馬鋒+陳小亮+高俊

摘要：目的 探討并分析復(fù)雜距骨骨折經(jīng)內(nèi)踝截骨入路與非截骨入路治療的療效。方法 自2009年1月～2015年2月，本科室手術(shù)治療距骨骨折58例，治療組：28例患者使用的治療方式為經(jīng)內(nèi)踝截骨手術(shù)人路；對照組：30例采用傳統(tǒng)非截骨手術(shù)入路治療。結(jié)果 54例獲得隨訪，平均隨訪2.8年（6個月～4年）。根據(jù)Hawkins療效標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行評估，治療組：優(yōu)14例，良9例，可2例，差1例；對照組：優(yōu)8例，良10例，可7例，差3例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P<0.05，治療組患者治療療效顯著優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組患者出現(xiàn)6例并發(fā)癥，占23.08%；對照組患者出現(xiàn)并發(fā)癥53.57%，治療組這的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 復(fù)雜的距骨骨折采用經(jīng)內(nèi)踝截骨手術(shù)入路的方式治療可有效降低對患者的軟組織的損傷，同時患處可以充分暴露，利于手術(shù)的治療，具有效果顯著，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：距骨；骨折；內(nèi)踝截骨；療效

復(fù)雜的距骨骨折經(jīng)常合并不同程度的肌腱、神經(jīng)、血管和其它軟組織損傷，其骨缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足內(nèi)翻畸形發(fā)生率高，預(yù)后差。閉合復(fù)位十分困難，故切開復(fù)位時如何有效整復(fù)關(guān)節(jié)面和保存骨折端殘存的血運有著重要意義[1]。本文主要探討并分析經(jīng)內(nèi)踝截骨入路與非截骨入路治療復(fù)雜距骨骨折的療效，特自2009年1月～2015年2月手術(shù)治療距骨骨折58例為本次研究對象，現(xiàn)整理報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組58例均為移位的距骨骨折，男37例，女21例；年齡20～66歲，平均39.8歲。開放性骨折18例，閉合性骨折40例。左側(cè)34例，右側(cè)24例。車禍傷36例，墜落傷16例，運動傷6例。以距骨頸骨折為主45例，按照改良Hawkins距骨頸骨折分類法進(jìn)行分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型22例，Ⅳ16型例；以距骨體骨折為主13例，按照Sneppen距骨體骨折分型，Ⅲ型5例，V型8例。

1.2方法 對照組采用傳統(tǒng)非截骨手術(shù)人路，從踝部前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)及聯(lián)合入路，最常用是前內(nèi)側(cè)切口，即從脛前肌腱及脛后肌腱間入路。

治療組采用經(jīng)內(nèi)踝截骨手術(shù)入路，在患者的內(nèi)環(huán)下緣最弧形切口，切口沿足舟骨內(nèi)側(cè)面到內(nèi)踝后上方3 cm，將內(nèi)踝部充分暴露，同時為方便解剖復(fù)位時位置的方便尋找，將縱行骨性標(biāo)記在患者截骨前用骨刀在內(nèi)踝部做好標(biāo)記。橫形截骨在內(nèi)踝尖上2.3 cm左右的位置進(jìn)行，同時手術(shù)過程中避免配出脛骨下端負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面和內(nèi)踝截骨面，以三角韌帶為蒂向下翻轉(zhuǎn)內(nèi)踝部，并將距骨頸、頂、體內(nèi)側(cè)面、距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面充分暴露，牽引踝部可清楚顯露距骨體頂及整個踝穴；直視結(jié)合透視下對距骨骨折進(jìn)行直接和間接復(fù)位，整復(fù)骨折端及關(guān)節(jié)面，根據(jù)不同情況選擇合適的內(nèi)固定實施骨折端固定，必要時取脛骨遠(yuǎn)干骺端松質(zhì)骨對塌陷距骨進(jìn)行植骨；內(nèi)踝根據(jù)標(biāo)志線解剖復(fù)位，用合適內(nèi)固定堅強固定。術(shù)后石膏托固定6～8 w后，根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行功能鍛煉及選擇下肢負(fù)重時間及程度。

2 結(jié)果

2.1 54例獲得隨訪，平均隨訪2.8年（6個月～4年）。根據(jù)Hawkins療效標(biāo)準(zhǔn)評估，治療組：優(yōu)14例，良9例，可2例，差1例；對照組：優(yōu)8例，良10例，可7例，差3例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P<0.05，治療組患者治療療效顯著優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組患者出現(xiàn)6例并發(fā)癥，占23.08%；對照組患者出現(xiàn)并發(fā)癥53.57%，治療組這的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

距骨參與構(gòu)成脛距關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、距跟關(guān)節(jié)及與內(nèi)外踝構(gòu)成關(guān)節(jié)，有6個關(guān)節(jié)面，表面70%為軟骨覆蓋無肌肉附著，血供主要來自脛后動脈、脛前動脈和腓動脈的穿通支提供，無獨立的滋養(yǎng)血管，僅通過增厚的韌帶與關(guān)節(jié)囊分布于距骨供應(yīng)其血運[2]。因此距骨骨折準(zhǔn)確復(fù)位，重建關(guān)節(jié)面是基本要求，選擇合適的治療方案對減少距骨缺血性壞死的發(fā)生尤為重要[4]。正確選擇手術(shù)入路，還可以對距骨體殘存血運進(jìn)行保護，減少距骨無菌性壞死的發(fā)生[5]。內(nèi)踝截骨入路保護骨折端殘存的血運作用可能優(yōu)于重建骨折端血運的作用，對提高手術(shù)療效和降低距骨缺血性壞死的發(fā)生率有重要意義[7]。Ziran等采用內(nèi)踝截骨治療距骨體骨折，術(shù)中充分顯露距骨頂及距骨體，使距骨骨折完全解剖復(fù)位，臨床隨訪療效滿意[8]。

我們采用經(jīng)內(nèi)踝截骨手術(shù)入路治療復(fù)雜的距骨骨折治療優(yōu)良率達(dá)到88%，與對照組優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥比較有統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)踝截骨在非負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面，內(nèi)踝整復(fù)固定后予解剖復(fù)位及牢固內(nèi)固定，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)踝并發(fā)癥少見。治療組病例未出現(xiàn)內(nèi)踝不愈合、畸形愈合及其他內(nèi)踝并發(fā)癥。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意的問題：①注意保護內(nèi)踝部三角韌帶及周圍關(guān)節(jié)囊，確保內(nèi)踝血運；在內(nèi)踝截骨前對內(nèi)踝行骨性標(biāo)記，便于復(fù)位。②對距骨骨折關(guān)節(jié)面盡可能解剖復(fù)位并牢靠固定，有骨質(zhì)缺損者要給予植骨。

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編輯/金昊天