyon 管上口。腕橫韌帶構(gòu)成其底部，腕掌側(cè)橫韌帶構(gòu)成其頂部。豆鉤韌帶由豌豆骨發(fā)出止于鉤骨鉤，構(gòu)成腕尺管下口的一部分[2，12-14]。相關(guān)研究顯示[2]：84.6%患者豆鉤弓是由小指展肌與小指短屈肌相互移行成小魚際肌腱弓兵附著于鉤骨鉤和豌豆骨間并與部分腕橫韌帶和腕掌側(cè)韌帶形成。Guyon 管內(nèi)有尺動靜脈、尺神經(jīng)，尺神經(jīng)淺支由Guyon 頂穿出，尺神經(jīng)深支在Guyon 管內(nèi)緊貼鉤骨鉤內(nèi)側(cè)走行于豆鉤韌帶下。鉤骨鉤是組成腕管的尺側(cè)壁，腕管內(nèi)指深淺屈肌腱走形，環(huán)小指指深屈肌肌腱緊貼鉤骨鉤外側(cè)走形[2]。

二、鉤骨骨折影像學(xué)檢查

目前臨床上鉤骨體骨折報道相對較少，鉤骨體骨折常由間接暴力導(dǎo)致，常伴腕掌關(guān)節(jié)骨折脫位。由于腕骨排列上的重疊性，常規(guī)腕關(guān)節(jié)前后位X 線常難以發(fā)現(xiàn)骨折。郜永斌等[15]對比4 種體位下X 線診斷鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)損傷價值，結(jié)果顯示，30°前后斜位顯示鉤骨- 掌骨關(guān)節(jié)最為清楚，60°后前斜位和側(cè)位片可部分排除腕骨的重疊性，更好地顯示鉤骨背側(cè)和冠狀面較小的骨折，側(cè)位片可更好顯示脫位方向和鉤骨較大的骨折。但由于腕骨排列的重疊性，X 線檢查仍存在一定的漏診率，相關(guān)研究報道，CT 在腕骨骨折診斷方面具有更高的價值，可以很清楚顯示各種腕骨骨折[16-18]。鉤骨鉤骨折相對于鉤骨體骨折常見，由于鉤骨鉤解剖的特殊性，常規(guī)前后位X 線基本很難發(fā)現(xiàn)鉤骨鉤骨折線。路來金等[19]報道顯示：臨床上考慮鉤骨骨折患者，使用腕管切位像，腕關(guān)節(jié)最大背伸，X 線呈45°角投射，能很好的顯示鉤骨鉤。相關(guān)報道顯示[18]，腕管位投照可更好的顯示鉤骨鉤骨折，但仍存在一定的漏診率，而CT 診斷率可高達100%。相愛華[18]通過對比45 例患者行CT 后燈箱閱讀和工作站軟閱讀在腕骨骨折方面診斷價值，結(jié)果顯示MSCT 軟閱讀在診斷腕骨骨折方面具有重要的診斷價值。綜上，筆者認(rèn)為對于臨床上疑似鉤骨骨折患者，根據(jù)癥狀病史考慮是鉤骨體骨折還是鉤骨鉤骨折行特殊體位X 線，同時進行腕關(guān)節(jié)CT 掃描從而降低漏診率。

三、鉤骨骨折診斷與治療

1．鉤骨骨折診斷 鉤骨骨折的診斷需結(jié)合病史查體及影像學(xué)檢查。鉤骨骨折常由外傷所致的直接暴力或間接暴力導(dǎo)致，故患者常有明顯的外傷史。根據(jù)受傷時間，新鮮骨折往往伴隨腕尺側(cè)部腫脹及明顯壓痛，伴環(huán)小指乏力活動受限等。若鉤骨鉤骨折塊移位較重卡壓尺神經(jīng)，則往往患者出現(xiàn)環(huán)小指感覺異常。若患者已受傷數(shù)月，可能腫脹體征不明顯，若鉤骨體骨折累及腕掌關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，則出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。若鉤骨鉤骨折移位較重持續(xù)卡壓尺神經(jīng)或磨損小指屈肌腱導(dǎo)致斷裂，則查體可發(fā)現(xiàn)骨間肌萎縮、爪形指畸形、小指不能主動屈曲等體征[3]。但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)還是影像學(xué)檢查，對結(jié)合病史及體征疑似鉤骨骨折患者需行特殊體位X 線，筆者建議同時行CT+三維重建，可發(fā)現(xiàn)行X 線難以發(fā)現(xiàn)的骨折及可為后期是否手術(shù)及選擇何種手術(shù)方案提供依據(jù)。王鼎予等[20]研究鉤骨血運結(jié)果顯示，鉤骨骨外血管主要在鉤骨背側(cè)、掌側(cè)、尺側(cè)、頂端進入。骨內(nèi)血管由鉤骨鉤頂端、鉤骨體尺側(cè)及鉤骨體掌側(cè)進入鉤骨內(nèi)的滋養(yǎng)血管的骨內(nèi)分支，骨內(nèi)血管存在吻合支。

2．鉤骨骨折治療 鉤骨體骨折臨床較少見，相關(guān)報道較少，郜永斌等[21]回顧性分析41 例鉤骨體骨折并對鉤骨體骨折進行分型。其分型依據(jù)是根據(jù)鉤骨體骨折線方向及是否累及鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，Ⅰ型：橫行骨折，Ⅱ型：縱行骨折，ⅡA 型：鉤骨冠狀面劈裂骨折，ⅡB 型：斜行骨折伴鉤骨-掌骨背側(cè)較大部分骨折，ⅡC 型：鉤骨體背側(cè)撕脫性骨折。Ⅰ型骨折可給以行石膏外固定保守治療。ⅡA、ⅡB 型骨折不穩(wěn)定需行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。ⅡC 考慮腕掌關(guān)節(jié)穩(wěn)定可行石膏固定保守治療。臨床上對于需行手術(shù)治療的鉤骨體骨折目前應(yīng)用的內(nèi)固定方式有克氏針張力帶，螺釘聯(lián)合克氏針或微型鋼板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定[22-24]。鉤骨鉤骨折若治療不及時或治療方案不恰當(dāng)可能會導(dǎo)致較嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患肢功能恢復(fù)。根據(jù)鉤骨鉤解剖學(xué)特點，目前臨床上多數(shù)將鉤骨鉤骨折分三型，Ⅰ型：鉤骨鉤頂端骨折，Ⅱ型：鉤骨鉤中段骨折，Ⅲ型：鉤骨鉤基底部骨折[14;25;26]。目前臨床上對于新鮮鉤骨鉤骨折常采用的治療方案包括，石膏固定保守治療，切開復(fù)位螺釘或克氏針內(nèi)固定，鉤切除術(shù)，但石膏固定保守治療不愈合率較高。對于陳舊性骨折并存在尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的常行鉤切除術(shù)[8，23，25，26]，目前尚無統(tǒng)一方案。筆者結(jié)合鉤骨鉤解剖及相關(guān)臨床資料認(rèn)為，鉤骨鉤血供豐富，骨折較難發(fā)生不愈合，不愈合的原因可能與骨折未復(fù)位有關(guān)。筆者認(rèn)為對于新鮮鉤骨鉤頂端骨折難以行內(nèi)固定及陳舊性骨折伴卡壓尺神經(jīng)等癥狀的可以行鉤切除術(shù)，對于鉤骨鉤中段及基底部骨折應(yīng)及時行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可降低骨折不愈合率，防止并發(fā)癥發(fā)生。

四、鉤骨骨折并發(fā)癥

鉤骨體與第4、5 構(gòu)成腕掌關(guān)節(jié)，鉤骨鉤是構(gòu)成腕尺管和腕管的重要組成部分。尺神經(jīng)深支和小指屈肌腱緊鄰鉤骨鉤。據(jù)相關(guān)文獻報道[27]，鉤骨骨折早期少數(shù)患者可并發(fā)尺神經(jīng)卡壓損傷及屈肌腱斷裂等癥狀。多數(shù)患者早期無明顯并發(fā)癥。且因腕關(guān)節(jié)解剖學(xué)的復(fù)雜性常導(dǎo)致臨床上早期漏診鉤骨骨折，往往患者發(fā)展到后期出現(xiàn)并發(fā)癥就診。相關(guān)臨床報道顯示[7，27]，鉤骨骨折晚期可并發(fā)骨折不愈合，尺神經(jīng)損傷和小指屈肌腱斷裂等并發(fā)癥。導(dǎo)致這些并發(fā)癥的原因往往是骨折塊移位較大或畸形愈合導(dǎo)致關(guān)節(jié)神經(jīng)及肌腱磨損有關(guān)。

綜上所述，鉤骨骨折在臨床較少見，對于疑似鉤骨骨折患者筆者建議行特殊腕關(guān)節(jié)體位X 線結(jié)合CT 檢查，盡量降低漏診率。同時認(rèn)為鉤骨骨折應(yīng)早期行手術(shù)治療以降低并發(fā)癥發(fā)生率。