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《Journal of Pediatric Surgery》2021年第1期導(dǎo)讀

2021-12-02 17:36潘偉康田東浩許文耀楊薇粒鄭百俊
臨床小兒外科雜志 2021年4期
關(guān)鍵詞:外科小兒手術(shù)

潘偉康 謝 崇 田東浩 許文耀 余 輝 楊薇粒 鄭百俊 李 鵬 高 亞

《Journal of Pediatric Surgery》(JPS)2021年第1期共收錄文章33篇。本期以新奧爾良兒童醫(yī)院的Brandt教授在第51屆美國(guó)小兒外科年會(huì)上的演講為開(kāi)篇,介紹了干細(xì)胞與組織工程專(zhuān)題研討會(huì)的相關(guān)話題以及有關(guān)臨床實(shí)踐、術(shù)后管理、腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)專(zhuān)題、小兒胸外、創(chuàng)傷、胎兒外科等多個(gè)領(lǐng)域的精彩內(nèi)容。本文將對(duì)其中的部分文章進(jìn)行簡(jiǎn)要概括,為國(guó)內(nèi)廣大小兒外科醫(yī)師的臨床實(shí)踐和應(yīng)用研究提供參考。

一、第51屆美國(guó)小兒外科年會(huì)Brandt的開(kāi)場(chǎng)演講

新奧爾良兒童醫(yī)院Brandt教授的精彩演講從如何使用指南針展開(kāi),討論了在過(guò)去的2020年中全球新型冠狀病毒(coronavirus disease 2019,COVID-19)的肆虐蔓延帶給小兒外科醫(yī)生的思考。從1927年波士頓兒童醫(yī)院委任Ladd教授為外科主任到上個(gè)世紀(jì)七十年代美國(guó)小兒外科協(xié)會(huì)的成立,前輩們披荊斬棘開(kāi)創(chuàng)了小兒外科事業(yè)并前赴后繼引領(lǐng)其蓬勃發(fā)展。如今我們站在巨人們的肩膀上,讓兒科手術(shù)改變著世界。COVID-19疫情讓我們獲得了寶貴的時(shí)間去思考,未來(lái)如何通過(guò)道德的指南針去指引小兒外科正確的發(fā)展方向。Brandt教授結(jié)合美國(guó)當(dāng)今社會(huì)現(xiàn)狀,從醫(yī)學(xué)教育、科研、社會(huì)公正問(wèn)題等方面展開(kāi)討論,就如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生及小兒外科住院醫(yī)師、構(gòu)建未來(lái)的醫(yī)學(xué)教育體系、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的進(jìn)一步發(fā)展等方面道出了自己的想法及建議,如減免醫(yī)學(xué)生學(xué)費(fèi),利用小兒外科平臺(tái)促進(jìn)并支持平等的教育機(jī)會(huì),避免家庭因高昂的醫(yī)療費(fèi)用破產(chǎn),滿足孩子們的基本需求、充分發(fā)揮他們的潛力等。我國(guó)與美國(guó)目前國(guó)情雖有不同,但這些深層次問(wèn)題及改善途徑值得國(guó)內(nèi)小兒外科的深思和借鑒。

二、干細(xì)胞與組織工程專(zhuān)題研討會(huì)相關(guān)內(nèi)容

短腸綜合征(short gut syndrome,SGS)是因廣泛的腸管損失導(dǎo)致的小腸營(yíng)養(yǎng)吸收障礙及缺乏的一類(lèi)衰弱性疾病,常發(fā)生于因壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性小腸閉鎖、中腸扭轉(zhuǎn)、無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥或腹壁缺損導(dǎo)致的大量小腸切除術(shù)后。目前臨床上治療SGS主要以減慢腸運(yùn)輸、增加吸收面積和延長(zhǎng)腸管為目的,甚至小腸移植等外科手術(shù)并聯(lián)合長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科處理的綜合治療,但整體效果欠佳,其病死率仍高達(dá)20%~40%。斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院小兒外科的Dunn教授團(tuán)隊(duì)等對(duì)Yucatan雌豬幼崽行剖腹手術(shù),術(shù)中將明膠包裹并壓縮的鎳鈦合金彈簧插入距Treitz韌帶60 cm的小腸,遠(yuǎn)近端小腸腸管折疊至正常直徑的50%并固定彈簧。術(shù)后的第7天、第14天在皺褶部位取材并觀察腸系膜血管及血管組織數(shù)量。與對(duì)照組相比,腔內(nèi)彈簧延長(zhǎng)的腸系膜血管數(shù)量和密度得到了明顯增加。該研究證實(shí)了利用彈簧牽張使小腸延長(zhǎng)的方法可行有效,也為未來(lái)SGS的外科干預(yù)治療提供了新的思路。

目前認(rèn)為膽管上皮細(xì)胞的凋亡干預(yù)了膽道閉鎖(biliary atresia,BA)中膽管纖維化過(guò)程及肝纖維化的進(jìn)展。人羊水干細(xì)胞(human amniotic fluid stem cells,hAFSCs)是一種多潛能細(xì)胞,通過(guò)其旁分泌作用可減少組織損傷及抑制細(xì)胞凋亡。加拿大多倫多大學(xué)Chusilp等采用直接和間接的共培養(yǎng)體系,檢測(cè)對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)的新生小鼠肝導(dǎo)管類(lèi)器官損傷模型中hAFSCs的抗凋亡作用。結(jié)果顯示使用hAFSCs處理的肝導(dǎo)管類(lèi)器官中,膽管上皮細(xì)胞的凋亡減少、增殖增加,纖維化細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子和血小板衍生生長(zhǎng)因子的表達(dá)降低。該研究提示hAFSCs在BA等小兒肝膽疾病中減輕肝纖維化方面具有較高的治療潛能。

先天性食管閉鎖(esophageal atresia,EA)一直是臨床診治的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。目前,長(zhǎng)段性食管閉鎖(long gap esophageal atresia,LGEA)的手術(shù)包括持續(xù)牽引使食管延長(zhǎng)或使用如胃、小腸、結(jié)腸等其他消化道器官行食管替代治療,但術(shù)后仍有較高的消化道并發(fā)癥發(fā)生率,常需進(jìn)一步干預(yù)。組織工程及自體干細(xì)胞移植治療等再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展為L(zhǎng)GEA的治療提供了新的思路。因間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells,MSCs)具有良好可塑性、抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用及在體內(nèi)的非致畸性,其在組織再生領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院的Jensen等從EA食管周?chē)蛛x小塊脂肪組織獲取MSCs并在體外進(jìn)行擴(kuò)增,在聚氨酯管狀支架上培養(yǎng)了6 d。研究證實(shí)該類(lèi)MSCs能夠分泌促進(jìn)血管生成的細(xì)胞因子,通過(guò)旁分泌效應(yīng)降低受損類(lèi)器官的成纖維反應(yīng),對(duì)組織細(xì)胞再生產(chǎn)生了積極的影響。該發(fā)現(xiàn)對(duì)于進(jìn)一步研究hAFSC在體內(nèi)疾病模型的應(yīng)用具有重要的理論基礎(chǔ)。

三、實(shí)踐管理

本專(zhuān)題有兩篇關(guān)于胃造瘺實(shí)踐管理的文章。一篇為腹腔鏡下胃造口術(shù)制定的當(dāng)日出院(same-day discharge,SDD)臨床路徑,結(jié)果表明選擇接受術(shù)前教育的患者行腹腔鏡胃造口術(shù)后SDD是安全可行的。術(shù)后隨訪提示該路徑具有較低的入院率和再次急診的可能,但因病人數(shù)量有限及缺乏對(duì)照,結(jié)果需要進(jìn)一步的觀察及研究。另一篇?jiǎng)t闡述了胃造口術(shù)后采用集束化護(hù)理方案可顯著減少胃造瘺管的脫落。

該專(zhuān)題還包括兩篇關(guān)于闌尾炎實(shí)踐管理的文章。杜邦兒童醫(yī)院普通外科的D’Cruz等開(kāi)發(fā)了一種通過(guò)發(fā)送短信與闌尾切除術(shù)后患者父母溝通交流的通訊機(jī)制,并根據(jù)患者需要與外科醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問(wèn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)能夠減少闌尾切除術(shù)后的急診就診率。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院小兒外科的 Eysenbach等制定了關(guān)于介入放射下小兒闌尾膿腫引流管理的標(biāo)準(zhǔn)化方案,該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為此方案沒(méi)有對(duì)闌尾膿腫的預(yù)后有負(fù)面作用,且具有減少輻射暴露、優(yōu)化麻醉管理及促進(jìn)有效資源利用等優(yōu)點(diǎn),值得進(jìn)一步開(kāi)發(fā)及推廣。

Ⅲ型EA是最常見(jiàn)的EA類(lèi)型之一,隨著手術(shù)技術(shù)的提高和圍手術(shù)期管理的發(fā)展,目前該類(lèi)EA的治療效果已得到了極大地改善。但目前基于多中心研究的EA圍手術(shù)期管理流程尚存不足。威斯康辛醫(yī)學(xué)院小兒外科的Bence等基于全美多家醫(yī)院小兒外科的多中心研究評(píng)估了Ⅲ型EA質(zhì)量改進(jìn)管理方案,具體內(nèi)容包括: ①避免在修補(bǔ)的氣管和食管之間插入假體材料; ②術(shù)后不留置經(jīng)吻合口的胃管; ③術(shù)后第5天行食管造影檢查; ④術(shù)后24 h內(nèi)停用抗生素等。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)此方案管理后EA患者標(biāo)準(zhǔn)化治療的依從性增加,而吻合口狹窄、吻合口漏、全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異。值得關(guān)注的是,該研究結(jié)果還提示不留置經(jīng)吻合口胃管與食管狹窄率呈負(fù)相關(guān)。故該研究建議在不影響安全性或喂養(yǎng)時(shí)間的情況下,不推薦EA術(shù)后使用經(jīng)吻合口的食管支撐管。該研究結(jié)論為國(guó)內(nèi)Ⅲ型EA的手術(shù)治療及術(shù)后管理提供新的理論依據(jù)和治療理念。

目前關(guān)于小兒原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax,PSP)的治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案,俄亥俄州哥倫布市全國(guó)兒童醫(yī)院Lawrence為減少PSP患者的住院時(shí)間、診斷性輻射暴露量和相關(guān)費(fèi)用,基于最新文獻(xiàn)制定了PSP的標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療方案。作者認(rèn)為該治療方案能夠減少住院天數(shù)、診斷性影像的使用和成本,但不會(huì)增加臨床PSP的復(fù)發(fā)率。

術(shù)中膽道造影(intraoperative cholangiogram,IOC)能夠?yàn)樾g(shù)中因膽道發(fā)育異?;蚰懝芙Y(jié)石引起的膽管炎、轉(zhuǎn)氨酶升高及胰腺炎的明確診斷提供幫助。這種實(shí)時(shí)的成像技術(shù)在用于小兒膽囊切除術(shù)時(shí),也可有效避免醫(yī)源性的術(shù)中膽管損傷,減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院的Quiroz對(duì)全美2010—2014年再入院病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中行膽囊切除術(shù)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,結(jié)果表明與術(shù)中未行IOC的膽囊切除患者結(jié)果相比,術(shù)中常規(guī)行IOC患者的再入院次數(shù)、總體資源利用、術(shù)后并發(fā)癥和膽管損傷的發(fā)生率明顯更低。

辛辛那提兒童醫(yī)院的Alejandra等分析了網(wǎng)絡(luò)社交媒體對(duì)美國(guó)小兒外科雜志影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)照片是醫(yī)學(xué)內(nèi)容分享的首選方式。兒童外科中的結(jié)直腸、EA和普通兒外科內(nèi)容的分享具有更高的參與度,數(shù)字媒體能夠促進(jìn)在線討論和建立更健全的醫(yī)學(xué)相關(guān)合作論壇。

四、術(shù)后管理

無(wú)效的疼痛管理會(huì)導(dǎo)致患者心理和生理上的不良后果,疼痛處理不當(dāng)可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn),降低患者生活質(zhì)量等。本專(zhuān)題有兩篇關(guān)于兒童腫瘤患者術(shù)后疼痛管理的文章和一篇關(guān)于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)方面的文章。

德克薩斯兒童醫(yī)院的Johnson等評(píng)估了皮下鎮(zhèn)痛系統(tǒng)(subcutaneous analgesic system,SAS)是否提供了與硬膜外麻醉類(lèi)似的術(shù)后疼痛控制效果。作者回顧性收集了2017—2019年接受腹部、盆腔開(kāi)放手術(shù)或胸外科腫瘤切除術(shù)、年齡<18歲的101例患者作為研究對(duì)象,術(shù)后通過(guò)硬膜外麻醉(n=65)或SAS(n=36)的方法來(lái)控制疼痛。比較每公斤體重嗎啡毫克當(dāng)量(morphine milligram equivalents per kilogram,MME/kg)、疼痛評(píng)分和術(shù)后療程等資料,發(fā)現(xiàn)兩組患者的疼痛評(píng)分、MME、導(dǎo)尿天數(shù)和術(shù)后住院時(shí)間、住院花費(fèi)相似,但導(dǎo)尿管使用的比例在硬膜外麻醉組更為常見(jiàn)(70%vs.30%,P<0.001),SAS組患者下床走路的時(shí)間和恢復(fù)正常飲食時(shí)間更快,使用止痛裝置的硬膜外麻醉患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥(20%vs.3%,P=0.02),更容易攜帶處方麻醉藥品出院(60%vs.40%,P=0.04)。該研究認(rèn)為在接受開(kāi)腹、盆腔和胸廓手術(shù)的小兒腫瘤患者中,SAS可提供與硬膜外效果類(lèi)似的疼痛控制,但術(shù)后恢復(fù)更快。

孟菲斯圣猶大兒童研究醫(yī)院外科的Mansfield等為優(yōu)化術(shù)后管理設(shè)計(jì)了一種能夠減少開(kāi)具兒科腫瘤患者術(shù)后出院阿片類(lèi)藥物處方的方案。其團(tuán)隊(duì)首先回顧性分析了121例腫瘤切除患者的單中心數(shù)據(jù),包括門(mén)診患者阿片類(lèi)藥物費(fèi)用和患者/家長(zhǎng)的滿意度,設(shè)計(jì)了一個(gè)質(zhì)量改進(jìn)方案,對(duì)員工及患者家屬進(jìn)行關(guān)于阿片類(lèi)藥物副作用、替代疼痛控制方法的教育,標(biāo)準(zhǔn)化多模式鎮(zhèn)痛的使用。結(jié)果中該研究能夠正確地預(yù)測(cè)102例患者(84.3%)的門(mén)診阿片類(lèi)藥物需求量,高估了15例(12.4%)患者阿片類(lèi)藥物的需求量,4例(3.3%)患者需要額外的阿片類(lèi)藥物。作者認(rèn)為使用該方法能夠?qū)㈤_(kāi)具阿片類(lèi)藥物處方的總量從6.17 OME/kg下降到0.21 OME/kg(P<0.001),除1例患者家屬外,其他患者及家屬均對(duì)術(shù)后疼痛控制效果感到滿意。故該研究認(rèn)為在不損害患者滿意度的情況下,利用該方法能夠減少過(guò)量的阿片類(lèi)藥物處方使用。

在成人結(jié)直腸外科圍手術(shù)期運(yùn)用ERAS路徑管理可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥、再入院率及住院時(shí)間,但目前針對(duì)兒童結(jié)直腸手術(shù)的ERAS數(shù)據(jù)尚顯不足。北卡羅來(lái)納大學(xué)教堂山分校的Purcell等收集了2014—2018年單中心的兒童結(jié)直腸手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)(2~18歲)并進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。發(fā)現(xiàn)98例(70.5%)患者采用ERAS路徑,41例(29.5%)患者采用非ERAS路徑管理。結(jié)果提示兩組患者在年齡、性別、診斷和腹腔鏡技術(shù)的使用上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但ERAS組的MME/kg、留置尿管時(shí)間、開(kāi)始口服攝入時(shí)間及住院時(shí)間顯著減少,而并發(fā)癥并未明顯增加。作者認(rèn)為在兒童結(jié)直腸外科手術(shù)患者中,ERAS路徑的使用能夠減少阿片類(lèi)藥物的使用,加速經(jīng)口喂養(yǎng)的開(kāi)始時(shí)間。雖然該結(jié)果可能與住院時(shí)間的減少有關(guān),文章建議結(jié)直腸手術(shù)患者的圍手術(shù)期采用ERAS路徑管理。

五、腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)專(zhuān)題

腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝已得到了小兒外科醫(yī)生及家長(zhǎng)的廣泛認(rèn)可,是小兒外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一。本期介紹了兩項(xiàng)關(guān)于小兒腹股溝疝的腹腔鏡治療大樣本長(zhǎng)期隨訪的研究結(jié)果。南卡羅萊納醫(yī)科大學(xué)的Garcia等進(jìn)行了一項(xiàng)持續(xù)11年的年齡<14歲兒童大樣本隊(duì)列研究,發(fā)現(xiàn)單Trocar的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair ,LIHR)與其他類(lèi)型手術(shù)技術(shù)相比(包括開(kāi)放行疝修補(bǔ)術(shù))是安全有效的,且具有相似的并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)該研究建議對(duì)于早產(chǎn)兒的腹股溝斜疝更應(yīng)采用LIHR治療。Gibbons 等總結(jié)了包括日本、波蘭、美國(guó)等多個(gè)國(guó)家十所醫(yī)院的臨床病例數(shù)據(jù),回顧性分析了青少年(5.5~12歲,平均年齡14歲)行LIHR后斜疝的復(fù)發(fā)率。結(jié)果認(rèn)為盡管手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方法有差異,但其總體復(fù)發(fā)率(5.6%)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯區(qū)別。此兩項(xiàng)研究結(jié)果為早產(chǎn)兒及青少年的LIHR治療提供了理論基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)支撐。

六、小兒胸科

CDH患者生后可能出現(xiàn)的持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒等并發(fā)癥,導(dǎo)致圍手術(shù)期需要高級(jí)的體外生命支持(high extracorporeal life support,ECLS)。田納西大學(xué)健康科學(xué)中心Le Bonheur兒童醫(yī)院的Lewit等整理了2015—2018年美國(guó)兒科健康信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)(pediatric health information system,PHIS)中醫(yī)院CDH患者的數(shù)據(jù)并進(jìn)行回顧性分析。使用CDH研究組預(yù)測(cè)生存期(CDH study group predicted survival,CDHSG-PS)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,并按美國(guó)地區(qū)(東部、西部、中西部和南部)分布和醫(yī)學(xué)中心評(píng)估病死率和費(fèi)用。結(jié)果顯示中西部和南部地區(qū)CDH的病死率和ECLS率較高。在南部規(guī)模較小的中心ECLS患者的病死率較高。在CHDSG-PS分類(lèi)中,高風(fēng)險(xiǎn)患者在中西部和南部有較高的病死率。高風(fēng)險(xiǎn)非幸存患者的費(fèi)用明顯低于存活的患者。與其他地區(qū)相比,東部地區(qū)在病死率較低的較嚴(yán)重患者上的花費(fèi)更多,但在非嚴(yán)重的未存活患者上花費(fèi)是存活患者的3.5倍。低、中風(fēng)險(xiǎn)CDH患者在大型醫(yī)院的費(fèi)用較高,但所有醫(yī)學(xué)中心在高風(fēng)險(xiǎn)CDH患者上的花費(fèi)是相同的。因此得出醫(yī)學(xué)中心規(guī)模、區(qū)域和患者嚴(yán)重程度都對(duì)CDH治療的生存率和費(fèi)用差異有影響,標(biāo)準(zhǔn)化的管理能夠改善存活率,控制花費(fèi)。

隨著小切口及胸腔鏡微創(chuàng)化技術(shù)的發(fā)展,術(shù)后骨骼肌肉畸形(musculoskeletal deformities,MD)的發(fā)生率可能較傳統(tǒng)手術(shù)低。加拿大蒙特利爾兒童醫(yī)院的Safa等對(duì)1997—2012年接受過(guò)胸外科手術(shù)且無(wú)其他疾病傾向的14歲以下兒童進(jìn)行縱向隨訪并行肌肉骨骼檢查,收集包括性別、年齡、手術(shù)年齡、前鋸肌分離程度和胸腔閉式引流管放置等數(shù)據(jù),使用Logistic回歸分析發(fā)生MD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該研究隊(duì)列包括104例患者,隨訪時(shí)間中位數(shù)為10.8年,術(shù)后共56例發(fā)生了MD,包括肩胛翼狀、脊柱側(cè)凸、胸壁異常等。該研究認(rèn)為因開(kāi)胸手術(shù)所致的術(shù)后MD,前鋸肌分離是唯一的危險(xiǎn)因素。大多數(shù)MD是亞臨床型不需要干預(yù),僅少部分需要干預(yù),且術(shù)中肌肉分離技術(shù)的改進(jìn)能夠減少M(fèi)D的發(fā)生。值得關(guān)注的是這項(xiàng)研究中胸腔鏡的優(yōu)點(diǎn)并未得到充分體現(xiàn),因?yàn)樾厍荤R下行手術(shù)治療的患者較少,尚不足以得出可靠的結(jié)論。

隨著高分辨多層電子計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(high resolution computed tomography,CT)的普及,肺小結(jié)節(jié)(small pulmonary nodules,SPNs)的陽(yáng)性診斷率也日益增高,但使用微線圈定位SPNs在兒童外科的研究較少。匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心普外科的Morgan等回顧性分析了一組行CT引導(dǎo)下術(shù)前SPNs定位患者的臨床資料。18例患者(平均年齡13歲)的24個(gè)術(shù)前微線圈定位的SPNs在胸腔鏡下行切除術(shù),SPNs病灶的平均大小和深度分別為5.5 mm和10 mm。微線圈的放置成功率為95%,SPNs診斷的準(zhǔn)確性與術(shù)后病理結(jié)果相一致,且該技術(shù)能夠避免金屬絲脫位的風(fēng)險(xiǎn)。微線圈的使用及SPNs手術(shù)也為廣大國(guó)內(nèi)的小兒胸科醫(yī)生提供了新的治療手段。

七、創(chuàng)傷

對(duì)于懷疑有空腔臟器損傷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的兒童診治流程,目前主要以非手術(shù)治療及密切觀察為主。西雅圖華盛頓大學(xué)的Butler等對(duì)美國(guó)外科醫(yī)生進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于孤立性損傷、多系統(tǒng)損傷、創(chuàng)傷性腦損傷和穿透性損傷等3種鈍性腹部損傷情況的問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)于以上三種損傷分別有32.2%、49.3%和60.7%的外科醫(yī)生選擇行手術(shù)治療。與孤立性損傷相比,外科醫(yī)生更傾向于對(duì)多系統(tǒng)損傷或創(chuàng)傷性腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療。而對(duì)于穿透性損傷,分別有39.1%的醫(yī)生選擇觀察,29.5%的醫(yī)生選擇局部傷口探查,31.5%的醫(yī)生選擇腹腔鏡探查。盡管損傷情況及部位不同是形成這種差異的主要因素,但外科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)方向也是影響這種差異的因素之一。作者認(rèn)為應(yīng)制定以證據(jù)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南,使兒童腹部創(chuàng)傷的治療標(biāo)準(zhǔn)化。

兒童虐待是一種具有破壞性但可預(yù)防的公共衛(wèi)生安全問(wèn)題。虐待可對(duì)兒童的健康產(chǎn)生長(zhǎng)期的不良影響。骨折是被虐待兒童最常見(jiàn)的損傷類(lèi)型之一,最近一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)兒童虐待傷害模式的全國(guó)性研究顯示,35%的兒童骨折屬于肢體骨折,24%為頭骨骨折。邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院的Quiroz查詢(xún)了美國(guó)1997—2012年住院兒童的數(shù)據(jù)庫(kù)中所有被診斷為骨折及虐待的患者中,共有超過(guò)39 000例兒童因虐待入院。其中26%的兒童骨折,大多數(shù)為嬰兒(<1歲)。28%出現(xiàn)多處骨折,27%出現(xiàn)顱骨骨折。從年齡來(lái)看,嬰兒的多發(fā)性骨折和顱骨閉合性骨折發(fā)生率最高,均為33%。青少年的面部骨折較多。多處肋骨骨折在嬰兒中較為常見(jiàn)(28%),而5~8歲的兒童鎖骨骨折發(fā)生率最高(7%)。故該研究表明虐待兒童所致骨折的類(lèi)型可能與不同年齡兒童被虐待方式有關(guān)。

八、胎兒外科

生物醫(yī)用復(fù)合材料可用于人體組織的修復(fù)、替換和人體器官的制造,傳統(tǒng)材料不具有生物特性,不易使組織牢固貼合及長(zhǎng)期使用。波士頓兒童醫(yī)院的Lazow等在胎兔脊柱裂模型(妊娠期22~25天)上測(cè)試了一種新型的、可膨脹的生物粘合劑復(fù)合材料,它是由海藻酸鹽-聚丙烯酰胺組成的水凝膠與架橋殼聚糖聚合物膠粘劑組成的雙網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。這種新型生物黏附復(fù)合材料可選擇性并穩(wěn)定地將海藻酸鹽-聚丙烯酰胺水凝膠附著在胎兔脊柱裂缺損的特定區(qū)域,且該水凝膠可以隨時(shí)間而擴(kuò)展,這種創(chuàng)新性的聚合物有望成為一種有價(jià)值的產(chǎn)前修復(fù)脊柱裂和其他先天性結(jié)構(gòu)畸形的新型材料。

胎兒外科手術(shù)能夠在產(chǎn)前修復(fù)常見(jiàn)的出生缺陷。近年來(lái),國(guó)內(nèi)小兒外科的胎兒鏡及治療如脊髓脊膜膨出等先天性發(fā)育異常的胎兒外科手術(shù)也逐漸開(kāi)展。該方法雖能夠降低胎兒產(chǎn)時(shí)先天性疾病的發(fā)生率,但子宮內(nèi)充氣對(duì)胎兒的影響尚不明確。費(fèi)城兒童醫(yī)院的Coons等為了探索最佳充氣條件,對(duì)妊娠104~107日齡的胎羊進(jìn)行宮內(nèi)和宮外充氣試驗(yàn)。子宮外胎羊在未經(jīng)處理的CO2、溫暖濕潤(rùn)的CO2、溫暖濕潤(rùn)的CO2同時(shí)臍帶暴露、溫暖濕潤(rùn)的CO2同時(shí)皮膚和臍帶暴露等四種不同的吸入條件下暴露4個(gè)小時(shí)。研究顯示在子宮內(nèi)充氣導(dǎo)致胎兒血CO2分壓顯著增加以及pH值明顯降低。子宮外充入濕潤(rùn)的CO2沒(méi)有導(dǎo)致胎羊血?dú)饧澳X灌注參數(shù)的變化。臍帶暴露條件下充入溫暖濕潤(rùn)C(jī)O2會(huì)導(dǎo)致臍血流量減少。因此,該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為羊水覆蓋臍帶條件下溫暖濕潤(rùn)的CO2充氣的胎羊耐受性較好,為臨床胎兒外科的充氣條件提供了必要的數(shù)據(jù)支持。

九、其他研究

對(duì)于卵巢扭轉(zhuǎn),及時(shí)的外科處理是恢復(fù)卵巢血液灌注及減少卵巢壞死可能的關(guān)鍵之一。其早期診斷和治療,迫切需要一個(gè)可靠的評(píng)估指標(biāo)。加利福尼亞大學(xué)圣迭戈分校小兒外科的Hartma回顧性分析了2016—2019年盆腔超聲檢查正常的3~14歲的月經(jīng)前患者臨床數(shù)據(jù),并納入了2011—2019年出現(xiàn)無(wú)附件包塊扭轉(zhuǎn)的女性作為對(duì)照。結(jié)果提示540例月經(jīng)前盆腔超聲檢查正常的女性卵巢的容積比(ovarian volume ratio,OVR)的平均值為(1.6±0.7)。盡管卵巢寬度隨年齡的增加而增加,OVR并無(wú)明顯變化。而發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的女孩的OVR值明顯增加。通過(guò)受試者工作特征分析(receiver operating characteristic analysis,ROC)發(fā)現(xiàn)在所有預(yù)測(cè)變量中,OVR>2.5的診斷準(zhǔn)確性最高,其靈敏度為100%、特異性為94%。因此OVR是無(wú)附件包塊的月經(jīng)前女性卵巢扭轉(zhuǎn)的良好的評(píng)估指標(biāo)。

中心靜脈輸液港是腫瘤患者化療、輸液、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或靜脈通路建立困難等一種安全常見(jiàn)的輔助治療措施。目前認(rèn)為年齡較小的兒童有較高的置港后并發(fā)癥發(fā)生率。密歇根大學(xué)莫特兒童醫(yī)院小兒外科的Overman收集了2014—2018年3個(gè)醫(yī)療中心的年齡< 5歲的500例患者的臨床資料,體重10 kg為界限分為兩組,分析兩組置港結(jié)果。發(fā)現(xiàn)大部分的輸液港置入是為化療建立輸液通道(71.8%)、長(zhǎng)期輸液(18.8%)及慢性靜脈輸液困難(9.4%)。有110例(22%)出現(xiàn)了置港后并發(fā)癥,兩組在置港后并發(fā)癥發(fā)生率包括并發(fā)癥的類(lèi)型和發(fā)生時(shí)間上沒(méi)有差異。由于置港后的機(jī)械性并發(fā)癥(如管路扭結(jié)、無(wú)法進(jìn)入導(dǎo)管、導(dǎo)管位置不正)、感染等原因,16.3%的輸液港在治療結(jié)束前需要移除。故本研究認(rèn)為體重<10 kg的患者可安全置港,置港后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并未明顯增加。

ECMO是一種高度專(zhuān)業(yè)化的生命支持技術(shù),用于各種危重情況的新生兒和兒科患者。目前對(duì)ECMO生存患者的護(hù)理尚未標(biāo)準(zhǔn)化,初次經(jīng)ECMO支持后出院發(fā)生嚴(yán)重疾病需再次住院的風(fēng)險(xiǎn)也尚未明確。俄亥俄州哥倫布市全國(guó)兒童醫(yī)院的Lawrence收集了來(lái)自美國(guó)10個(gè)州的住院患者數(shù)據(jù)并進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。發(fā)現(xiàn)1 603例兒童ECMO患者中有42.4%在出院前死亡。在924例ECMO生存患者中,35.6%的患者計(jì)劃外再入院,3%的患者在1年內(nèi)再入院期間死亡。再入院的風(fēng)險(xiǎn)與ECMO的適應(yīng)證、復(fù)雜慢性疾病的數(shù)量、轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)和出院目的顯著相關(guān),而晚期死亡的風(fēng)險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)、復(fù)雜慢性疾病的數(shù)量和ECMO的適應(yīng)證顯著相關(guān)。因此,該研究結(jié)果認(rèn)為兒科ECMO生存患者的再次入院風(fēng)險(xiǎn)較高。

在手術(shù)修復(fù)肛腸畸形之前,了解結(jié)腸及周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系是術(shù)前計(jì)劃的關(guān)鍵部分。傳統(tǒng)的影像學(xué)技術(shù)能夠闡明這些結(jié)構(gòu)關(guān)系,但患者可能需要CT的電離輻射、鎮(zhèn)靜及通過(guò)擴(kuò)張直腸完善直腸測(cè)壓等措施的干預(yù)。隨著造影劑的不斷更新,超聲技術(shù)能夠避免一些傳統(tǒng)成像技術(shù)的不足,并能提供高分辨率下直腸周?chē)娜S組織結(jié)構(gòu)。波士頓兒童醫(yī)院外科的Tirrell比較了對(duì)比增強(qiáng)超聲(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)與傳統(tǒng)的術(shù)前X線透視法。結(jié)果顯示71%(10/14)患者的CEUS和X線透視法均能夠得到一致的解剖信息,但15%(2/13)的患者能夠通過(guò)CEUS發(fā)現(xiàn)X線透視未能明確的瘺管連接。因此,作者認(rèn)為與傳統(tǒng)的X線透視相比,CEUS能夠提供相同或更好的檢查結(jié)果,為肛門(mén)直腸畸形患者的手術(shù)選擇提供更多的參考價(jià)值。

總之,本期的《Journal of Pediatric Surgery》內(nèi)容豐富,不僅包括基礎(chǔ)研究的一些新的方向,還有大量關(guān)于圍手術(shù)期管理內(nèi)容以及臨床診療的創(chuàng)新,能夠?yàn)閲?guó)內(nèi)小兒外科的臨床實(shí)踐和研究提供思路,值得小兒外科同道深入研讀。

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