張志煒，楊文濤，陳磊，陳勇兵

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科，江蘇蘇州 215004）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)制度是我國現(xiàn)推行針對剛踏入臨床醫(yī)學(xué)生的基本教育培訓(xùn)制度，是醫(yī)師職業(yè)生涯的開端。如何利用現(xiàn)有資源達(dá)到最佳的成效，是規(guī)培教育始終面臨的艱難挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)培養(yǎng)模式是先理論學(xué)習(xí)后常規(guī)實(shí)習(xí)，是主要以“教師教，學(xué)生學(xué)”為主，以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）[1]。該模式教條、枯燥，是一種單向式信息傳遞的教學(xué)模式，顯然已無法激發(fā)規(guī)培生學(xué)習(xí)熱情、提高規(guī)培成效。以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem-based learning，PBL） 是以問題為中心，在帶教老師的引導(dǎo)下，鼓勵(lì)學(xué)生積極主動(dòng)參與，通過主動(dòng)學(xué)習(xí)、文獻(xiàn)檢索、小組討論等途徑，以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、 提高獨(dú)立思考及解決問題的能力為教學(xué)目的[2]；以案例為基礎(chǔ)教學(xué)法（case-based learning，CBL）是以病例為中心，以學(xué)生為主體，提出、分析及解決問題為一體的啟發(fā)式教育法[3]。胸心外科包含普胸與心臟疾病，專科性較強(qiáng)，是住培教學(xué)過程中重點(diǎn)與難點(diǎn)之一。PBL 傾向理論知識(shí)，而CBL 傾向臨床知識(shí)，兩者的結(jié)合在胸心外科規(guī)培教學(xué)中具有極大優(yōu)勢，有利于規(guī)培生臨床綜合分析、實(shí)際問題解決，以及疾病診治能力的提高。該研究將PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法應(yīng)用于胸心外科住培教學(xué)中，觀察并探討該模式在胸心外科住培中的教學(xué)成效及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年3—12月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師70 名，隨機(jī)將其分為兩組，實(shí)驗(yàn)組采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)方法，共38 人，其中男32 人，女6 人，年齡22～24 歲；對照組采用LBL 教學(xué)方法，共32 人，其中男27 人，女5 人，年齡22～24 歲。兩組學(xué)生性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可進(jìn)行對比分析。

1.2 教學(xué)方法

對兩組學(xué)生均按照臨床醫(yī)學(xué)胸心外科教學(xué)大綱進(jìn)行教學(xué)。教學(xué)內(nèi)容（病例、病種）及課時(shí)數(shù)均一致。兩組均為同樣的4 位教師帶教，在課前經(jīng)PBL 及CBL 教學(xué)方法專業(yè)培訓(xùn)。

1.2.1 PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法

實(shí)驗(yàn)組采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，具體實(shí)施按以下步驟進(jìn)行。

（1）臨床病例準(zhǔn)備：在每次教學(xué)前，帶教教師選取胸心外科具有代表性的病例，病種包括肺癌、食道癌、心臟瓣膜病、冠心病等；按詳細(xì)全面的診治經(jīng)過,完善病例臨床資料，包括專科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果等，使學(xué)生運(yùn)用所學(xué)及參考的知識(shí),經(jīng)過思考,能夠初步推斷出結(jié)論。

（2）設(shè)計(jì)問題：向規(guī)培住院醫(yī)生提供選取病例資料，根據(jù)病例情況設(shè)計(jì)問題，包括疾病的定義、臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)、鑒別診斷等。這是PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)的問題難度適中，層層遞進(jìn)、逐漸深入。

（3）引導(dǎo)自學(xué)：規(guī)培醫(yī)生根據(jù)提供的病例資料及設(shè)置的問題進(jìn)行探索性學(xué)習(xí)討論，遇有疾病相關(guān)難題自行查閱書籍及文獻(xiàn)。如遇難度較大的問題，帶教教師予以適當(dāng)?shù)奶崾净虼鹨桑W(xué)生參考分析，另可提供相關(guān)資料或文獻(xiàn)以幫助學(xué)生對疾病相關(guān)知識(shí)理解與學(xué)習(xí)。

（4）組織討論：學(xué)生經(jīng)過一段時(shí)間學(xué)習(xí)后，帶教教師組織大家討論分析。規(guī)培生采用板書、PPT、視頻、口頭匯報(bào)等形式，根據(jù)病例資料，提出疾病診斷、鑒別診斷、診治要點(diǎn)等疾病相關(guān)最新知識(shí)進(jìn)展，同時(shí)大家進(jìn)行全面詳細(xì)的分析討論，以自己的觀點(diǎn)和見解來回答課前帶教教師提出的問題。討論過程中，帶教教師和學(xué)生充分互動(dòng)，適當(dāng)予以引導(dǎo)性補(bǔ)充，引導(dǎo)鼓勵(lì)學(xué)生開闊思路，使學(xué)生加深對知識(shí)難點(diǎn)、重點(diǎn)的理解。

（5）歸納總結(jié)：由帶教教師進(jìn)行歸納總結(jié)，補(bǔ)充知識(shí)要點(diǎn)，回顧學(xué)生的探討過程，幫助他們?nèi)绾卫斫夂蛻?yīng)用新知識(shí)，提出改良措施。

1.2.2 LBL 教學(xué)法

對照組采用LBL 教學(xué)法，以帶教教師講授為主，灌輸式講授相關(guān)知識(shí)。同樣按照教學(xué)大綱要求，選擇病例、床旁查看患者、采集病史、體格檢查等，教師課堂講解疾病病種的相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合病例進(jìn)行臨床分析，學(xué)生課后完成病史書寫。

1.3 評價(jià)方法

教學(xué)評價(jià)方法包括客觀評價(jià)和主觀評價(jià)兩部分?？陀^評價(jià)是教學(xué)結(jié)束出科后，通過出科考試對兩組學(xué)生規(guī)培成效進(jìn)行考核，包括基礎(chǔ)理論筆試、臨床技能操作、病史書寫、病例分析4 個(gè)方面，每項(xiàng)20分，共100 分。主觀評價(jià)是學(xué)生接受教學(xué)效果、感受等滿意度問卷調(diào)查。問卷調(diào)查中包含學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、對知識(shí)接受程度、理論聯(lián)系臨床實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共6 個(gè)方面，對每項(xiàng)進(jìn)行評價(jià)，等級(jí)包括：很好、比較好、好、一般、比較差、很差，對應(yīng)采取計(jì)分模式為5 分、4 分、3 分、2 分、1分、0 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析選用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以“b”表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培生對教學(xué)成效的比較

PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法組中，規(guī)培生的基礎(chǔ)理論筆試得分、臨床技能操作、病例分析得分及總分均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法(P＜0. 05)。但在病史書寫中，兩組得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)（見表1）。

表1 兩組規(guī)培生對教學(xué)成效的比較(±s)

表1 兩組規(guī)培生對教學(xué)成效的比較(±s)

人數(shù)（人） 基礎(chǔ)理論筆試 臨床技能操作 病史書寫 病例分析 總分實(shí)驗(yàn)組 38 23.82±2.61 23.15±2.87 22.24±2.93 24.61±2.63 90.04±4.13對照組 32 19.06±3.19 18.11±3.31 21.01±3.57 17.82±3.24 78.92±5.17 P 值 0.02 0.01 0.17 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組規(guī)培生對教學(xué)滿意度的比較

對規(guī)培生帶教結(jié)束后，采取問卷調(diào)查并進(jìn)行積分統(tǒng)計(jì)。PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法組中，規(guī)培生在學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、對知識(shí)接受程度、理論聯(lián)系臨床實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作方面，問卷調(diào)查積分均顯著高于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組規(guī)培生對教學(xué)滿意度的比較(±s)

表2 兩組規(guī)培生對教學(xué)滿意度的比較(±s)

人數(shù)（人） 學(xué)習(xí)興趣 臨床思維能力 自主學(xué)習(xí)能力 對知識(shí)接受程度 理論聯(lián)系臨床實(shí)踐能力 團(tuán)隊(duì)協(xié)作實(shí)驗(yàn)組 38 4.58±0.42 4.49±0.53 4.46±0.37 4.38±0.51 4.47±0.53 4.57±0.52對照組 32 3.16±0.48 3.11±0.49 3.86±0.41 3.11±0.49 3.06±0.47 3.46±0.54 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.02 0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱“住培”)是指醫(yī)學(xué)生在完成學(xué)?；A(chǔ)教育之后，經(jīng)過國家資格認(rèn)定的醫(yī)院接受系統(tǒng)化的專業(yè)能力培訓(xùn)，以提高臨床能力和醫(yī)療水平。在該階段，經(jīng)二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)，以臨床基本理論、技能實(shí)踐、職業(yè)素養(yǎng)等為主要培訓(xùn)內(nèi)容，目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師。它對醫(yī)師的長期發(fā)展，基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床操作技能扎實(shí)基本功的建立，具有極其重要的意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在我國施行時(shí)間較短，相較于國外尚處于起步階段，規(guī)培帶教質(zhì)量有待持續(xù)改善，如何提高住院醫(yī)師規(guī)培實(shí)效，我們還有很多可學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)。不斷努力提高住培醫(yī)師的臨床綜合水平是當(dāng)前施行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的當(dāng)務(wù)之急[4]。

該研究顯示，采取PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，規(guī)培生的理論考試成績、 病例分析得分及總得分均顯著高于傳統(tǒng)LBL 教學(xué)法（P＜0.05）。兩組規(guī)培生對教學(xué)滿意度的問卷調(diào)查評分相比，實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于對照組（P＜0.05）。表明PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在胸心外科規(guī)培教學(xué)中，更有助于提高規(guī)培生對胸心外科常見疾病癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、診療思路的掌握，特別是對培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣方式、臨床思維能力、 自主學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性等大有裨益。采用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法既能啟發(fā)性引導(dǎo)學(xué)習(xí)理論知識(shí)，又兼?zhèn)渎?lián)系具體臨床實(shí)際，可揚(yáng)長避短，有效結(jié)合兩種教學(xué)模式的優(yōu)越性[5]。

LBL 教學(xué)法是一種傳統(tǒng)的老師單向向?qū)W生傳輸信息的教育模式，缺乏具有針對性、臨床實(shí)際相結(jié)合的教學(xué)要素，學(xué)生學(xué)習(xí)方式多是通過死記硬背，隨著時(shí)間的推移，強(qiáng)行記憶的知識(shí)點(diǎn)容易被遺忘。這種填鴨式教學(xué)方式已逐漸被淘汰，且難以滿足目前教學(xué)需求[6]。然而，單純采用PBL 或CBL 教學(xué)法效果也是不夠的。PBL 教學(xué)法也稱為問題學(xué)習(xí)法，將具體問題與教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合，在解決具體問題的過程中，提高規(guī)培生自主學(xué)習(xí)、解決問題能力，以達(dá)到提升自身綜合素質(zhì)的目的。但該法使得教學(xué)局限于疾病到癥狀的固定思維模式，具有一定局限性[7]。CBL 教學(xué)法是以臨床實(shí)際病例為中心，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，結(jié)合查閱相關(guān)資料，形成自己的理論見解，對病例進(jìn)行積極主動(dòng)探索，提高了規(guī)培生的實(shí)踐分析能力和學(xué)習(xí)效率。但臨床患者癥狀各有所差別，僅通過課堂的學(xué)習(xí)難免不足，該法的實(shí)施成效受案例等多重因素影響，仍具有局限性[8]。因此，在規(guī)培教學(xué)過程中恰當(dāng)?shù)厝诤螾BL 教學(xué)法和CBL 教學(xué)法顯得尤其重要。

在住培教學(xué)過程中，帶教老師課前做好充分的備課工作。準(zhǔn)備典型的臨床病例，結(jié)合基礎(chǔ)知識(shí)，由表及里、由淺入深地設(shè)計(jì)問題，引導(dǎo)學(xué)生思考，借助資料查閱探索分析，培養(yǎng)規(guī)培生通過實(shí)際病例與相關(guān)問題的學(xué)習(xí)，理論聯(lián)系實(shí)際對教學(xué)大綱知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)鞏固。PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法將理論知識(shí)有機(jī)融合入臨床實(shí)際病例中，有助于規(guī)培生對基礎(chǔ)知識(shí)的熟練掌握，更有益于臨床思維和個(gè)人綜合素質(zhì)的錘煉。

綜上所述，在胸心外科住培臨床教學(xué)過程中，相較于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法具有多重優(yōu)勢，使學(xué)生在這種參與性學(xué)習(xí)氛圍中，從多個(gè)方面綜合的提升規(guī)培生的綜合素質(zhì)能力，大幅增強(qiáng)其獨(dú)自形成問題、分析問題、解決問題的能力，促進(jìn)學(xué)生對相應(yīng)基礎(chǔ)知識(shí)的理解掌握。這一創(chuàng)新性的臨床教學(xué)模式在規(guī)培教學(xué)中具有創(chuàng)新性及實(shí)用性，能夠達(dá)到教學(xué)相長的目的，有利于臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。