喬瑞 楊佳瑞 楊琨 陳豪杰 張子龍 李樹灝 楊娜 宋哲 朱養(yǎng)均 張堃

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的肩關(guān)節(jié)損傷，臨床上常用鎖骨鉤鋼板技術(shù)行手術(shù)治療，且療效肯定。但部分病人術(shù)后會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的外展受限、肩部不適和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀［1?3］。目前認為二次手術(shù)取出鉤鋼板后肩關(guān)節(jié)不適的癥狀可以緩解消失，但病人在鉤鋼板取出前病人的生活質(zhì)量受到了嚴重的影響。對于采用鉤鋼板手術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊征（subacromial impingement syndrome，SIS）的原因，有學(xué)者認為是肩峰的形態(tài)與所用鋼板的匹配度較差有關(guān)［4］，也有學(xué)者認為SIS的出現(xiàn)與鎖骨鉤鋼板的置入導(dǎo)致肩峰下間隙變窄有關(guān)［5］。但由于個體差異，設(shè)計完全貼合形態(tài)的鉤鋼板難度較大。目前臨床中對于鉤鋼板術(shù)后SIS的出現(xiàn)并沒有很好的預(yù)防方式。本文通過回顧性分析2018年3月至2020年3月于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科使用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病人，探討鉤鋼板鉤端深度與肩峰高度的差值是否會對術(shù)后發(fā)生SIS 產(chǎn)生影響，為臨床選擇現(xiàn)有鉤鋼板型號提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Rockwood Ⅲ型及以上行鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療的病人；②年齡大于18歲、小于60歲；③2周內(nèi)新鮮閉合性骨折；④有完整的臨床資料與1年以上的隨訪資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他部位的骨折；②骨質(zhì)疏松者；③病理型骨折；④有嚴重的內(nèi)科疾病、腫瘤或精神疾病，不能行功能鍛煉者；⑤術(shù)后韌帶愈合不良；⑥有肩關(guān)節(jié)病史的病人。

二、一般資料

共113例病人符合入組標(biāo)準(zhǔn)，其中術(shù)后出現(xiàn)SIS的25例納入SIS陽性組，未出現(xiàn)SIS的88例納入SIS陰性組。SIS 陽性組，男17 例，女8 例，年齡為（30.24±6.98）歲（19～48 歲），左側(cè)11 例，右側(cè)14 例。SIS 陰性組，男49 例，女39 例，年齡為（33.24±9.27）歲（21～54 歲），左側(cè)31 例，右側(cè)57 例。兩組病人在性別、年齡和手術(shù)側(cè)別方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

三、手術(shù)方法

全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，病人取沙灘椅位，肩后墊高，患肢置于身旁，常規(guī)消毒鋪巾。沿鎖骨遠端、肩鎖關(guān)節(jié)表面作弧形切口，依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，作鈍性分離，顯露鎖骨遠端及肩鎖關(guān)節(jié)，選擇合適的鎖骨鉤鋼板，將鉤端置于肩峰下，然后將鋼板的鎖骨干部分壓附于鎖骨上表面，螺釘固定鋼板，透視下檢查肩關(guān)節(jié)的運動，防止肩關(guān)節(jié)外展和外旋時鉤鋼板撞擊到肱骨頭，復(fù)位成功后，逐層關(guān)閉傷口。

鎖骨鉤鋼板選用天津正天公司產(chǎn)品，鉤長20 mm，寬6 mm，厚3 mm，鉤鋼板深度有3 種規(guī)格：12 mm、15 mm、18 mm。

四、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后上臂懸吊固定，待麻醉消散后立即開始肩部鐘擺訓(xùn)練，2周后去除吊帶，囑病人開始行不受限制的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，但不可用患肢提拉重物，4周后鼓勵病人逐漸恢復(fù)正?；顒樱? 周后可以進行力量訓(xùn)練。術(shù)后2 周、1 個月、3 個月、6 個月、8 個月對病人隨訪，根據(jù)其恢復(fù)情況制定康復(fù)計劃。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)

若在術(shù)后8 個月時病人有肩關(guān)節(jié)的外展受限、肩部不適和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，Neer 撞擊征及Hawkins 撞擊征陽性，排除鉤鋼板脫位、應(yīng)力性骨折，拍攝MRI排除凍結(jié)肩、肩袖撕裂等疾病后，病人可診斷為SIS。

根據(jù)病人術(shù)前螺旋CT測量肩峰高度（即冠狀面上肩峰最厚處），記錄其所用鉤鋼板鉤端的深度（圖1），并計算兩者的差值。將差值是否＞0.6 mm作為分組標(biāo)準(zhǔn)作術(shù)后發(fā)生SIS的單因素分析。

圖1 病人，男，32歲，摔傷致右肩部疼痛，活動受限，受傷1天后來我院住院治療 a：CT的三維重建，診斷為右肩鎖關(guān)節(jié)脫位，擬用鎖骨鉤鋼板行右肩鎖關(guān)節(jié)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)；b：術(shù)前CT冠狀面，在冠狀面上取肩峰最厚處測量肩峰的高度；c：術(shù)中選擇鉤鋼板鉤端的深度；術(shù)后8個月隨訪時，病人肩部不適，疼痛，肩關(guān)節(jié)外展及上舉受限，診斷為SIS；d：術(shù)后X線片，可明顯看到鉤鋼板鉤端占用肩峰下間隙

六、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）進行數(shù)據(jù)分析，肩峰高度等符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

SIS 陽性組的肩峰高度為（8.857±1.537）mm，SIS陰性組為（9.069±1.764）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.545，P=0.587）；SIS陽性組鉤鋼板深度與肩峰高度的差值為（8.063±1.510）mm（5.5～10.4 mm），SIS陰性組為（6.715±1.820）mm（3.68～10.16 mm），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.384，P=0.001）。

SIS陽性組中，鉤鋼板深度與肩峰高度的差值＞6 mm的有23例，≤6 mm的有2例；SIS陰性組中，鉤鋼板深度與肩峰高度的差值＞6 mm的有56例，≤6 mm的有32 例。將差值是否大于0.6 mm 作為分組標(biāo)準(zhǔn)作術(shù)后發(fā)生SIS的單因素分析，差值＞6 mm組SIS的發(fā)生率為29.11%（23/79），差值≤6 mm 組SIS 的發(fā)生率為5.88%（2/34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.446，P=0.006）。

討 論

鎖骨鉤鋼板根據(jù)人體肩鎖關(guān)節(jié)形態(tài)設(shè)計，與其他類型鋼板利用剛性實現(xiàn)骨折復(fù)位固定的原理不同，鎖骨鉤鋼板是根據(jù)杠桿原理實現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位，故術(shù)后鋼板斷裂的風(fēng)險較低。且因其操作簡單，術(shù)后療效可，臨床上得到廣泛的使用，最新的一項Meta 分析研究證實目前鎖骨鉤鋼板對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療效果是肯定的［6］。然而，鎖骨鉤鋼板術(shù)后可產(chǎn)生以下并發(fā)癥：①如果鉤端深度過小，復(fù)位后鎖骨過度下壓，鋼板和肩峰之間應(yīng)力增加，應(yīng)力高度集中于鉤尖與肩峰的接觸面，接觸部位的骨組織對應(yīng)力的反應(yīng)導(dǎo)致骨吸收，造成了肩峰下骨侵蝕，出現(xiàn)鎖骨應(yīng)力型骨折、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥［7?8］；②當(dāng)選擇的鉤鋼板鉤端深度過大時，病人術(shù)后會出現(xiàn)肩峰周圍疼痛、上肢無力、肩關(guān)節(jié)外展受限等癥狀［3］。因為鉤鋼板的型號與肩峰不匹配，無法實現(xiàn)鎖骨鉤緊貼鎖骨后置入肩峰下，為避免內(nèi)固定失效，我們傾向于選擇鉤端較深的鉤鋼板。

經(jīng)統(tǒng)計，鎖骨鉤鋼板術(shù)后SIS的發(fā)生率為19%～25%［9］。Mayerhoefer 等［10］認為鎖骨鉤鋼板術(shù)后出現(xiàn)SIS與病人肩峰的形態(tài)有關(guān)，呈曲線形及鉤型的肩峰較平直型肩峰更易引起SIS。Bonsell 等［11］研究發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板的置入會不可避免地使肩峰下間隙變窄，SIS的出現(xiàn)可能與此相關(guān)，Elmaraghy等［12］在尸體上模擬鎖骨鉤鋼板置入術(shù)，得出了相同結(jié)論。病人術(shù)后出現(xiàn)SIS 的原因是多方面的，我們希望可以在術(shù)中選擇合適的鉤鋼板減少SIS的發(fā)生風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)鉤鋼板鉤端的深度與肩峰高度的差值與SIS的出現(xiàn)相關(guān)，差值大的病人出現(xiàn)SIS 的可能性會更高。通過單因素分析得出差值大于6 mm可能是SIS出現(xiàn)的相關(guān)因素。分析原因：當(dāng)病人所用鉤鋼板的型號與病人自身不匹配時會出現(xiàn)鉤端的深度與肩峰高度的差值過大，導(dǎo)致肩峰下間隙的減少。當(dāng)鉤端所占間隙過多時，病人肩關(guān)節(jié)外展時會因為鉤鋼板擠壓肩峰下組織（如肩峰下滑囊和肱二頭肌長頭肌腱），而產(chǎn)生疼痛感［13］。

關(guān)于如何預(yù)防鎖骨鉤鋼板術(shù)后SIS 的出現(xiàn)，很多學(xué)者都提出了建議。陳新等［14］建議用改良野田氏位攝片，術(shù)前測量病人肩峰下間隙，若發(fā)現(xiàn)肩峰下間隙小于10.6 mm，則改用其他手術(shù)方式。Lee等［15］建議術(shù)中借用肩關(guān)節(jié)鏡判斷鉤鋼板是否顯著占用肩峰下間隙，后調(diào)整鉤鋼板的型號。陳濤等［4］認為鎖骨鉤鋼板的遠端不應(yīng)該是直棒型，需要進一步改良器械，設(shè)計更加符合肩峰形態(tài)的鉤鋼板。然而，由于術(shù)中病人體位影響和X 線肩峰成像的準(zhǔn)確性欠佳［16］，且肩關(guān)節(jié)鏡僅用于術(shù)中評估肩峰下間隙在臨床上難以推廣，因此目前術(shù)中不能很好地測量出鉤鋼板占用肩峰下間隙的空間，不能為術(shù)者在術(shù)中選擇鉤鋼板的型號提供建議。器械的改良方面，由于肩峰形態(tài)的個體差異較大，設(shè)計并生產(chǎn)合適的鉤鋼板難度較大。筆者認為可以通過CT術(shù)前測量肩峰的高度，術(shù)中將鉤鋼板鉤端的深度與肩峰高度的差值控制在6 mm之內(nèi)，以降低術(shù)后SIS出現(xiàn)的風(fēng)險。

術(shù)前采用影像學(xué)測量肩峰的高度對術(shù)中選擇鉤鋼板型號有一定的幫助，但因為CT的骨偽影及軟骨的存在，導(dǎo)致肩峰的數(shù)據(jù)可能并不準(zhǔn)確，而且鉤端的深度與肩峰高度的差值也不是越小越好，若差值過小可能會造成術(shù)后鎖骨應(yīng)力型骨折，故術(shù)者最好在術(shù)中測得肩峰高度，選擇合適的鎖骨鉤鋼板。我們團隊研究設(shè)計了一款在術(shù)中測量肩峰高度的測量器（圖2）。測量儀的形態(tài)與目前所用鉤鋼板的形態(tài)匹配，術(shù)中暴露肩鎖關(guān)節(jié)后，將測量器的a側(cè)置于鎖骨遠端，b側(cè)置于肩峰下，通過旋轉(zhuǎn)把手測量出病人肩峰的高度，然后再選擇合適的鋼板。目前該測量器已在制作中，其臨床應(yīng)用效果需進一步研究。

圖2 肩峰高度測量器與鎖骨鉤鋼板

綜上所述，目前鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，但術(shù)后SIS的發(fā)病率較高，嚴重影響了病人的生活質(zhì)量。鎖骨鉤鋼板術(shù)后SIS 的出現(xiàn)可能與鉤鋼板深度及肩峰高度的差值有關(guān)，差值大于6 mm可能是SIS出現(xiàn)的影響因素之一。