李 娟 章 潔 姜 輝

肌萎縮側(cè)索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種病因未明、主要累及大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，是運(yùn)動神經(jīng)元病中最常見的類型[1]，以中老年人多見，多因呼吸衰竭死亡，生存期通常3～5 年[2]。目前，尚無有效的方法治愈或阻止病情發(fā)展，但臨床上已探索出較多方法可以改善病人的生活質(zhì)量，盡可能延長生存期，包括使用延緩病情發(fā)展的藥物、營養(yǎng)支持、呼吸支持和心理疏導(dǎo)等綜合治療[3]。我院2001年10月收治1 例ALS，從發(fā)病至今已近20 年。本文回顧性分析病人的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供參考。

1 病例資料

80 歲男性，因消瘦5 個(gè)月余伴明顯腰背部酸脹乏力、間斷出現(xiàn)手足抽搐于2001 年10 月12 日入院。入院后甲狀腺功能檢測示游離三碘甲腺原氨酸12.56 pmol/L，游離四碘甲腺原氨酸27.34 pmol/L，促甲狀腺素0.01 μIU/ml，甲狀腺131I吸收率為9.22%；肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等檢測結(jié)果均正常，因此診斷為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。予以藥物治療后甲狀腺功能各指標(biāo)恢復(fù)正常，但病人腰背部酸脹、乏力癥狀持續(xù)進(jìn)展，并逐漸出現(xiàn)肢體肌肉萎縮、吞咽困難、飲水嗆咳。肺功能檢查示肺通氣功能輕度減退；食道鋇餐造影檢查未見異常；縱隔CT未發(fā)現(xiàn)異常；肌電圖檢查示神經(jīng)源性疾病肌電圖改變；胸大肌活檢示肌纖維部分變性、輕度萎縮，間質(zhì)血管增生，神經(jīng)變性。最終診斷為ALS，予以利魯唑片、丙種球蛋白等藥物及中藥治療無效，于2004年10月因呼吸衰竭行氣管切開術(shù)、持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。此后，病人肢體肌萎縮持續(xù)進(jìn)展，2008年以后全身癱瘓。2008年10月發(fā)生腦卒中，出現(xiàn)認(rèn)知功能減退。隨病情進(jìn)展，病人逐漸喪失交流能力及意識等。自2001 年發(fā)病以來，先后診斷2 型糖尿病、高脂血癥、心律失常-竇性心動過緩等；機(jī)械通氣以來，數(shù)次出現(xiàn)肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染，均予以相應(yīng)治療。目前，病人醒狀昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射消失，無眼球活動，偶有舌肌震顫，完全依賴呼吸機(jī)通氣，全身癱瘓、肌肉萎縮，肌力0級，無肌張力，腱反射等引不出，病理征引不出，鼻飼飲食，小便接假性導(dǎo)尿，未用導(dǎo)尿管，大便干結(jié)，需用開塞露等藥物輔助。

2 主要治療措施

2.1 維持基本治療 病人有2 型糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高脂血癥、竇性心動過緩等基礎(chǔ)疾病，定期監(jiān)測血糖、血脂、肝腎功能、甲狀腺功能等，定期行心電圖檢查，及時(shí)調(diào)整相應(yīng)藥物，維持各項(xiàng)指標(biāo)在基本正常范圍內(nèi)。病人糖尿病病史時(shí)間長，除了定期監(jiān)測空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白外，定期行尿常規(guī)、尿蛋白、尿微量白蛋白、腎功能等監(jiān)測，以期早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，并及早制訂干預(yù)方案。

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)干預(yù) 應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS-2002）從疾病狀態(tài)、營養(yǎng)指標(biāo)狀況及年齡三個(gè)方面對病人是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。評分≥3 分，考慮病人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合病人營養(yǎng)指標(biāo)、肝腎功能狀況，與病人家屬、營養(yǎng)師一起討論飲食調(diào)整、制定營養(yǎng)治療方案；評分＜3分，則維持目前營養(yǎng)治療方案，并每周評估。病人在出現(xiàn)病情變化時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行評估。近20 年來，病人營養(yǎng)狀況維持較好，血清白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等營養(yǎng)指標(biāo)維持尚可。

2.3 預(yù)防靜脈血栓形成 因病人長期臥床、完全喪失活動能力、留置中心靜脈導(dǎo)管（間斷），且血清同型半胱氨酸升高，存在深靜脈血栓形成的多種高危因素，應(yīng)用血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表（Padua 量表）定期進(jìn)行深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的評估，評分≥4分考慮存在靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行血管超聲檢查，與康復(fù)科、血管外科及家人一起制定運(yùn)動計(jì)劃，幫助病人做四肢、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的被動活動，促進(jìn)四肢靜脈血液回流。近幾年來，每日行床邊四肢超聲波氣壓治療2次，每次20 min。病人未發(fā)生深靜脈血栓事件。

2.4 預(yù)防壓瘡 隨病情進(jìn)展，病人常年臥床，且無主動活動能力，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)極高，由責(zé)任護(hù)士應(yīng)用壓瘡Braden量表通過病人感覺能力、皮膚潮濕程度、活動方式、活動能力、營養(yǎng)狀況及摩擦力、剪力等方面定期進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，15～18 分為低危，13～14 分為中危，≤12 分為高危。與家人及陪護(hù)一起制定每日活動計(jì)劃，定時(shí)為病人翻身、按摩四肢受壓部位，及時(shí)清理大小便，溫柔、清水擦浴等；評分較高或發(fā)現(xiàn)受壓部位發(fā)紅，及時(shí)予以厚美皮康敷于發(fā)紅處減壓。病人未發(fā)生壓瘡。

2.5 預(yù)防呼吸道、泌尿系統(tǒng)等部位感染 分別通過調(diào)整體位、加強(qiáng)管道管理（包括呼吸機(jī)管道、鼻飼管等）、口腔護(hù)理、排痰護(hù)理及加強(qiáng)生活護(hù)理、會陰部護(hù)理、尿路護(hù)理等措施[4]，有效減少了病人肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等臥床病人常見的感染。

2.6 其他 病人常年依賴呼吸機(jī)輔助通氣，為避免停電、呼吸機(jī)管路意外脫落等緊急事件，在病人床頭配備急救設(shè)備，培訓(xùn)家屬及陪護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)意外，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員緊急處置；對病人及家屬長期進(jìn)行心理疏導(dǎo)，為病人制作交流卡及圖片，安排家人定期為病人讀報(bào)、念書、講故事等。醫(yī)護(hù)人員與病人家人、陪護(hù)合作，多方面解決病人各種問題。病人目前雖已昏迷，醫(yī)護(hù)人員的工作未變，并鼓勵(lì)病人家屬及陪護(hù)繼續(xù)為病人讀報(bào)、講故事，給予人性化照護(hù)。

3 討論

3.1 ALS 病因尚不明確，目前尚無特殊治療ALS 是一種進(jìn)展緩慢的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，屬疑難疾病，發(fā)病早期癥狀無特異性，診斷較為困難，易和甲亢性肌病、重癥肌無力等疾病混淆而誤診。通過反復(fù)的肌電圖檢查、肌活檢等，結(jié)合臨床癥狀最終確診。目前，該病病因尚未完全明確。近期的大型全基因組關(guān)聯(lián)研究顯示ALS 可能為寡基因罕見變異致病[5，6]。陳君逸等[6]分別與千人計(jì)劃和國內(nèi)全外顯子測序健康對照數(shù)據(jù)庫比對進(jìn)行關(guān)聯(lián)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示HSPB1 基因罕見變異與ALS 發(fā)病存在相關(guān)性，且HSPB1基因不同位點(diǎn)的變異在病人家族史、年齡、臨床癥狀等發(fā)病特點(diǎn)方面均存在一定差異[7，8]。本文病人家族中無類似疾病，為一散發(fā)病例；而且病人同時(shí)存在ALS、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、2型糖尿病。目前，多

認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病主要與自身免疫缺陷有關(guān)；2型糖尿病的發(fā)生較為復(fù)雜、有多重機(jī)制，自身免疫異常也參與其中，且有2 型糖尿病合并免疫性疾病的病例，如合并強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合癥等。ALS 發(fā)病原因尚未完全明確，不能排除與自身免疫缺陷有關(guān)。病人可能存在多器官受累的自身免疫性疾病，是否存在上述基因?qū)用娴淖儺惿胁荒苊鞔_。該病目前尚無有效治療。本文病人發(fā)病初期積極尋找治療手段，曾應(yīng)用利魯唑、丙種球蛋白等藥物及中藥治療，效果差，病情持續(xù)進(jìn)展。

3.2 積極做好各種預(yù)防措施及加強(qiáng)對癥支持治療，是延長病人生命的根本 隨病情進(jìn)展，病人逐漸出現(xiàn)呼吸衰竭、完全喪失活動能力，長期臥床、依賴呼吸機(jī)輔助呼吸，積極采取各種措施，預(yù)防長期臥床、長期機(jī)械通氣病人的各種并發(fā)癥，包括各種感染（主要是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染）、皮膚壓瘡、深靜脈血栓形成、營養(yǎng)不良和心理功能紊亂及社會支持缺失等。結(jié)合老年綜合評估模式，我們?yōu)楸疚牟∪藢?shí)施個(gè)體化、系統(tǒng)化的綜合管理，由相對固定的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合家人、陪護(hù)定期為病人進(jìn)行一系列評估，包括早期實(shí)施的吞咽障礙評估、跌倒評估、抑郁評估、日常生活能力評估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、壓瘡評估、血栓風(fēng)險(xiǎn)評估及各種留置管道滑脫、感染評估等，并針對評估結(jié)果予以相應(yīng)干預(yù)。因?yàn)椴∪瞬∏橹饾u進(jìn)展及年齡增長，各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估多顯示病人處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。經(jīng)過個(gè)體化的對癥支持治療及提前干預(yù)，病人已生存近20 年，生存時(shí)間遠(yuǎn)高于ALS 的平均生存期；期間發(fā)生肺炎4次、泌尿系統(tǒng)感染5次，均治愈；未發(fā)生深靜脈血栓形成、營養(yǎng)不良及壓瘡等；病人目前呈醒狀昏迷，營養(yǎng)狀況良好，全身癱瘓，依賴呼吸機(jī)維持呼吸，無呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染。因此，積極主動做好各種預(yù)防措施、加強(qiáng)對癥支持治療，是延長ALS病人生命、提高生活質(zhì)量的根本。