張偉雄，楊際鳳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001）

2012年耳鳴專家共識(shí)建議將原因不明的主觀性耳鳴統(tǒng)稱為特發(fā)性耳鳴（Ⅰdiopathic Tinnitus），并取消“神經(jīng)性耳鳴”這一名稱[1]，其是耳科三大頑疾（耳鳴、耳聾、耳眩暈）之首[2]，對(duì)其流行病學(xué)研究，查閱近6年10余篇耳鳴相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，患病率約10%～30%[3-6]，近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化、生活工作壓力增加等，肝腎虧虛型耳鳴的患病率逐年升高，嚴(yán)重者可影響患者工作生活質(zhì)量，甚者增加抑郁癥發(fā)生率，故目前臨床對(duì)其關(guān)注度也逐漸上升。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療尚缺乏特效治療，目前指南對(duì)針灸治療沒(méi)有給出建議，認(rèn)為針灸治療耳鳴安全性有證據(jù)，有效性尚缺乏高級(jí)別證據(jù)[7]，但這并不代表針灸無(wú)效，臨床Meta分析表明，針刺法治療耳鳴的療效高于其他非針刺法[8-9]。針刺治療耳鳴方法繁多，安全性高，無(wú)藥物毒副作用，且療效確切，但往往療程長(zhǎng)，若針刺進(jìn)針數(shù)量繁多，患者往往難以堅(jiān)持，故本研究選取進(jìn)針穴位少、針刺范圍廣的透刺法治療肝腎虧虛型特發(fā)性耳鳴，觀察其治療肝腎虧虛型特發(fā)性耳鳴的近遠(yuǎn)期療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月～2021年4月就診福州市中醫(yī)院康復(fù)科門診的肝腎虧虛型特發(fā)性耳鳴患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分針刺組30例及透刺組30例。針刺組男12例、女18例，年齡50.43±13.79歲，病程23.90±14.33月，患耳：?jiǎn)?8例、雙12例，耳鳴等級(jí)：1級(jí)2例、2級(jí)13例、3級(jí)11例、4級(jí)3例、5級(jí)1例；透刺組男14例、女16例，年齡47.80±11.23歲，病程24.20±15.48月，患耳：?jiǎn)?7例、雙13例，耳鳴等級(jí)：1級(jí)3例、2級(jí)10例、3級(jí)14例、4級(jí)2例、5級(jí)1例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[10]主觀性耳鳴關(guān)內(nèi)容：主訴：以耳鳴為第一主訴，耳內(nèi)有聲音鳴響，且周圍環(huán)境無(wú)相應(yīng)客觀聲源存在。查體：外耳道、鼓膜等無(wú)明顯異常。輔助檢查：純音測(cè)聽(tīng)等，必要時(shí)可予CT或MRⅠ排除器質(zhì)性病變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《耳鼻喉科中醫(yī)診療方案》[11]制定：肝腎虧虛型：耳鳴，腰酸，眩暈，口干、遺精等，舌紅少苔或無(wú)，脈細(xì)弦或細(xì)弱。耳鳴、舌脈大致符合，可兼腰酸等肝腎虧虛型癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②不限性別及年齡，可準(zhǔn)確表達(dá)自身病情及配合完成相關(guān)量表者；③依從性好，理解能力佳，入組前1周內(nèi)沒(méi)有采用其他方法治療并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠婦女及精神病等特殊人群者；②伴心臟等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③針刺順從性差或施術(shù)部位感染、破損者。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)①依從性差；②治療中突發(fā)嚴(yán)重疾病或過(guò)敏等不適合繼續(xù)治療者；③因其他原因自行退出者。

1.6 治療方法 治療前患者宣教：①調(diào)情志；②慎飲食；③避免熬夜等。針具均采用佳健牌，無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的一次性無(wú)菌針灸針。每周7次，連續(xù)治療2周作為一療程，每個(gè)療程結(jié)束后停止治療3天，共治療2個(gè)療程。

1.6.1 常規(guī)針刺組 參照《針灸學(xué)》[12]耳鳴取穴：患側(cè)上關(guān)、聽(tīng)會(huì)穴；雙側(cè)中渚、太溪。局部常規(guī)消毒后，取0.30×25mm一次性無(wú)菌針灸針直刺，其中聽(tīng)會(huì)穴囑患者微張口直刺0.5～1寸后緩慢閉口；進(jìn)針后行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，耳周穴針感向耳底或耳周放射，每次間隔10min行針30s，均留針30min。

1.6.2 透刺組 參照《透刺療法》[13]選穴操作，采用患側(cè)上關(guān)透刺聽(tīng)會(huì)，取0.30×40mm一次性無(wú)菌針灸針將針尖與皮膚呈10°～15°上關(guān)穴進(jìn)針，臥倒針體，緩慢將針從皮下直透至聽(tīng)會(huì)穴，使用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，酸脹等針感以向耳底或耳周放射為宜。雙側(cè)中渚、太溪直刺進(jìn)針，使用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每次間隔10min行針30，均留針30min。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 耳鳴評(píng)價(jià)量表（TEQ）本量表將自評(píng)與他評(píng)優(yōu)點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，簡(jiǎn)潔實(shí)用，適合中國(guó)國(guó)情，是目前我國(guó)臨床專家推薦的耳鳴療效評(píng)估工具[14]。按TEQ總得分將耳鳴嚴(yán)重程度由輕到重分為5個(gè)等級(jí)。其中1～6分為1級(jí)；7～10分為2級(jí)；11～14分為3級(jí)；15～18分為4級(jí)；19～21分5級(jí)。

1.7.2 氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾值 根據(jù)《純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾基本測(cè)聽(tīng)法》規(guī)定操作，采用本院耳鼻喉科聽(tīng)力檢查室中聽(tīng)力儀進(jìn)行檢查，記錄受試者氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾值并繪制成圖，以氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾值變化情況來(lái)觀察受試者聽(tīng)力。

1.7.3 療效評(píng)定 根據(jù)《耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)》[15]制定：痊愈：耳鳴及其伴隨癥狀消失；顯效：耳鳴降低程度大于2個(gè)級(jí)別；有效：耳鳴降低1個(gè)級(jí)別；無(wú)效：耳鳴分級(jí)無(wú)變化。

7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 TEQ評(píng)分比較 治療前，兩組患者的TEQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的TEQ評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且透刺組治療2個(gè)療程后的TEQ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后TEQ評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后TEQ評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與治療1個(gè)療程后比較，②P＜0.05；與針刺組比較，③P＜0.05

?

2.2 氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾值 治療前，兩組患者的氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾值均較治療前降低（P＜0.05），且透刺組治療后的氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾值低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾值比較（±s，dB）

表2 兩組患者治療前后氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾值比較（±s，dB）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與針刺組比較，②P＜0.05

?

2.3 臨床療效比較 透刺組總有效率為86.67%，針刺組總有效率為76.67%；兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），透刺組高于針刺組。見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較（?，ˉR，P）

2.4 安全性評(píng)價(jià) 治療過(guò)程，兩組均無(wú)暈針、斷針等重大不良反應(yīng)。

3 討論

特發(fā)性耳鳴是2012年耳鳴專家共識(shí)提出，指臨床出現(xiàn)原因不明確的主觀性耳鳴[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其尚未形成明確認(rèn)識(shí)，其病因繁多，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴與年齡、性別、及焦慮抑郁等相關(guān)[16]，其機(jī)制不明，較為廣泛受認(rèn)可的是外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)機(jī)制及中樞化機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為特發(fā)性耳鳴是由于耳蝸毛細(xì)胞、聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)路徑或聽(tīng)神經(jīng)元受損導(dǎo)致[17-18]，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)控制耳鳴病程進(jìn)展及治療耳鳴尚無(wú)特定有效的治愈方法，最新指南強(qiáng)烈推薦的治療方法是認(rèn)知行為療法（CBT）[7]，但此領(lǐng)域?qū)I(yè)人才缺乏，臨床應(yīng)用較為局限且相對(duì)不廣泛。其余還有藥物治療，聲音治療等，都只是讓患者適應(yīng)耳鳴，滿足不了治療需求。

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)耳鳴認(rèn)識(shí)較早，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有其病因病機(jī)及常見(jiàn)伴隨癥狀的詳細(xì)論述，中醫(yī)對(duì)耳鳴還有“蟬鳴”、“嘯”等不同命名。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為腎藏精而上通于腦，是為先天之本，腎開(kāi)竅于耳，肝為腎之子，依腎水滋養(yǎng)，腎陰不足，肝陰常為不足而無(wú)以生血，耳竅失于濡養(yǎng)，遂致耳鳴?！毒霸廊珪罚骸叭擞谥心曛?，每多耳鳴……皆陰衰腎虧而然”。故臨床上出現(xiàn)耳鳴常肝陰虛、腎虛一并考慮治療，只有腎精充足，肝血奉養(yǎng)才能使耳竅空靈，耳司聽(tīng)覺(jué)。中醫(yī)治療以疏通經(jīng)絡(luò)為主要治療原則，其對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)病因明確，病機(jī)清楚，目前對(duì)其中醫(yī)治療主要是中藥、針灸療法等，通過(guò)調(diào)理整體臟腑，往往收效良好，但相比于中藥藥理不明及毒副作用，針灸療法操作簡(jiǎn)便，且歐洲指南[7]提出其安全性高，往往在臨床上應(yīng)用較廣，故對(duì)其研究具有一定臨床價(jià)值。

透刺法又稱為透穴療法或透針療法，是將針按一定方向透達(dá)某部或某穴，抵相鄰兩個(gè)及以上穴位，即一針多穴刺法，以行氣活血、疏散邪氣，可運(yùn)行多條經(jīng)脈的氣血，及刺激多個(gè)穴位以增效，進(jìn)而達(dá)到治療疾病的一種特殊刺法。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有其雛形，但一針兩穴的透刺方法是在《針經(jīng)指南》中首次提出的，且清代《金針梅花鈔》對(duì)透刺法尤為推崇，可見(jiàn)透刺法治療疾病有選穴少、針感強(qiáng)、痛苦小、療效佳的優(yōu)勢(shì)。

本研究所選穴位上關(guān)透聽(tīng)會(huì)，均屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位，十二經(jīng)脈中，膽經(jīng)與耳的關(guān)系最為密切，“從耳后入耳中，出走耳前”，其經(jīng)筋“循耳后”，故從膽論治耳鳴，最為適宜，那么為何膽經(jīng)上關(guān)透刺聽(tīng)會(huì)可治療肝腎虧虛型耳鳴，從中醫(yī)理論出發(fā)，腎為肝之母，腎精虧虛，不能滋養(yǎng)其子，則肝陰亦不足以生血,肝與膽互為表里，肝經(jīng)氣血不足，則耳竅失于濡養(yǎng)，腦為之空則鳴，故逆向從膽調(diào)理肝膽氣血，言之有理；且透刺法循膽經(jīng)透刺能使針至病所，加強(qiáng)經(jīng)氣感應(yīng)傳導(dǎo)，使經(jīng)氣通暢，達(dá)到通經(jīng)鎮(zhèn)腦，益氣聰耳之效。針刺治療耳鳴主要與手足少陽(yáng)經(jīng)相關(guān)[7]，中渚是人體氣血運(yùn)行通道的手少陽(yáng)三焦經(jīng)輸穴[20]，中渚即三焦經(jīng)氣血輸出之地，《外臺(tái)秘要》言中渚主耳鳴。太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴，是臨床常用補(bǔ)腎要穴，腎水足則肝陰得其養(yǎng)，故肝腎虧虛得以灌溉涵養(yǎng)，從而耳竅得養(yǎng)，得以通利。

上關(guān)到聽(tīng)會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖定位在顳肌中，內(nèi)有顴眶動(dòng)、靜脈、顳淺動(dòng)脈耳前支、頸外動(dòng)脈及面后靜脈等多個(gè)動(dòng)靜脈分布，布有面神經(jīng)的顴眶支及三叉神經(jīng)小分支、耳大神經(jīng)、面神經(jīng)等豐富神經(jīng)分布，故針刺此部區(qū)域，可有效調(diào)節(jié)耳部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)受損神經(jīng)，從而改善耳鳴。且研究表明，透刺法能促進(jìn)微循環(huán)，刺激神經(jīng)興奮,增強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)纖維修復(fù)和再生及改善局部新陳代謝,故透刺法對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)及改善微循環(huán)有促進(jìn)作用[21,22]，故透刺法治療特發(fā)性耳鳴有一定理論依據(jù)。

本項(xiàng)研究結(jié)果表明，透刺法治療特發(fā)性耳鳴療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療，且對(duì)于TEQ評(píng)分3級(jí)及以下耳鳴療效佳，其主要優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是其選穴少，只選上關(guān)穴透刺聽(tīng)會(huì)，選穴簡(jiǎn)便，易于患者接受；二是有效率觀察組高于對(duì)照組，說(shuō)明上關(guān)穴透刺聽(tīng)會(huì)法治療肝腎虧虛型特發(fā)性耳鳴療效優(yōu)于常規(guī)針刺法治療。

綜上所述，透刺法可有效提高肝腎虧虛型特發(fā)性耳鳴的療效，且其選穴少，療效佳，操作簡(jiǎn)便，患者更易接受，可在臨床治療中參考應(yīng)用。但本研究觀察例數(shù)偏少，觀察復(fù)發(fā)情況未體現(xiàn)，有待臨床進(jìn)一步研究。