魏中南，馬驍，張春燕，張慶江

（天津市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，天津大學兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，天津300074）

兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷是小兒神經(jīng)外科危重癥，一旦并發(fā)急性腎功能衰竭，預(yù)后極差，病死率極高[1-2]。我國對重型創(chuàng)傷性腦損傷并發(fā)急性腎功能衰竭的研究較少，而且尚無兒童的病例報道。本文報道1例2020年9月收治的患兒，探討兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷并發(fā)急性腎功能衰竭的臨床特點、診斷和治療。

1 病例介紹

患兒，男，12歲，主因“汽車撞傷13 h”入院?；純喝朐簳r神志不清、躁動明顯，左枕部頭皮軟組織腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射（+）。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，腹部平軟不脹，觸痛（-）。刺痛睜眼，只能發(fā)音，刺痛肢體伸直，格拉斯哥昏迷評分（GCS）8分。CT檢查：顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙肺挫傷，腹部未見異常。床旁行腹部B超檢查：肝、脾、腎未見異常。根據(jù)入院查體結(jié)合CT檢查考慮為閉合性重型創(chuàng)傷性腦損傷。給予靜脈輸入甘露醇、甘油果糖、速尿（呋塞米）交替脫水，酚磺乙胺止血，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（申捷）營養(yǎng)神經(jīng)等治療，予以腦室內(nèi)顱壓監(jiān)護，腦室外引流腦脊液的同時動態(tài)觀察顱內(nèi)壓變化。術(shù)后顱內(nèi)壓波動于18～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），暫無去骨瓣減壓手術(shù)指征。入院后第2天患兒呼吸促，有三凹征表現(xiàn)，吸氧狀態(tài)下血氧飽和度85%~92%，查血氣示：氧分壓52 mmHg，考慮出現(xiàn)呼吸衰竭，行氣管插管，呼吸機輔助呼吸治療，患兒顱內(nèi)壓波動于19～23 mmHg。后出現(xiàn)尿量減少，取血進行生化常規(guī)檢查，肌酐645μmol/L，尿素24.2 mmol/L，給予對癥補液及利尿處理?；純喝朐汉蟮?天肌酐898μmol/L，尿素33.6 mmol/L，血鉀5.92 mmol/L，尿量150 mL；第4天肌酐1 101μmol/L，尿素40.7mmol/L，血鉀6.02 mmol/L，尿量120 mL；第5天肌酐1 522μmol/L，尿素47.5 mmol/L，血鉀6.35 mmol/L，尿量80 mL；床旁行腹部B超檢查：考慮左腎實質(zhì)彌漫性病變。結(jié)合患兒創(chuàng)傷性腦損傷后數(shù)日內(nèi)進行性少尿、無尿以及全身水腫加重的癥狀，同時檢驗結(jié)果顯示進行性血肌酐、血尿素及血鉀升高，考慮患兒出現(xiàn)急性腎功能衰竭，因患兒無慢性腎病病史，創(chuàng)傷后腎臟無損傷，應(yīng)為閉合性重型創(chuàng)傷性腦損傷繼發(fā)所致。

患兒無凝血功能障礙、無活動性顱內(nèi)出血，每日通過右側(cè)股靜脈置管作為通路進行血液凈化治療，每日2次。血液凈化治療7 d后，患兒尿量逐漸增多，全身水腫較前明顯緩解，查血肌酐、血尿素及血鉀逐漸下降至正常水平，同時監(jiān)測患兒出凝血功能正常。拔出患兒右股靜脈導管，停止血液透析治療?；純荷裰炯熬駹顟B(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，呼喚睜眼，只能發(fā)音，刺痛肢體能夠定位，GCS評分10分。患兒呼吸衰竭癥狀逐漸緩解，自主呼吸正常，調(diào)節(jié)呼吸機，血氣正常，停止呼吸機輔助呼吸治療，拔除氣管插管。入院28 d后，神志清楚，能正常對話，四肢可以自主活動，肌力Ⅴ級，GCS評分15分，尿量正常，驗血查腎功能及電解質(zhì)正常，腎臟B超示左腎實質(zhì)彌漫性病變較前明顯好轉(zhuǎn)，患兒出院。出院后隨訪6個月，未出現(xiàn)功能障礙，無創(chuàng)傷性繼發(fā)癲癇發(fā)生，腎臟B超顯示左腎病變已恢復(fù)。對患兒后續(xù)情況將繼續(xù)追蹤隨訪。

2 討論

兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷多由于多發(fā)腦挫裂傷，彌漫性軸索損傷導致，早期臨床表現(xiàn)為昏迷、休克、水電解質(zhì)紊亂等[3]，容易出現(xiàn)很高的死亡率和致殘率，除原發(fā)腦損傷因素以外，還因多種并發(fā)癥增加了臨床救治的困難，其中急性腎功能損傷是早期患兒容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一[4]，對患兒生命的搶救及預(yù)后有很大的影響。其原因與患兒傷后抗利尿激素和促腎上腺皮質(zhì)激素發(fā)生分泌異常以及交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)多巴胺神經(jīng)元損傷使血中兒茶酚胺大量升高造成腎血管收縮，微循環(huán)障礙，腎小管上皮細胞缺血壞死有關(guān)[5]。

兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷并發(fā)急性腎功能衰竭的早期診斷并不困難，患兒一般均有較為嚴重的外傷病史，包括高處墜落傷、車禍外傷等，入院時GCS評分均小于等于8分，入院后因限制液體輸入或休克導致循環(huán)血量下降，腎臟缺血出現(xiàn)腎前性腎功能損害，直觀表現(xiàn)為尿量減少及尿色的變化。經(jīng)過休克的搶救后，患兒生命體征穩(wěn)定，但尿量仍無明顯增加或尿量正常數(shù)日后再次明顯減少，同時查血發(fā)現(xiàn)患兒血清尿素氮及血肌酐進行性升高，電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低鈉、低氯及高鉀血癥。血氣分析提示代謝性酸中毒，尿常規(guī)示尿比重下降等。結(jié)合上述病史、癥狀、體征及實驗室檢查可早期診斷重型創(chuàng)傷性腦損傷并發(fā)急性腎功能衰竭。

筆者的治療經(jīng)驗是在降低患兒顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，保護腦功能的同時，注意脫水劑帶來的腎毒性[6-8]，要評估患兒不同時期的救治重點?；純簞?cè)朐簳r以糾正休克為主要目的，保證基本生命體征及血液循環(huán)穩(wěn)定，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭則行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，保證呼吸循環(huán)的穩(wěn)定。之后以減輕腦水腫為目的，可行顱壓監(jiān)護，對于頑固的顱壓高患兒可行去骨瓣減壓手術(shù)，在脫水劑的選擇上筆者主張甘露醇、甘油果糖、速尿交替使用，減輕腎毒性。在這些治療過程中務(wù)必嚴密觀察尿量變化，少尿、無尿、血尿都是腎功能異常的信號，動態(tài)觀察腎功能、電解質(zhì)及血氣的變化趨勢，一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭的表現(xiàn)，要注意控制每日液體的輸入量，以前一天患兒的出量為基礎(chǔ)評估入量，維持體液平衡，同時注意控制高血鉀和代謝性酸中毒，通過腸內(nèi)營養(yǎng)供給足夠熱量，防止感染，避免使用損害腎功能的藥物，如果在1～2 d內(nèi)腎功能未見好轉(zhuǎn)，最好的方法就是早期充分進行透析，可以挽救腎臟功能，同時明顯降低患兒病死率。Park等[9]一項針對成人的研究表明，早期進行連續(xù)血液透析治療對重型創(chuàng)傷性腦損傷并發(fā)急性腎功能衰竭是有益的。早期發(fā)現(xiàn)并有效防止急性腎功能衰竭的進展，是降低兒童重型創(chuàng)傷性腦損傷病死率的關(guān)鍵措施。