廖志浩，魏合偉，陳 希，萬 雷，葉國強，劉治軍，鄭維蓬，陳 勝

（廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510240）

肩袖是覆蓋于肩關節(jié)前、上、后方的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌肌腱組織的總稱，其功能主要是上臂外展過程時使肱骨頭向關節(jié)盂方向牽拉，維持肱骨頭和關節(jié)盂成為中心支點的作用[1]。當肩袖損傷時，將減弱上臂外展功能?，F(xiàn)今普遍認為，肩峰的形態(tài)結構異常將使肩袖組織長期遭受肩峰下的撞擊、磨損而引起退變。本研究通過對肩袖損傷患者進行中醫(yī)辨證分型，并對不同中醫(yī)證型肩袖損傷患者的關節(jié)鏡下肩峰形態(tài)進行Bigliani分類[2]，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理，探討不同中醫(yī)證型的肩袖損傷與不同的肩峰形態(tài)之間的互相影響，并為早期行肩袖修補和肩峰成形術的必要性提供客觀依據(jù)；同時也闡明了“筋”與“骨”的互相影響，從而引起大家對“筋骨并重”[3]理念的重視。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月～2019年6月在廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科的肩袖損傷患者60例，按照診斷標準、納入標準進行篩選，將患者分為氣滯血瘀組、血不榮筋組、肝腎虧虛組各20例。所有患者均行肩關節(jié)正位、Y形位、MRⅠ，以及在行關節(jié)鏡下行肩袖修補術時鏡檢肩峰形態(tài)情況。

1.2 診斷與辨證標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準[4]肱骨大結節(jié)處或肩峰下區(qū)域壓痛陽性，夜間疼痛加重；肩關節(jié)外展、上舉活動受限，活動時或有摩擦音；肩墜落試驗陰性，疼痛弧征陽性；肩關節(jié)MRⅠ提示肩袖損傷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)筋傷學》[5]中的有關中醫(yī)辨證標準，分別辨證為氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、血不榮筋型3型。氣滯血瘀證：肩部腫脹、或有皮下瘀血，刺痛不移，夜間痛劇，關節(jié)活動受限；舌暗紅、脈弦澀。肝腎虧虛證：肩部萎軟無力，活動受限，肌肉萎縮；舌淡，苔薄白，脈細弱。血不榮筋證：肌萎筋緩，肩部活動乏力，面色蒼白少華；舌淡苔少，脈細。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①符合上述診斷及辨證標準[5]；②年齡20～80歲，性別不限；③患者充分知情，并同意參加鏡下研究，簽署相關同意書。

1.3.2 排除標準①合并嚴重心腦血管、腎病等；②合并肩袖損傷、肩關節(jié)已融合或僵硬、無法活動者；③局部有皮膚感染、骨髓炎等；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤既往對本研究所使用的藥物過敏者。

1.4 方法 患者入院后，由兩名高級職稱醫(yī)師參照《中醫(yī)筋傷學》及患者臨床癥狀、體征，四診合參，對患者進行中醫(yī)辨證分型，并將辨證結果分為氣滯血瘀型、血不榮筋型、肝腎虧虛型3種證型?；技缬谛g前進行肩關節(jié)X片正位、Y形位、磁共振檢查?；颊呷敉瑫r存在雙側肩袖損傷，只治療較重的一側。

1.5 觀察指標

1.5.1 Bigliani分類 如圖1，Ⅰ型為扁平型（特點：肩峰下緣光滑，肩峰平直）、ⅠⅠ型為彎曲型（特點：肩峰下緣為弧形，凸面向上，尖端圓鈍光滑）、ⅠⅠⅠ型為鉤型（特點：肩峰下緣不光滑，末端鉤狀突起）。

圖1 肩峰形態(tài)Bigliani分類

1.5.2 肩峰指數(shù) 如圖2，患者肩關節(jié)正位X片上測量肩胛盂平面到肩峰外緣之間的距離GA和肩胛盂平面到肱骨頭外側面之間的距離GH。肩峰指數(shù)AⅠ=GA/GH。

圖2 肩峰指數(shù)的測量

1.6 統(tǒng)計方法 采集數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對符合正態(tài)分布及方差齊性數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗；對不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 表1結果顯示：各證型組間男女性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。年齡方面，氣滯血瘀組低于血不榮筋組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；氣滯血瘀組低于肝腎虧虛組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；血不榮筋組與肝腎虧虛組相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；病程方面，氣滯血瘀型肩袖損傷的平均病程較肝腎虧虛型短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而血不榮筋型的平均病程較肝腎虧虛型短，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 3種證型患者一般資料比較（f，±s）

表1 3種證型患者一般資料比較（f，±s）

注：與血不榮筋組比較，⑴P＜0.01；與肝腎虧虛組比較，⑵P＜0.01

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2.2肩峰形態(tài) 表2、表3和圖3顯示：根據(jù)Bigliani分類，氣滯血瘀型患者以Ⅰ型和Ⅱ型肩峰為主，分別占35%、60%；血不榮筋型患者以Ⅱ型肩峰為主，占70%；肝腎虧虛型患者以Ⅱ型和Ⅲ型肩峰為主，分別占35%、45%；3種證型患者的肩峰形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。經(jīng)LSD檢驗多重比較發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛型患者的肩袖損傷合并肩峰形態(tài)異常程度較氣滯血瘀型和血不榮筋型均嚴重，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 3種證型患者Bigliani分類情況比較（n/例）

表3 肝腎虧虛型與其余兩種證型的肩峰增生程度LSD檢驗結果

圖3 鏡下的肩峰形態(tài)

2.3 肩峰指數(shù) 表4、表5結果顯示：3種證型患者的肩峰指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。經(jīng)LSD檢驗多重比較發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛型患者的肩袖指數(shù)較氣滯血瘀型和血不榮筋型均高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明肝腎虧虛型患者的肩峰增生程度表現(xiàn)最為嚴重。

表4 3種證型患者的肩峰指數(shù)比較（±s，n=20）

表4 3種證型患者的肩峰指數(shù)比較（±s，n=20）

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表5 肝腎虧虛型與其余兩種證型的肩峰指數(shù)的LSD檢驗結果

3 討論

肩袖損傷當屬中醫(yī)學中肢體經(jīng)絡病癥中“痹證”。《醫(yī)林改錯》認為肩痛多由于局部經(jīng)筋受損，血瘀肩中，氣機不暢，不通則痛。而《素問·上古天真論》曰：“七八，肝氣衰，筋不能動。”肝主筋，若肝血盈滿，則筋健壯；腎主骨，若腎精充足，則骨剛強。另外，若血不榮筋，不榮則痛，而正氣不足，外邪易乘虛而入則發(fā)為此病，因此可分為氣滯血瘀、血不榮筋、肝腎虧虛3種證型。

“筋骨并重”的思想在清代《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中即有體現(xiàn)。筋是聯(lián)絡的紐帶，是肢體活動的動力；骨為全身之支架，起負重作用[6]。筋傷后，骨干缺乏連接，易致活動受限，廢用性骨萎，而筋傷后的異常活動易使骨干間撞擊，磨損骨頭并導致骨質增生。而骨折時，暴力常同時導致軟組織拉傷，而手法復位或手術更加使創(chuàng)傷加重，隨即出現(xiàn)一系列的僵硬、粘連、萎縮、攣縮、腫脹等。因此，傷筋可動骨，動骨可傷筋，兩者有密不可分的聯(lián)系，并可相互影響。這就要求在診斷和治療中一定要把筋傷和骨傷放在同等重要的位置上，相互兼顧，缺一不可，故須把“筋骨同治”的原則貫穿在骨傷科診療的全過程中[7]。

一方面，Neer提出的內源性撞擊理論認為，肩峰前角的增生和肩峰下間隙的減小，會反復擠壓和摩擦肩袖組織，導致肩袖的慢性磨損[8]。肩袖-肩峰間隙具有特殊性，軟組織間的間隙有限，當肩關節(jié)上舉、外展活動時，極易發(fā)生摩擦、撞擊現(xiàn)象，引起肩袖組織水腫充血，繼而出現(xiàn)變性、撕裂，造成關節(jié)反復腫脹，時輕時重。因此，大部分學者認為，成形后的肩峰可帶來益處，可擴大肩峰下間隙，減少術后的機械摩擦和再撞擊；成形后的肩峰會有滲血，血液中的骨髓干細胞及相關的介質富血小板血漿（PRP）可促進肩袖愈合[9]；肩峰成形后的間隙增大，可增加手術的操作空間、縮短手術時間。另一方面，部分學者認為，當肩袖損傷后，水腫和出血釋放出的炎癥介質可刺激肩峰下滑囊組織，出現(xiàn)變性[10]；另外，由于肩袖損傷后，肩袖不能正常地引導肱骨頭的運動，肱骨頭產(chǎn)生不穩(wěn)，當肩關節(jié)上舉、外展活動時，肱骨頭可上移使肩峰下間隙變小，肱骨頭與肩峰間撞擊更趨加劇，久之使骨結構發(fā)生改變，肩峰發(fā)生硬化、增生或囊性變，繼而形成ⅠⅠ型、ⅠⅠⅠ型肩峰[11]。

因此，本研究通過選取60例肩袖損傷的患者，由兩名高級職稱醫(yī)師對患者進行中醫(yī)辨證分型。采用Bigliani分類標準對不同中醫(yī)證型肩袖損傷的關節(jié)鏡下肩峰形態(tài)進行測量分類，并測量肩峰指數(shù)，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理。結果：（1）病程方面，氣滯血瘀組肩袖損傷的平均病程較肝腎虧虛組短，而肝腎虧虛組的平均病程較血不榮筋型長，但差異無統(tǒng)計學意義。（2）肩峰形態(tài)方面，氣滯血瘀型患者以Ⅰ型和Ⅱ型肩峰為主，分別占35%、60%；血不榮筋型患者以Ⅱ型肩峰為主，占70%；肝腎虧虛型患者以Ⅱ型和Ⅲ型肩峰為主，分別占35%、45%；3種證型患者的肩峰形態(tài)比較差異有統(tǒng)計學意義，LSD檢驗結果顯示肝腎虧虛型患者的肩袖損傷合并肩峰形態(tài)異常程度較氣滯血瘀型和血不榮筋型均嚴重。（3）肩峰指數(shù)方面，3種證型患者的肩峰指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，LSD檢驗結果顯示肝腎虧虛型患者的肩袖指數(shù)較氣滯血瘀型和血不榮筋型均高。由此可見：肝腎虧虛型肩袖損傷的關節(jié)鏡下肩峰增生程度較氣滯血瘀型和血不榮筋型均高，肩峰指數(shù)也高，說明肝腎虧虛型肩袖損傷與肩峰增生程度最為密切。

從臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛型肩袖損傷病程最長，常無明顯外傷史或有較久的輕微扭傷史，常伴有肩部萎軟無力，活動受限，肌肉萎縮，舌淡，苔薄白，脈細弱等癥狀及體征。肝主筋，若肝血盈滿，則筋健壯；腎主骨，若腎精充足，則骨剛強。因肝腎虧虛型的病程較長，增生的肩峰反復擠壓和摩擦肩袖組織，導致肩袖的慢性磨損[12]；而撕裂的肩袖又引起不穩(wěn)導致反復撞擊，炎癥因子又反復刺激肩峰下滑囊導致肩峰增生，如此惡性循環(huán)，故肩峰形態(tài)偏向ⅠⅠ型和ⅠⅠⅠ型[13]。而氣滯血瘀型常有明顯外傷史，見于損傷早期，傷后肩部腫脹、或有皮下瘀血，刺痛不移，夜間痛劇，關節(jié)活動受限，舌暗紅、脈弦澀。當?shù)鴵鋼p傷后，血溢脈外，氣機阻滯，血行不暢，瘀而不通，不通則痛，痛則筋脈拘急，肢體活動不利，功能失調[14]。因其病史較短，“傷筋”和“動骨”的惡性循環(huán)過程短，因而肩峰形態(tài)偏向Ⅰ型。而血不榮筋型的病程也相對偏長，常因傷后日久未愈，常伴有肌萎筋緩，肩部活動乏力，面色蒼白少華，舌淡苔少，脈細等癥狀及體征。該證型患者多由于年齡老邁，陰血衰弱，生陽不振，故血不能榮筋，筋萎不收[15]。然而由于年邁體弱，活動量偏少，因此磨損程度較肝腎虧虛型相對減輕，肩峰形態(tài)常偏向ⅠⅠ型。

綜上所述，研究不同證型肩袖損傷患者的肩關節(jié)鏡下肩峰形態(tài)，可在一定程度上為肩袖損傷的中醫(yī)辨證及早期修復肩袖、使肩峰成形或減壓的必要性提供客觀依據(jù)；指導肝腎虧虛型的肩袖損傷患者行肩峰成形術，為患者提供更優(yōu)的治療方式；同時也闡明了“傷筋”和“動骨”的相互影響，從而引起對“筋骨并重”理論的重視。