王佳琦 王延宙 李天友

距下關(guān)節(jié)脫位(subtalar joint dislocation，STJD)是指高能量暴力(墜落傷、車禍傷等)作用下，足過度內(nèi)翻或者外翻，導(dǎo)致距舟關(guān)節(jié)和距跟關(guān)節(jié)脫位，而脛距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)位置關(guān)系保持正常。因涉及到多個關(guān)節(jié)，STJD又稱為距周關(guān)節(jié)脫位[1]。STJD發(fā)生率很低，約占全身關(guān)節(jié)脫位的1%，兒童更為罕見[2]。兒童STJD需注意鑒別是否合并撕脫性骨折，必要時可行CT檢查明確診斷，如無明顯禁忌證(開放性外傷、血管神經(jīng)損傷、多發(fā)骨折)，首選手法復(fù)位石膏固定，禁止反復(fù)暴力復(fù)位。兒童STJD在國內(nèi)外鮮有報道，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院2016年11月收治了1例STJD患者，手法復(fù)位后恢復(fù)良好。現(xiàn)報道如下：

患者，男，12歲，2016年11月9日做側(cè)弓步蹲動作時扭傷左踝部，頓覺疼痛劇烈，不能負重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X線檢查示可疑距下關(guān)節(jié)脫位(圖1)，未行處理，轉(zhuǎn)入山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院。查體：左踝固定在內(nèi)翻、跖屈位，略腫脹，前足內(nèi)收，跟骨內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)皮膚松弛，外側(cè)緊張(圖2)；有觸痛，以內(nèi)踝為劇，主動和被動活動均明顯受限；足背動脈及脛后動脈搏動可，末梢循環(huán)正常，足趾活動尚可。為明確診斷，行雙踝CT檢查，結(jié)果顯示左側(cè)距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位(圖3、圖4)，左側(cè)距下關(guān)節(jié)“O”形征不連續(xù)。結(jié)合病史、查體、影像學(xué)檢查，診斷為“左側(cè)距下關(guān)節(jié)脫位”，決定給予手法復(fù)位石膏固定。

患者在清醒狀態(tài)下平臥于檢查床，左下肢外展約30°使其離開床沿，同時保持水平。術(shù)者右手掌握住足跟，拇指放在距骨頭外側(cè)，其余四指置于跟骨內(nèi)側(cè)面；左手從內(nèi)側(cè)握住前中足。助手雙手置于小腿近端，呈拔河狀。術(shù)者和助手同時發(fā)力做持續(xù)對抗牽引，力量逐漸增加。牽引到約2 min時，術(shù)者將“跟骨前足復(fù)合體”(前中足和跟骨)依次逐漸旋后、外展、背伸，使其繞距骨向外旋轉(zhuǎn)；同時，右手拇指向內(nèi)側(cè)按壓距骨頭?！案乔白銖?fù)合體”旋轉(zhuǎn)至踝關(guān)節(jié)中立位時，術(shù)者有明顯的復(fù)位感。在此位置下，行短腿管型石膏固定。復(fù)位后即刻復(fù)查CT，結(jié)果顯示距跟、距舟關(guān)節(jié)對位關(guān)系恢復(fù)正常。

石膏固定4周后，復(fù)查X線示距跟、距舟關(guān)系良好(圖5)，去除石膏，踝關(guān)節(jié)外觀正常，各關(guān)節(jié)活動可，無疼痛(圖2C、圖2D)。囑其開始功能鍛煉，免負重行走，2周后正常行走。傷后2年6個月，電話隨訪示左踝關(guān)節(jié)外觀正常，踝關(guān)節(jié)功能良好，行走無疼痛。

討論兒童STJD十分罕見，相關(guān)文獻較少，均為病例報道[3-8]。STJD根據(jù)跟骨前足復(fù)合體與距骨的關(guān)系可分為內(nèi)側(cè)脫位、外側(cè)脫位以及前、后脫位4類，其中約80%為內(nèi)側(cè)脫位。內(nèi)側(cè)型脫位多因足呈跖屈后暴力內(nèi)翻，距跟、距舟韌帶撕裂所致，外側(cè)型脫位則由外翻暴力引起前后型脫位，外側(cè)型脫位更為少見[7-24]。本文病例年齡為12歲，與既往報道病例相比年齡最小?；颊唧w育鍛煉時做側(cè)弓步蹲動作，左踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻造成脫位，屬于STJD內(nèi)側(cè)脫位。

由于STJD罕見，可能造成漏診或誤診。在診斷過程中需要結(jié)合踝關(guān)節(jié)X線和CT來診斷。X線平片顯示為整個足處于內(nèi)翻位，距下、距舟關(guān)節(jié)紊亂，但是由于多骨重疊明顯，沒有特征性的診斷標準，可能造成診斷不清。三維CT可以從多個方向顯示畸形，圖像清晰。本例診斷過程中，采用雙側(cè)對比，發(fā)現(xiàn)在橫斷面上，正常距跟關(guān)節(jié)之間的跗骨竇呈近似“O形”，而STJD中這一“O形”明顯消失，變成不規(guī)則形，表明跟骨相對于距骨向內(nèi)側(cè)脫位；在冠狀面和矢狀面上也可以看到“O形”，由于本例屬于內(nèi)側(cè)脫位，變形程度不如橫斷面明顯。復(fù)位后的CT顯示“O形”征恢復(fù)正常。因此，我們認為這一征象可以作為STJD的CT診斷標準之一。

圖1 距下關(guān)節(jié)脫位患者復(fù)位前左踝正側(cè)位X線片

圖2 左側(cè)距下關(guān)節(jié)脫位患者復(fù)位前后足部外觀比較 注 復(fù)位前站立位(2A)和平臥位(2B)外觀照顯示，左踝固定在內(nèi)翻、跖屈位，略腫脹，前足內(nèi)收，跟骨內(nèi)翻。復(fù)位4周隨訪時，站立位(2C)和平臥位(2D)均顯示左踝外觀正常，雙側(cè)基本對稱 圖3 距下關(guān)節(jié)脫位患者復(fù)位前后左側(cè)(足踝)CT三維重建圖 注 復(fù)位前左足正位(3A)及側(cè)位(3B)CT三維重建示距跟、距舟、距骰關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位后左足正位(3C)及側(cè)位(3D)CT三維重建示各關(guān)節(jié)關(guān)系良好 圖4 距下關(guān)節(jié)脫位復(fù)位前后橫斷面及矢狀面CT圖像比較 注 4A：復(fù)位前雙足橫斷面CT圖像，雙側(cè)對比可見右足距跟“O”型連續(xù)(右足黑箭頭)，左足不連續(xù)(左足黑箭頭)；左足白箭頭顯示跟骨和舟骨相對于距骨向內(nèi)側(cè)脫位；4B：復(fù)位后橫斷面CT圖像，黑色箭頭示“O”型征連續(xù)，白色箭頭所示距跟關(guān)節(jié)復(fù)位；4C：復(fù)位前左足矢狀面CT，白箭頭所示距舟關(guān)節(jié)脫位，黑箭頭示距跟關(guān)節(jié)脫位，白色圓圈示距跟“O”型征不連續(xù)；4D：復(fù)位后左足矢狀面CT，白色箭頭所示距舟關(guān)節(jié)正常，黑色箭頭示距跟關(guān)節(jié)正常，白色圓圈示距跟“O”型征連續(xù)

圖5 距下關(guān)節(jié)脫位患者復(fù)位4周后左踝正側(cè)位X線片

對于單純閉合性STJD，提倡盡早閉合復(fù)位，復(fù)位前仔細分析移位方向，利用與創(chuàng)傷能量相反的作用機制進行，但禁止反復(fù)暴力手法復(fù)位，必要時可在麻醉下進行[10,11,14]。復(fù)位后石膏固定3～4周，如合并骨折需固定5～6周，推薦早期功能康復(fù)[19]。盡管大部分閉合性STJD比較容易復(fù)位，但文獻報道仍有約20%的復(fù)位失敗率[1]。閉合復(fù)位失敗的STJD，多因合并距骨、舟骨骨折，伸肌支持帶、脛后肌腱、趾短伸肌或者舟骨的阻擋[6，11,13,21]。對于閉合復(fù)位失敗、開放損傷以及并發(fā)其他骨折均應(yīng)行切開復(fù)位，視情況選用內(nèi)固定或者外固定[7,9,17,18]。Hsu[25]認為對于骨折移位>2 mm、4周內(nèi)新鮮骨折、骨折塊較大外，其他禁忌均應(yīng)行切開復(fù)位。

STJD的短期并發(fā)癥包括韌帶、肌肉及神經(jīng)損傷、感染，長期并發(fā)癥包括距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、距骨缺血性壞死[7,9,11,13-15,17,19,20]。單純性STJD及早閉合復(fù)位多數(shù)恢復(fù)良好，無骨性關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)[10，11,14]。有研究表明內(nèi)側(cè)型STJD預(yù)后優(yōu)于外側(cè)型STJD[19]，開放性損傷或合并距骨骨折更容易出現(xiàn)距骨缺血性壞死及骨性關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)功能長期隨訪往往較差[16]。

兒童STJD發(fā)病率較低，導(dǎo)致很多臨床醫(yī)生對其認識不足，對于診斷不明確的病例可行CT檢查，看是否合并其他骨折或者損傷，復(fù)位后還可行MR檢查明確軟組織及韌帶損傷情況[8]。STJD預(yù)后多良好，閉合復(fù)位簡單有效，值得推廣。