莫雅

（廣西來賓市忻城縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 來賓，546200）

支氣管擴(kuò)張癥是一種呼吸系統(tǒng)常見疾病，患者的主要病理特征在于支氣管永久性擴(kuò)張，該疾病在國外普遍被認(rèn)為是一種罕見疾病，發(fā)生率相對較低，而隨著該疾病發(fā)生率、致殘率和死亡率的升高，其臨床治療也得到了廣泛的關(guān)注。以往的十幾年間國內(nèi)外臨床上對于成人支氣管擴(kuò)張癥進(jìn)行了深入系統(tǒng)的研究，但有些臨床問題仍然沒有得到解決，存在一定的爭議性。作為一種呼吸系統(tǒng)慢性疾病，該疾病的主要癥狀在于呼吸道反復(fù)感染、呼吸困難、咳嗽等。支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)生率在世界各地都表現(xiàn)出了明顯的升高趨勢，該疾病患者在相同年齡段內(nèi)的死亡率明顯高于正常人群，當(dāng)前我國已經(jīng)將支氣管擴(kuò)張癥納入常見病范疇，但當(dāng)前仍然缺乏明確的大數(shù)據(jù)支持，疾病的發(fā)生率可能已經(jīng)被低估，因而需要得到更多的關(guān)注。

1.成人支氣管擴(kuò)張癥的臨床評估

支氣管擴(kuò)張癥屬于高異質(zhì)性疾病的一種，以往常規(guī)的治療方案無法適用于每一個患者，需要從患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果出發(fā)，制定針對性的治療方案。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，成人支氣管擴(kuò)張癥患者實(shí)施以疾病表型研究為基礎(chǔ)上的個性化方案治療，能夠有效改善其臨床癥狀，促進(jìn)患者預(yù)后改善，這也更加符合生物學(xué)和病因?qū)W方面的理論。

1.1 病因分析 結(jié)合支氣管擴(kuò)張癥的疾病誘發(fā)原因，可以將其繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥、原發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥和其他原因所致支氣管擴(kuò)張癥等幾種，從病因?qū)W研究結(jié)果來看，慢阻肺所導(dǎo)致的支氣管擴(kuò)張癥患者，其疾病嚴(yán)重程度和惡化程度等會直接影響疾病的表型。有研究人員對支氣管擴(kuò)張癥患者的病因進(jìn)行了分析，結(jié)果證實(shí)，有明確病因患者約占60%左右，其中，慢阻肺所致疾病發(fā)生率最高，而特發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥患者則占比較少。但從實(shí)際情況來看，臨床上對于支氣管擴(kuò)張癥的病因表型研究仍然較少，例如，支氣管擴(kuò)張癥的最主要病因仍然是特發(fā)性的因素，而臨床上對于感染所致支氣管擴(kuò)張癥的定義并不規(guī)范，而沒有結(jié)合感染前后的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，這也是患者疾病漏診和誤診的主要原因，因此，對于確定的支氣管擴(kuò)張癥患者，需要加強(qiáng)相關(guān)信息的評估。

1.2 微生物學(xué) 肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌等均為支氣管擴(kuò)張癥患者常見的微生物學(xué)病因，其中，銅綠假單胞菌定植通常被認(rèn)為是疾病嚴(yán)重程度的評定指標(biāo)，與其存在線性關(guān)系，但疾病的反復(fù)感染也會增加患者的醫(yī)療成本。

1.3 合并癥 支氣管哮喘是慢阻肺以外臨床上已經(jīng)正式的與支氣管擴(kuò)張癥之間關(guān)系最密切的合并癥，若患者的哮喘癥狀無法得到有效控制，則會誘發(fā)支氣管擴(kuò)張癥等合并癥問題，其發(fā)病率在67.5%左右，但兩者之間的因果關(guān)系仍然有待于進(jìn)一步的炎癥。同時，有些臨床常用的哮喘治療藥物也會增加患者的支氣管擴(kuò)張癥發(fā)病風(fēng)險。以吸入性糖皮質(zhì)激素為例，患者治療后支氣管擴(kuò)張癥相關(guān)的真菌、分支桿菌和細(xì)菌的感染風(fēng)險都會有所增加，而且，對于支氣管擴(kuò)張癥合并哮喘患者的抗生素耐藥性也相對較低。有國外研究人員提出，支氣管擴(kuò)張癥疾病嚴(yán)重程度與其病因共患疾病指數(shù)之間的關(guān)系理論，且能夠?qū)颊叩倪h(yuǎn)期結(jié)局進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)判。

從疾病的表型分類來看，聚類分析法是一種輔助性確定臨床治療方案的方法，可以以此為基礎(chǔ)將支氣管擴(kuò)張癥的臨床表型分析以下四種：一是干性支氣管擴(kuò)張癥，約占27%，二是慢性咳痰型支氣管擴(kuò)張癥，約占33%，三是銅綠假單胞菌定植型支氣管擴(kuò)張癥，約占16%，四是其他細(xì)菌定植型支氣管擴(kuò)張癥，約占24%。

2.氣道廓清技術(shù)（ACT）的應(yīng)用

氣道廓清技術(shù)指的是氣流在機(jī)械或是物理方式作用下，促進(jìn)患者咳嗽進(jìn)而保證痰液完全排出的一種治療方法，叩背排痰、體位引流等均為臨床常用的氣道廓清治療技術(shù)，而呼氣正壓裝置（PEP）、呼吸訓(xùn)練法（ACBT）等也是較為常用的氣道廓清治療方法，但具體治療方案的選擇，需要從患者的肺部承受能力和認(rèn)知水平出發(fā)。

PEP治療對于廣大基層醫(yī)療單位的普及率相對較低，主要在于PEP治療設(shè)備比較專業(yè)且成本較高，患者治療期間需要實(shí)施呼氣氣道正壓監(jiān)測，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，以患者的肺容量、咳痰癥狀、呼吸困難情況檢查為基礎(chǔ)開展PEP治療，能夠獲得更好的效果。ACBT治療不需要強(qiáng)制呼吸技術(shù)、胸部擴(kuò)張練習(xí)、呼吸訓(xùn)練等工具和監(jiān)護(hù)人，因而操作方法更加簡便，患者接受效果更好，因而也更加有利于達(dá)到理想的治療效果。體位引流治療能夠在胸部CT輔助下，協(xié)助患者選擇科學(xué)體位，促進(jìn)肺段或是肺葉中分泌物的順利排出，如果患者短時間內(nèi)多次實(shí)施體位引流治療，則容易出現(xiàn)耐受度降低或是疲勞等問題。體位引流與主動呼吸訓(xùn)練形結(jié)合的治療方式明顯更加有效，且優(yōu)于單一的坐立位主動呼吸訓(xùn)練[1]。

3.銅綠假單胞菌定植預(yù)防和抗生素治療

3.1 預(yù)防 支氣管擴(kuò)張癥患者的銅綠假單胞菌定植發(fā)生率較高，發(fā)生該癥狀后患者的肺功能會明顯降低，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步加劇和發(fā)生率更加頻繁。隨著銅綠假單胞菌耐藥性問題的逐漸凸顯，相關(guān)疫苗的研發(fā)也進(jìn)入了新的階段?，F(xiàn)有常用的疫苗為IC43疫苗，這也是臨床上唯一投入使用的疫苗類型，相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，支氣管擴(kuò)張癥患者接種IC43疫苗14天后，患者體內(nèi)的抗體滴度明顯高于常規(guī)的安慰劑。針對于無差異銅綠假單胞菌感染的患者而言，接種IC43后患者的侵襲性感染發(fā)生率相對更低，且患者治療后不會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)問題，但臨床上仍然缺乏患者治療所致死亡率的研究。另一方面，大部分的疫苗都處于動物實(shí)驗(yàn)的階段，沒有投入到臨床實(shí)踐中，希望未來臨床上研究出更多的客觀指標(biāo)對疫苗的應(yīng)用效果和價值進(jìn)行評價，從而為目標(biāo)人群提供更多的保護(hù)[2]。

3.2 抗生素應(yīng)用 五部分級管理策略是當(dāng)前臨床上一致推薦的治療方案，其中，抗生素表現(xiàn)出了重要的作用和價值，針對于急性發(fā)作期支氣管擴(kuò)張癥患者，其接受抗生素的及時有效治療后，效果較好，但患者仍然存在一定的發(fā)病風(fēng)險。不管患者有無致病微生物分離情況，均需要接受紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)脂類藥物治療3個月以上。對于合并銅綠假單胞菌或其他致病微生物定植的患者，可以長期接受抗銅綠假單胞菌藥物治療，若患者癥狀控制效果不理想，則可實(shí)施吸入行大環(huán)內(nèi)脂類或是抗生素類藥物治療。

4.支氣管擴(kuò)張癥的抗生素治療爭議

當(dāng)前臨床上對于抗生素治療支氣管擴(kuò)張癥的爭議主要集中在：第一，對于雙重抗生素治療對于支氣管擴(kuò)張癥患者耐藥性的影響，仍然需要明確的證據(jù)加以佐證，相關(guān)研究結(jié)果表明，從抗生素耐藥性、肺功能、痰量、不良事件等方面來看，雙重抗生素治療相比單一抗生素的效果無明顯差異[3-4]。第二，支氣管擴(kuò)張癥急性加重期抗菌藥物治療周期不明確，國外臨床上普遍認(rèn)為抗生素連續(xù)治療14天是最佳的治療方案，而國內(nèi)臨床上仍然沒有明確的急性加重期抗菌藥物治療周期方案，但仍然以治療14天為主[5-6]。第三，對于大環(huán)內(nèi)脂類藥物的利弊仍然有待于進(jìn)一步的研究，大環(huán)內(nèi)脂類藥物的抗菌效果較強(qiáng)，但治療時間過長也會增加菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性風(fēng)險，因而對于藥物治療方案的設(shè)計(jì)仍然有待于進(jìn)一步的研究，在保證藥物治療效果的基礎(chǔ)上，最大限度提高用藥的安全性，縮短治療周期[7-8]。第四，吸入性抗生素的研究相對不足，有研究證實(shí)，吸入性抗生素的長時間治療會影響支氣管擴(kuò)張癥患者的痰菌負(fù)荷，進(jìn)而保證較高的銅綠假單胞菌清除效果，降低致病微生物發(fā)生率和細(xì)菌耐藥性，同時，這一治療方案對于患者的臨床癥狀和病情減輕效果顯著，但國內(nèi)的相關(guān)研究仍然減少，唯一可能投入臨床使用的治療方案為妥布霉素[9-10]。

5.總結(jié)

綜上所述，作為一種高異質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾病，支氣管擴(kuò)張癥的預(yù)防和治療獲得了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，相關(guān)臨床表型的研究也不斷深入，對于患者疾病嚴(yán)重程度的評估起到了重要的作用。結(jié)合患者的肺部受損情況和認(rèn)知程度實(shí)施ACT等方式治療，有利于患者痰液的排出，在此基礎(chǔ)上配合抗生素治療，對于患者的治療效果和預(yù)后均具有積極的意義。對于合并銅綠假單胞菌定植的患者，則需要長時間接受抗生素治療，而后續(xù)的吸入性抗生素和疫苗的應(yīng)用，也能夠?yàn)榧膊〉姆乐翁峁└噙x擇。