葉超然，蔡如玉，朱妍慧，楊君哲，吳嫻，喻夏飛，沈麗，周易，劉曉安

在過去的幾十年里，乳腺癌患者的生存狀況得到了不斷地改善。在早期乳腺癌患者中應(yīng)用輔助化療可以顯著改善患者的預(yù)后，將確診后10年的死亡率降低三分之一[1]。然而，一些患者即使沒有接受化療也不會出現(xiàn)疾病進展，相反，沒有輔助化療適應(yīng)證的患者仍然有可能會發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。這提示經(jīng)典的臨床病理學(xué)指標不能全面地反映患者的預(yù)后情況。因此，找到一個合適的工具來確定患者是否具有化療適應(yīng)癥至關(guān)重要。

目前，除了各項臨床上常見的病理學(xué)指標，多基因檢測技術(shù)也在不斷發(fā)展中，能提供比經(jīng)典臨床病理學(xué)特征更多、更準確的預(yù)后信息，進一步明確輔助化療的適應(yīng)證，從而減少不必要的化療[2]。本文將介紹21基因復(fù)發(fā)評分 (OncotypeDX)、70基因(MammaPrint)和PAM50(Prosigna)等3種檢測手段，從以下兩方面衡量其在HR+、HER2-浸潤性乳腺癌早期患者中的臨床價值：①臨床有效性，包括對乳腺癌生存終點的預(yù)測能力以及輔助化療有無獲益的預(yù)測；②臨床影響力，即檢測手段指導(dǎo)治療決策以改善臨床結(jié)果的能力，以評估檢測手段是否會導(dǎo)致化療適應(yīng)癥的改變。并總結(jié)ASCO指南關(guān)于這些基因檢測的建議[3-5]，幫助臨床醫(yī)生做出相應(yīng)治療方案的選擇。

1 檢測技術(shù)及發(fā)展

2002年，van’t Veer等[6]挑選出70個與腫瘤增殖、侵襲、血管生成和轉(zhuǎn)移有關(guān)的基因并檢測其表達，根據(jù)5年和10年的遠期復(fù)發(fā)風(fēng)險將患者分為低風(fēng)險和高風(fēng)險兩組，開發(fā)出了MammaPrint技術(shù)。該項技術(shù)最初應(yīng)用于快速冰凍的新鮮組織，現(xiàn)可應(yīng)用于福爾馬林固定石蠟包埋處理(formalin fixed and paraffin embedded tissue，F(xiàn)FPE)標本[7]，并在各個檢測機構(gòu)內(nèi)和機構(gòu)間都顯示出高度可重復(fù)性。

2004年，Paik等[8]開發(fā)了OncotypeDX技術(shù)，通過篩選出主要對應(yīng)于增殖的基因(包括16個腫瘤相關(guān)基因和5個參考基因)，采用qRT-PCR法檢測FFPE標本中這些基因的表達水平，從而計算出復(fù)發(fā)評分(recurrence score，RS)。RS評分從1～100分，用于評估僅接受內(nèi)分泌治療患者的10年復(fù)發(fā)風(fēng)險。據(jù)此將患者分為：低RS組(<18)、中RS組(18～31)、高RS組(>31) 3組。

2009年P(guān)arker等[9]從1 906個“固有基因”中選擇了50個基因，利用qRT-PCR方法在FFPE標本中進行檢測，開發(fā)了PAM50檢測技術(shù)。隨后，Prosigna檢測在此基礎(chǔ)上，將腫瘤大小和受累淋巴結(jié)數(shù)通過算法添加到結(jié)果中，提供了以下結(jié)果：腫瘤的分子亞型，個體10年復(fù)發(fā)的可能性，復(fù)發(fā)風(fēng)險(risk of relapse，ROR)評分(0～100)，并把患者分成10年復(fù)發(fā)風(fēng)險低(ROR 0～26)、中(ROR 26～68)、高(ROR >68)組[10-12]。

2 對預(yù)后的良好預(yù)測能力

多項研究表明，上述3種多基因檢測所劃分的各組均在預(yù)后方面有很好的區(qū)分。這種預(yù)后能力在確診后前5年非常顯著，其中，Prosigna在5年后依然能提示預(yù)后信息。

對幾項前瞻性研究的數(shù)據(jù)進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在雌激素受體 (estrogen receptor，ER)陽性患者中，OncotypeDX所劃分的3個RS組之間的無病生存率(disease free survival，DFS)存在明顯差異[8,13-16]。這種差異與患者所接受的治療無關(guān)，在未經(jīng)系統(tǒng)治療的ER+、pN0患者[17]、單獨接受內(nèi)分泌治療的ER+、pN0患者[8,13,17-19]以及同時接受化療和內(nèi)分泌治療的患者中，RS均能很好地提示預(yù)后信息。ER+、pN+患者中也發(fā)現(xiàn)有類似的關(guān)聯(lián)[13,16,20]。來自TransATAC隊列研究的長期數(shù)據(jù)表明，不管是總體患者，還是pN0患者[21-22]，OncotypeDX在前5年的預(yù)后價值均優(yōu)于其后5～10年，也有研究認為，其在診斷5年后將不再具有預(yù)后價值[16]。

西德研究小組第三階段PlanB試驗(WSG PlanB)證明，RS可以識別出1個在沒有接受化療的情況下依然預(yù)后良好的臨床亞群[23]。研究共入選3 198例早期HR+、HER2-乳腺癌患者，其中RS≤11的患者不接受化療，在3年的隨訪中，該亞組的無瘤存活率為97.4%。這些前瞻性數(shù)據(jù)證實了OncotypeDX的預(yù)后價值和識別極低復(fù)發(fā)風(fēng)險患者的能力。

回顧性研究發(fā)現(xiàn)，MammaPrint在不同人群中均具有預(yù)后價值 (絕經(jīng)前或絕經(jīng)后、pN0或pN+)[24-26]，低風(fēng)險組和高風(fēng)險組10年的總生存率分別為94.5+/-2.6%和54.6+/-4.4%，高風(fēng)險組較低風(fēng)險組發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的危險比為5.1(95%可信區(qū)間2.9～9.0，P<0.001)[26]，其預(yù)后能力在確診后前五年最強[25,27]。

Prosigna得到的ROR評分同樣能預(yù)測ER+、HER2-、pN0或pN+人群的預(yù)后[11-12,28-29]。在來自ATAC試驗的1 017例ER+患者中證實，ROR評分與10年遠處復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)，且較RS評分提供了更多的信息[12]。在ABCSG-8試驗的1 478例ER+患者中，這種相關(guān)性也非常顯著，低風(fēng)險組10年無遠處復(fù)發(fā)生存(distant recurrence-free survival，DRFS)率為96.7%，中風(fēng)險組為91.3%，高風(fēng)險組則為79.9%[11]。對ATAC和ABCSG-8中 HR+患者長期數(shù)據(jù)[21,30-31]進行分析發(fā)現(xiàn)，ROR評分與5年后的無遠處轉(zhuǎn)移生存(distant metastasis-free survival，DMFS)仍然具有相關(guān)性，低風(fēng)險組診斷后5～10年的遠處復(fù)發(fā)風(fēng)險為2.4%，中風(fēng)險組為8.3%，而高風(fēng)險組為16.6%[31]。

3 對化療效果的預(yù)測能力

已有研究顯示，高RS的患者能從化療中受益，對低RS的患者來說，即使存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，化療的效果也欠佳[16]。此外，新的RxPONDER研究[32]正在進行中，該研究旨在評估OncotypeDX在1～3枚淋巴結(jié)陽性的低RS患者中，是否能預(yù)測化療效果，結(jié)果令人期待。

在新輔助化療的相關(guān)研究中，MammaPrint預(yù)后不良組的病理完全緩解(pathologic complete response，pCR)檢出率較高[33]，ROR評分高危組也與較高的pCR率[34]及較低的內(nèi)分泌治療應(yīng)答率相關(guān)[35]，在新輔助相關(guān)研究中，ROR評分每提高20分，患者對化療的應(yīng)答率將增加59.1%[34]。這提示了MammaPrint與Prosigna都具有一定預(yù)測化療效果的能力。

4 對臨床決策的指導(dǎo)價值

TAILORx研究進一步探討了RS評分的臨床價值，證明了OncotypeDX可以識別出有化療臨床適應(yīng)癥、但不接受化療依然預(yù)后良好的患者。研究針對早期乳腺癌患者中HR+、HER2-、pN0人群，使用OncotypeDX對全部受試者進行測定。與WSG PlanB 不同的是，為了將治療不足的風(fēng)險降到最低，TAILORx研究中把RS≤10作為低危組，2015年發(fā)表了該組的結(jié)果[36]：共包括患者1 626例，僅接受內(nèi)分泌治療，5年總生存率(overall survival，OS)為98.0%，DFS為93.8%。中間RS患者結(jié)果發(fā)表于2018年[37]，共計6 711例患者，RS在11～25之間，其中3 399例患者被隨機分配為單獨接受內(nèi)分泌治療，3 312例患者接受化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。結(jié)果顯示，單獨進行內(nèi)分泌治療效果不遜于化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，9年無侵襲性疾病生存率和總生存無明顯差異。但對年輕患者(≤50歲)而言，化療組遠期復(fù)發(fā)率較低，這表明相較于老年患者，化療對年輕患者可能更有益。對該試驗的二次分析[38]證實了包括年齡、腫瘤大小和組織學(xué)分級在內(nèi)的臨床資料對預(yù)后的重要性。臨床危險因素對中間RS患者的遠期復(fù)發(fā)有預(yù)測作用，這強調(diào)了在評估患者預(yù)后和治療決策時必須同時把臨床因素考慮在內(nèi)。

包括6 693例早期乳腺癌患者的前瞻性研究MINDACT的結(jié)果顯示[39]，對患者進行MammaPrint檢測，并使用Adjuvant！Online對臨床風(fēng)險進行判斷，當(dāng)患者同時被判定為臨床低風(fēng)險和基因組低風(fēng)險時，意味著腫瘤預(yù)后良好；當(dāng)符合臨床低風(fēng)險或基因組低風(fēng)險時，未接受化療者與接受化療者預(yù)后無顯著差異。因此，在臨床高風(fēng)險的患者中，使用MammaPrint進行檢測可使其中一部分豁免化療。

目前尚沒有已完成的研究能證實Prosigna對臨床決策的影響力。一項名為OPTIMA的研究正在招募中，該項研究目標人群為40歲以上、ER+、HER2-、有1～9個受累的腋窩淋巴結(jié)或淋巴結(jié)陰性但腫瘤>30 mm的早期乳腺癌患者，隨機分配到化療加內(nèi)分泌治療組或根據(jù)Prosigna制定方案組。招募計劃截止到2021年，目標包括4 500例患者。OPTIMA研究的結(jié)果將對評價PAM50的臨床實用性具有很大意義。

5 指南推薦情況

根據(jù)ASCO指南推薦，PAM50 ROR評分(Prosigna)和OncotypeDX均可用于指導(dǎo)HR+、HER2-、pN0患者輔助化療的決策，高ROR評分的患者或RS>30的患者應(yīng)該接受化療[3,5]?；赥AILORx研究的結(jié)果，對于年齡>50歲且RS<26者，或年齡<50歲且RS<16者，化療幾乎沒有益處，可考慮僅行內(nèi)分泌治療；年齡在50歲或以下且OncotypeDX評分為16～25的患者，結(jié)合臨床情況，可以接受化療。淋巴結(jié)陽性患者暫不推薦使用Prosigna檢測來指導(dǎo)全身治療。

根據(jù)MINDACT試驗結(jié)果，MammaPrint可用于HR+、HER2-、pN0或pN+(1～3個陽性淋巴結(jié))且臨床風(fēng)險較高的乳腺癌，若基因組風(fēng)險低則可使患者豁免化療，但對于1～3枚淋巴結(jié)陽性的患者，應(yīng)告知其不能排除化療可能帶來的益處[4]。EGTM給出了相似的建議[40]：對于新診斷為淋巴結(jié)陰性或淋巴結(jié)陽性(1～3枚)的浸潤性乳腺癌患者，MammaPrint可用于確定預(yù)后并指導(dǎo)制定治療決策。根據(jù)臨床和病理學(xué)標準，處于高風(fēng)險狀態(tài)但基于MammaPrint處于低風(fēng)險狀態(tài)的患者可以避免使用輔助化療。

6 多基因檢測技術(shù)的優(yōu)勢與不足

3種多基因檢測手段均有區(qū)分HR+、HER2-乳腺癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險高低的能力。與最近發(fā)展起來的PAM50(Prosigna)檢測相比，OncotypeDX和MammaPrint相關(guān)的研究更為廣泛，但三者都缺乏足夠的前瞻性數(shù)據(jù)來證明其對臨床決策的影響力。

PAM50(Prosigna)把患者分為3組，中間組的推薦治療方案在各項臨床研究中都沒有準確定義，因此，在中間組患者的臨床實踐中指導(dǎo)意義有限，仍需結(jié)合臨床信息進行綜合判斷。

對乳腺癌分子亞型的研究仍在不斷深入中，與其他兩項檢測手段相比，PAM50(Prosigna)檢測能夠提供腫瘤的固有亞型等更多的信息，并且在診斷5年后依然具有預(yù)后價值，或可用于幫助篩選能從延長至10年的內(nèi)分泌治療中受益的患者。

理論上，多基因檢測最重要的優(yōu)勢之一是選擇出能顯著從化療中獲益的患者。目前，多基因檢測的主要功能是區(qū)分預(yù)后，然而，根據(jù)MINDACT研究的結(jié)果，基因組的高風(fēng)險尚不能完全等同于患者的化療益處。

7 小結(jié)與展望

基因檢測技術(shù)的飛速發(fā)展使精準、個體化的治療成為可能。目前多基因檢測正逐步展現(xiàn)出其在預(yù)后判斷方面的優(yōu)越能力，有關(guān)OncotypeDX和MammaPrint的研究已經(jīng)很深入，臨床上進行合理使用能幫助一部分患者豁免不必要的化療。值得注意的是MammaPrint檢測僅在臨床高風(fēng)險的患者中具有治療決策的指導(dǎo)意義，臨床低風(fēng)險的患者更適合根據(jù)OncotypeDX來進行預(yù)后判斷及治療方案的制定。Prosigna具有長期預(yù)后能力，或可用于篩選能從延長內(nèi)分泌治療中獲益的患者，但這一作用尚需更多的研究數(shù)據(jù)證明。由于上述檢測技術(shù)均在國外開發(fā)，因此也缺乏足夠的基于中國人群的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。相信隨著國內(nèi)外越來越多的研究結(jié)果公布，檢測范圍進一步精確，檢測技術(shù)逐漸成熟，經(jīng)濟成本不斷降低，多基因檢測一定會成為指導(dǎo)乳腺癌個體化綜合治療的有力工具。