謝 敏，陳 偉，周小炫，鄭 欣，吳瑩輝，李 燚

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院，福建福州 350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州 350003；3.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州 350003）

根據(jù)Brunnstrom六階段恢復(fù)理論，中風(fēng)偏癱患者在Ⅱ～Ⅴ期會(huì)出現(xiàn)不同程度的患肢肌張力增高和痙攣表現(xiàn)，這是正常肢體功能恢復(fù)的必然過程，也是康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期[1]。由于上肢在大腦皮層所占投影面積范圍較大，中風(fēng)后上肢痙攣較下肢的發(fā)病率更高、康復(fù)周期更長(zhǎng)[2-3]，而日常生活中超過80%的自理活動(dòng)常需依賴上肢完成[4]，因此，積極探尋改善中風(fēng)后上肢痙攣的有效方法具有重要意義。針灸是中醫(yī)治療中風(fēng)后肢體痙攣?zhàn)畛Ｓ玫目祻?fù)手段，尤其艾灸具有簡(jiǎn)便無創(chuàng)、易被患者接受等優(yōu)勢(shì)，筆者前期采用溫和灸等治療中風(fēng)后下肢痙攣取得了較好療效[5]，但仍發(fā)現(xiàn)部分患者在艾煙刺激下易出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀。電子灸可通過儀器靈活調(diào)控治療溫度及時(shí)間，無煙熏污染，近年來正逐漸受到臨床重視和應(yīng)用[6-7]。乙哌立松是臨床常用且療效確切的抗痙攣藥物[8]。本研究采用電子灸聯(lián)合乙哌立松治療中風(fēng)后上肢痙攣患者，觀察其對(duì)患肢痙攣、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)（activity of daily living，ADL）能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月～2021年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院腦病科及針灸康復(fù)科就診的中風(fēng)后偏癱上肢痙攣患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。其中對(duì)照組男17例、女13例，平均年齡（64.33±7.69）歲，平均病程（39.80±14.25）天，腦梗死25例、腦出血5例；觀察組男18例、女12例，平均年齡（63.30±6.99）歲，平均病程（41.67±16.81）天，腦梗死23例、腦出血7例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（審批號(hào)：2020-06-29-06）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫的《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》（2016版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡40～75歲；③首次中風(fēng)，病程在6個(gè)月以內(nèi)；④單側(cè)肢體功能障礙，上肢肌張力增高，且改良Ashworth分級(jí)Ⅰ+-ⅠⅠⅠ級(jí)；⑤意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)；⑥自愿參與并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①其它疾病引起的偏癱上肢痙攣患者；②合并其它嚴(yán)重惡性疾病者；③依從性差，或合并嚴(yán)重認(rèn)知、精神障礙而不能配合本試驗(yàn)的患者；④近半月來有接受其它影響本研究療效判定治療的患者；⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用單純口服乙哌立松治療，觀察組則采用電子灸聯(lián)合口服乙哌立松治療。兩組均治療4周后評(píng)定療效。

1.3.1 對(duì)照組 給予口服鹽酸乙哌立松片（衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133175）治療，50mg/次，飯后溫開水沖服，每天3次，每周7天。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電子灸治療?；颊呷⊙雠P位，選取患側(cè)上肢的肩髃、曲池、外關(guān)及合谷穴，將eMoxa-Ⅰ型電子灸治療儀（江蘇為真生物醫(yī)藥技術(shù)股份有限公司）接入220Ⅴ電源后開啟開關(guān)，將專用一次性灸片置入灸頭腔內(nèi)，用膠帶將灸頭固定于上述穴位，設(shè)置治療溫度為45℃，時(shí)間30min，每天1次，每周5天。

1.4 觀察指標(biāo)①采用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale,MAS）評(píng)定患側(cè)肘屈肌痙攣程度，包括0、Ⅰ、Ⅰ+、ⅠⅠ、ⅠⅠⅠ、ⅠⅤ級(jí)，分別賦值0～5分，分值越高提示肘屈肌痙攣程度越嚴(yán)重[10]；②采用超聲剪切波彈性成像技術(shù)測(cè)量患側(cè)肱二頭肌的楊氏模量值，楊氏模量值越高提示肱二頭肌痙攣程度越嚴(yán)重[11]。③采用 上 肢Fugl-Meyer量 表（Fugl-Meyer assessment,FMA）評(píng)定患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，總分0～66分，分值越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好[12]；④采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBⅠ）評(píng)定患者的ADL能力，總分0～100分，分值越高提示ADL能力越好[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的兩組間均值比較采用獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，組內(nèi)均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 MAS評(píng)分、楊氏模量值比較 治療前，兩組患者的MAS評(píng)分、楊氏模量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的MAS評(píng)分、楊氏模量值較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后的MAS評(píng)分、楊氏模量值低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后MAS評(píng)分、楊氏模量值比較（±s）

表1 兩組患者治療前后MAS評(píng)分、楊氏模量值比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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2.2 FMA評(píng)分、MBⅠ評(píng)分比較 治療前，兩組患者的FMA評(píng)分、MBⅠ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的FMA評(píng)分、MBⅠ評(píng)分較治療前升高（P＜0.05），且觀察組治療后的FMA評(píng)分、MBⅠ評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后FMA評(píng)分、MBⅠ評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后FMA評(píng)分、MBⅠ評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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3 討論

肢體痙攣是中風(fēng)后常見的后遺癥之一，其中上肢痙攣多以屈肌痙攣模式為主，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘及腕指關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收，可導(dǎo)致患者洗漱、穿衣、進(jìn)食等多種上肢功能障礙，若失治誤治，可逐漸引發(fā)上肢關(guān)節(jié)攣縮畸形，最終導(dǎo)致廢用手的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的ADL能力和生活質(zhì)量[14]。

目前，中風(fēng)后肢體痙攣的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為由于高級(jí)中樞上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，減弱了對(duì)脊髓等低級(jí)中樞的控制作用，導(dǎo)致脊髓反射活躍所致[15]。鹽酸乙哌立松是臨床常用的中樞性肌肉松弛劑，已被廣泛應(yīng)用于中風(fēng)偏癱肢體的抗痙攣治療[8,16]，且與巴氯芬及替扎尼定等藥物相比，乙哌立松在改善中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)的同時(shí)具有更好的臨床耐受性[17]。然而，由于中風(fēng)后患肢痙攣是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的病理過程，作為一種劑量依賴性骨骼肌松弛劑，乙哌立松單一治療時(shí)部分患者療效尚不能令人滿意。如何有效提高中風(fēng)后肢體痙攣患者的治療效果，縮短康復(fù)進(jìn)程是臨床亟待解決的重要問題。

中風(fēng)后肢體痙攣屬于中醫(yī)學(xué)“痙證”、“筋病”范疇?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。中風(fēng)急性期后邪氣雖減，但正氣亦傷，機(jī)體陽氣虧虛，無以鼓動(dòng)氣血，肢體筋脈失于溫煦、濡養(yǎng)則發(fā)為痙攣[18]。其治療當(dāng)以溫陽通脈，舒筋緩急為主。針灸可有效改善中風(fēng)患者偏癱上肢的痙攣狀態(tài)[1]，但局部針刺具有有創(chuàng)性，對(duì)專業(yè)人員依賴性較高，臨床常易引起患者緊張恐懼及不適感。灸法治療相對(duì)簡(jiǎn)便無創(chuàng)，較易被患者接受，其不僅具有明顯的溫通效應(yīng)，能夠鼓舞陽氣，振奮氣血，促進(jìn)經(jīng)脈循行以舒筋通絡(luò)緩急，還可通過紅外輻射及藥化作用激活相關(guān)效應(yīng)器而對(duì)機(jī)體發(fā)揮良性調(diào)節(jié)作用[19-20]。然而中風(fēng)偏癱患者長(zhǎng)期臥床，多伴有不同程度的心肺功能下降或肺部感染，傳統(tǒng)艾灸因煙熏刺激，較易引發(fā)甚至加重患者咳嗽、咳痰癥狀，加之艾條燃燒灰燼易落、灸溫不易控制等因素均不利于臨床推廣應(yīng)用。因此，本團(tuán)隊(duì)采用電子灸療法，通過對(duì)專用灸片進(jìn)行電子加熱消除了艾煙污染，且治療溫度和時(shí)間可隨時(shí)調(diào)節(jié)，便于臨床治療及療效觀察。結(jié)合臨床針灸治療中風(fēng)后上肢痙攣取穴規(guī)律研究結(jié)果[21]，本研究選取肩髃、曲池、外關(guān)和合谷穴進(jìn)行艾灸治療，其中肩髃、曲池、合谷為手陽明大腸經(jīng)穴，陽明經(jīng)多氣多血，灸之可暢行經(jīng)脈氣血，濡養(yǎng)肌肉，潤(rùn)宗筋而利關(guān)節(jié)；外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，“少陽主樞”，灸之可疏通氣血運(yùn)行，溝通表里，調(diào)和陰陽，陰平陽秘，則痙攣得以緩解。

肌骨超聲可通過剪切波彈性成像定量測(cè)量肌肉組織的的硬度改變，是評(píng)估中風(fēng)后上肢肌肉痙攣的客觀指標(biāo)[22]，對(duì)于肱二頭肌痙攣的定量評(píng)估臨床可重復(fù)性良好[11]。本研究同時(shí)采用臨床廣泛使用的MAS評(píng)分對(duì)患者上肢痙攣程度進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，觀察組患者的肱二頭肌楊氏模量和MAS評(píng)分下降程度均明顯大于對(duì)照組，說明電子灸聯(lián)合乙哌立松更能降低中風(fēng)后上肢痙攣患者異常增高的肌張力，進(jìn)一步緩解痙攣狀態(tài)。這可能與電子灸同時(shí)具有艾灸的溫?zé)岽碳?、改善循環(huán)及磁療鎮(zhèn)靜的整體調(diào)節(jié)作用，可有效緩解局部肌肉緊張和高敏感性等因素有關(guān)[23]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的FMA和MBⅠ評(píng)分上升程度均大于對(duì)照組，說明電子灸聯(lián)合乙哌立松治療還能提高中風(fēng)后上肢痙攣患者的運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力，促進(jìn)患者的全面康復(fù)。

綜上所述，電子灸聯(lián)合乙哌立松可以顯著提高中風(fēng)后上肢痙攣患者的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。由于時(shí)間所限，本研究的樣本量較少，缺乏遠(yuǎn)期療效觀察，今后應(yīng)進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，通過大樣本、多中心的長(zhǎng)期隨訪觀察研究進(jìn)一步驗(yàn)證電子灸的確切療效，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，以為臨床提供更多科學(xué)依據(jù)。