梁漢其

（梧州市梁漢其口腔診所，廣西 梧州，543000）

年輕恒牙主要指萌出之后并未達(dá)到牙合平面且結(jié)構(gòu)并未發(fā)育成熟或者根尖孔并未完全封閉的恒牙。年輕恒牙從牙齒萌出直至牙根形成一般需要2～3年時(shí)間，實(shí)現(xiàn)根尖孔閉合則需約5年時(shí)間。年輕恒牙髓腔由于牙髓組織和成熟恒牙相對較疏松，有較多細(xì)胞成分，但缺乏力纖維成分且有豐富血管和旺盛生命力，因此在牙髓組織出現(xiàn)炎癥后極易感染牙髓使其在根尖周圍擴(kuò)散[1]。對于此種疾病傳統(tǒng)治療方式分為倒充填治療、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療，近年隨著治療方式成熟，也有其他方式得到廣泛使用，現(xiàn)即對不同治療方式效果進(jìn)行論著分析。

1 牙髓再生目標(biāo)和傳統(tǒng)治療方式

牙髓腔內(nèi)會(huì)生成類牙髓組織，此種組織和牙髓一樣有豐富的血管以及神經(jīng)和牙質(zhì)樣細(xì)胞，可通過牙本質(zhì)細(xì)胞將各成分緊密連接[2]。通過治療需要保證牙根尖持續(xù)生長，最終封閉根尖，也可使得根尖周圍組織由根尖孔相互連接。通過治療也可實(shí)現(xiàn)牙髓功能性再生，使得新生牙髓組織內(nèi)有豐富神經(jīng)以及新生血管。根尖孔并未出現(xiàn)閉合的年輕恒牙，如果出現(xiàn)牙髓損傷，臨床即可采用根尖手術(shù)進(jìn)行倒填治療，或者在完成根尖誘導(dǎo)成形術(shù)之后進(jìn)行根管治療。其中根尖手術(shù)后倒填治療方式雖然可進(jìn)行針尖孔封閉，但由于無法增加牙根寬度因此無法促使牙根生長發(fā)育，長時(shí)間發(fā)展則會(huì)使得牙根和牙冠之間比例不協(xié)調(diào)，影響牙齒長期保持[3-4]。

2 再生性牙髓治療

2.1 牙髓再血管化 為幫助牙髓再生，為牙髓提供適宜生長環(huán)境保證有充足血氧供應(yīng)以及抗感染能力為重要前提，此也可稱之為牙髓再血管化。牙髓再血管化治療核心在于嚴(yán)格控制根管系統(tǒng)感染，幫助組織新生基質(zhì)，對于冠方要求嚴(yán)格封閉、充填，保證適宜生物學(xué)環(huán)境便于血管再生。成功實(shí)現(xiàn)牙髓再血管化前提為根尖孔直徑＞1mm[5]。疾病治療成功主要取決于：支架性基質(zhì)、根管系統(tǒng)徹底消毒、冠方封閉。

根管系統(tǒng)消毒：機(jī)械預(yù)備時(shí)可使得薄弱根管牙本質(zhì)壁較為脆弱，且會(huì)破壞根尖區(qū)干細(xì)胞。根尖區(qū)牙本質(zhì)也會(huì)釋放生長因子，同時(shí)也為正常牙根發(fā)育所需細(xì)胞，可分化次級牙本質(zhì)細(xì)胞，細(xì)胞對于根管內(nèi)壁牙本質(zhì)規(guī)律性沉積產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，提升根管壁厚度，有效抵抗炎癥感染[6]。支架性基質(zhì)：刺激根尖區(qū)出血?jiǎng)t可于根管內(nèi)形成支架樣結(jié)構(gòu)血凝塊，有效支持根尖周圍細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞遷移、分化。血凝塊內(nèi)由于富含生長因子，可對成骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等產(chǎn)生有效分化和增殖作用，在組織內(nèi)也可起到關(guān)鍵作用。刺激根尖出血時(shí)盡可能不使用有血管收縮劑的麻醉劑，可保證根管血量充足。冠方封閉：研究認(rèn)為，冠方封閉可有效避免細(xì)菌侵襲根管系統(tǒng)進(jìn)而引發(fā)再感染，此時(shí)重要方式為嚴(yán)格進(jìn)行冠方封閉，此也為實(shí)現(xiàn)牙髓血管再生重要條件[7-8]。也有學(xué)者提出，可在血凝塊上方使用雙層材料封閉，例如：MTA以及樹脂粘接后冠方填充。

2.2 組織工程技術(shù) 牙源性干細(xì)胞。牙髓內(nèi)可分離出牙髓干細(xì)胞，進(jìn)而為組織工程學(xué)口腔領(lǐng)域打下基礎(chǔ)。自體牙髓干細(xì)胞為牙髓再生過程最有潛力的干細(xì)胞，可有效降低免疫反應(yīng)。相比于非牙髓干細(xì)胞可出現(xiàn)顯著分化?，F(xiàn)階段為止，分離以及描述牙源性干細(xì)胞可分為4種：脫落乳牙干細(xì)胞和根尖牙乳頭干細(xì)胞以及牙周膜干細(xì)胞，干細(xì)胞有增殖以及多向分化能力，獲得過程較為容易[9]。支架。支架可為組織再生干細(xì)胞提供穩(wěn)固的三維結(jié)果保證支架可正常發(fā)育、生長以及分化。選擇支架材料時(shí)需考慮一下問題：良好組織相容性，多孔性結(jié)構(gòu)和容納細(xì)胞，可逐步被再生組織替代分解無需通過手術(shù)取出治療，最好要求支架材料分解速度和組織新生速度一致。也有研究認(rèn)為支架材料需有適當(dāng)?shù)目讖铰?，以便?xì)胞和養(yǎng)分進(jìn)入、擴(kuò)散、排出[10]。生長因子。生長因子為受體結(jié)合或則誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、分化的蛋白質(zhì)。生長因子由于自身多效性，可有效刺激不同類型細(xì)胞分裂，部分生長因子則表現(xiàn)的更有細(xì)胞特異性。生長因子在牙髓生長過程中可傳遞出重要信號，主要包括：轉(zhuǎn)移生長因子、骨形成蛋白。牙本質(zhì)細(xì)胞分泌的TGF-β1、以及TGF-β3于牙本質(zhì)細(xì)胞分化喜好傳導(dǎo)中也有重要意義，可通過和牙本質(zhì)基質(zhì)成分相互作用保持自身活性[11]。其中BMP-2以及BMP-4則可被證實(shí)于干細(xì)胞分化為牙本質(zhì)過程中有重要誘導(dǎo)促使作用，幫助牙本質(zhì)形成。天然情況下存在的物質(zhì)則可充分發(fā)揮自身生長因子作用，釉基質(zhì)衍生物語牙髓本質(zhì)復(fù)合體釋放時(shí)則可釋放充足生物活性分子，誘導(dǎo)牙本質(zhì)形成。生長因子也可通過多種方式導(dǎo)入，直接加入生長因子成品或者進(jìn)行內(nèi)源性釋放。由于生長因子于機(jī)體內(nèi)半衰期較短，因此需要在較長內(nèi)保持活性。

現(xiàn)階段牙髓再生研究處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，通過體外擴(kuò)增培養(yǎng)DPSC或者脫落乳牙干細(xì)胞可通過支架植入大鼠皮下進(jìn)而形成牙本質(zhì)或者牙髓復(fù)合體。也有研究在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，D，L-丙交脂多聚合物生物支架混合之后置于牙根管內(nèi)，移植于大鼠皮下組織，3～4個(gè)月之后取出植入物通過組織分析即可發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量牙髓組織形成，但細(xì)胞結(jié)構(gòu)有異于天然牙髓內(nèi)牙本質(zhì)細(xì)胞，且新生組織內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)。

3 總結(jié)

年輕恒牙牙髓壞死牙髓再血管化研究綜合分析可知，相比于傳統(tǒng)方式治療牙髓再生治療時(shí)可有效促進(jìn)根尖周損傷愈合，促使牙根發(fā)育，最大程度保護(hù)患牙有效提升治療存活率。但在疾病治療時(shí)需有效評估患者疾病狀況。