程 凌，鄧昌茂，葉曉波，熊 偉

（南昌市洪都中醫(yī)院，江西南昌 330000）

膝骨關節(jié)炎（Knee Osteoarthritis,KOA）是一種骨與關節(jié)退行性改變導致的疾病，其主要的致病機制尚未完全清晰，Hunter DJ等[1]研究認為該疾病主要由老化、肥胖、外傷等因素引起，隨著社會發(fā)展其發(fā)生率不斷升高，在60歲以上人群的發(fā)生率高達37%，是導致中老年殘疾的最主要疾病之一。祖國醫(yī)學稱膝骨關節(jié)炎為“膝痹病”，《素問》有云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”由此可見，膝痹在發(fā)病時可表現(xiàn)出“風、寒、濕”邪的相應癥狀。腫脹型膝骨關節(jié)炎在發(fā)作時，在疼痛的同時會出現(xiàn)膝關節(jié)局部的腫脹，關節(jié)腔內出現(xiàn)積液，局部皮溫升高或降低，給患者帶來極大的痛苦[2]。因此，如何更好地治療腫脹型膝骨關節(jié)炎成為臨床重要問題。針對膝骨關節(jié)炎的保守治療方式主要包括“藥物”、“針刺”、“推拿”、“中藥熏蒸”[3]，但均存在或多或少的局限性?！癑型針刀”是由南昌市洪都中醫(yī)院熊偉副主任醫(yī)師在常年臨床工作中研究發(fā)明的一種帶抽吸功能針刀刀具[4]，利用其在松解膝關節(jié)局部的同時使用注射器抽吸關節(jié)積液，能很好地治療腫脹型膝骨關節(jié)炎。同時，利用自制熏洗方在針刀治療間隙起到祛風、除濕、散寒的作用，能幫助膝骨關節(jié)炎患者獲得更好的遠期療效。鑒于此，筆者團隊擬以“J型針刀”配合中藥熏洗針對腫脹型膝骨關節(jié)炎進行臨床試驗，評估其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月～2021年12月在南昌市洪都中醫(yī)院住院的腫脹型骨關節(jié)炎患者50例，由第三作者使用SPSS 26軟件生成隨機編號，并將生成的隨機數(shù)字分為試驗組和對照組，將生成的信息裝入密封信封，患者簽署知情同意書后入組，隨機抽取信封交由治療醫(yī)師拆封，按既定計劃完成治療過程。兩組均納入25例患者，其中試驗組男11例、女14例，年 齡47～75（64.92±9.00）歲，病 程7～18（11.52±2.94）個月；對照組男15例、女10例，年齡45～75（63.04±9.06）歲，病程8～17（11.24±3.01）個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷與辨證標準

1.2.1 西醫(yī)診斷診斷 參考《骨關節(jié)炎診治指南（中華醫(yī)學會骨科學分會2018年版）》[5]：①近1個月內膝關節(jié)發(fā)生反復疼痛；②X線檢查示膝關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化、囊性變，關節(jié)周圍可見骨贅；③中老年人，年齡≥45歲；④有晨僵現(xiàn)象，但晨僵≤30min；⑤膝關節(jié)活動時可感受到骨擦音（感）；滿足條件①與其余4條任意2條即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 參考《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨關節(jié)炎）》[6]中寒濕痹阻證標準。主癥：關節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減；次癥：腰身重痛；舌脈：舌質淡，苔白膩，脈濡緩。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①符合上述診斷及辨證標準，主癥為關節(jié)腫脹者；②發(fā)病時間6～18個月之間；③HSS評分40～50分之間；④年齡在45～75歲之間，性別不限；⑤2周內無相關服藥及治療；⑥能堅持完成治療者；⑦具有完全民事能力且自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準①針刀不耐受者；②懷孕、哺乳期婦女；③中藥排斥、過敏者；④合并其他基礎疾病較多，影響試驗者；⑤腫瘤或其他消耗性疾病者；⑥類風濕性關節(jié)炎、肺（骨）結核、關節(jié)膿腫等關節(jié)結構破壞者、晚期KOA患者；⑦精神疾病或長期服用精神藥品無法配合完成試驗者；⑧其他無法配合試驗或研究者認為不能入組的情況。

1.3.3 剔除標準①治療過程中出現(xiàn)無法完成試驗的嚴重不良反應者；②自行用藥或不配合治療者；③出現(xiàn)治療意外或嚴重不良反應不能繼續(xù)試驗者；④隨訪時失訪者；⑤申明退出研究者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予常規(guī)針刀治療：選取針刀療法“膝七刀”經(jīng)典進針定位[7]，無菌龍膽紫記號筆標記，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，操作者帶口罩、帽子，手清洗消毒后帶一次性無菌橡膠手套，助手打開針刀包裝，遞交于操作者右手，操作者持針刀，刀刃平行肌肉走向，快速破皮進針，垂直進針，探刺骨面，松解4～5刀后稍微拔出但仍在皮下，轉動90°刀口方向刺入并縱向松解1～2刀后出針，無菌紗布壓迫止血，敷料貼覆蓋（1日后可去除），囑患者3日內保持清潔干燥，每周1次，共治療2次。

1.4.2 試驗組 給予“J型針刀”治療：準備步驟與傳統(tǒng)針刀相同，“J型針刀”進針后分兩個方向緊貼骨面劃切1～2刀，其中關節(jié)囊劃切前利用“J型針刀”中空針管抽取關節(jié)腔積液，拔出“J型針刀”，無菌紗布壓迫止血，敷料貼覆蓋（1日后可去除），囑患者3日內保持清潔干燥，每周1次，共治療2次。與此同時，于針刀治療間歇期使用中藥熏洗治療，熏洗組方為：艾葉、透骨草各15g，桂枝、防風各9g，羌活12g，細辛6g，敗醬草20g、雞血藤15g、川芎15g、川牛膝20g；上藥由制劑室統(tǒng)一制備，封裝，分發(fā)與治療師，治療師取藥后將藥袋置于熏洗盆中，并放置100℃開水2000mL，指導患者先進行25min熏蒸，待水溫冷卻至45℃時，再浸泡10min即完成熏洗治療。

1.5 觀察指標

1.5.1 膝關節(jié)功能 分別于治療前、治療后及治療后3個月采用HSS評分量表[5]評定膝關節(jié)功能，其包括疼痛、活動度、肌力、功能、關節(jié)穩(wěn)定性等項目，滿分為100分，評分越高表示膝關節(jié)功能越好；并據(jù)此擬定療效標準：HSS量表評分85分以上為治愈；HSS量表評分上升25分以上為顯效；HSS量表評分上升10～25分為好轉；HSS量表評分無上升或評分下降為無效。

1.5.2 疼痛程度 分別于治療前、治療后及治療后3個月采用視覺模擬評分法（ⅤAS）[8]評定膝關節(jié)疼痛程度，其滿分為10分，分值越高表示疼痛越劇烈。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；多時間點關聯(lián)資料采用重復測量方差分析。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較采用獨立樣本Kruscal-Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膝關節(jié)功能 治療前，兩組患者HSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后、治療后3個月，兩組患者HSS評分均較治療前提高（P＜0.05），且試驗組均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后HSS評分比較（±s，n=25）

表1 兩組患者治療前后HSS評分比較（±s，n=25）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.2疼痛程度 治療前，兩組患者ⅤAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后、治療后3個月，兩組患者ⅤAS評分均較治療前降低（P＜0.05），但僅有治療后3個月時試驗組低于對照組（P＜0.05），治療后兩組ⅤAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后ⅤAS評分比較（±s，n=25）

表2 兩組患者治療前后ⅤAS評分比較（±s，n=25）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.3 臨床療效 治療后、治療后3個月，試驗組總有效率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3、表4。

表3 兩組治療后臨床療效比較（f，P）

表4 兩組治療后3個月臨床療效比較（f，P）

3 討論

膝關節(jié)是人體最大關節(jié)，其解剖結構復雜，并在下肢關鍵部位，是人體主要的承重關節(jié)，因其負擔人體主要的重量，故易受到損傷及破壞，進而產(chǎn)生疼痛[9]。流行病學研究表明，隨著社會人口老齡化進程不斷加深，膝骨關節(jié)炎的發(fā)生呈加快趨勢，全球有3億患者受到膝骨關節(jié)炎困擾，我國膝骨關節(jié)炎患者也超過1億[10]。膝骨關節(jié)炎的發(fā)生嚴重影響了患者的健康生活，造成了中老年人勞動力的喪失，是中老年致殘的主要因素，同時也會引起經(jīng)濟、社會等多一系列問題[11]。腫脹型膝骨關節(jié)炎的主要發(fā)病原因是由于膝關節(jié)的過度負重、不當使用、關節(jié)軟骨面的損傷等因素導致膝關節(jié)周圍的軟組織滲出，最終引起關節(jié)腔積液、關節(jié)周圍腫脹，加之受到寒涼或發(fā)生炎性反應，誘發(fā)疾病的發(fā)生[12]。臨床目前常用的治療方式主要以藥物治療與手術治療為主，手術治療費用高昂，但操作程序復雜，且不確定性因素較多；藥物治療雖能一定程度上緩解疼痛，但僅能短期緩解患者癥狀，且有一定的藥物副作用；其他治療方式包括“針刺”、“推拿”、“中藥熏蒸”等，上述治療方法均存在或多或少的局限性[3,13]。因此，尋找一個能有效緩解癥狀且副作用小的治療方法是目前主要的研究方向。

膝骨關節(jié)炎中醫(yī)學中屬于膝痹、膝骨痹、鶴膝風、歷節(jié)等范疇?！稘奖浴酚涊d：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。病邪既入，正氣又無力驅邪外出，以致風寒濕氣逐漸深入，留于經(jīng)絡臟腑，使病情纏綿難愈?！庇纱丝梢姺稣屝笆侵委熢摬〉闹饕椒?。針刀治療具有松解局部肌肉韌帶、通利經(jīng)絡的作用，為臨床廣泛接受，并受到指南的推薦[6,14]。但針刀治療僅能松解局部組織，不能很好地處置關節(jié)腔內積液，從臨床使用來看仍存在改良的空間（常規(guī)針刀示意圖見圖1）[15]。趙龍輝等[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過注射器抽吸關節(jié)腔積液有助于幫助膝骨關節(jié)炎的疼痛、腫脹、關節(jié)活動度等癥狀。通過對針刀的再次研究，利用現(xiàn)代材料學、工程學，由洪都中醫(yī)院康復醫(yī)學科熊偉副主任醫(yī)師自行研發(fā)的具有抽吸、切割功能“J型針刀”可以在切割處理局部反應點的同時利用抽吸功能將積液吸出，減少關節(jié)腔異物；同時在處理局部組織時使用刀刃進行劃切，使用更加便捷，松解更加徹底，其示意圖如圖2。膝骨關節(jié)炎本虛標實，利用“J型針刀”祛邪、通利之后，輔之以本院協(xié)定熏洗方[17]以活血通絡、固本扶正。其中艾葉、細辛、桂枝溫通經(jīng)絡、散寒止痛；防風、透骨草、羌活解表散寒、祛風通絡、舒筋活血；敗醬草祛風濕、除痹痛；川牛膝、川芎行氣活血、祛風止痛、通利關節(jié)；雞血藤活血補血、舒筋通絡。上藥共用可溫經(jīng)通絡、活血補血、行氣止痛，可在針刀處置之后鞏固效果，二者連用可以祛邪扶正兼具，標本兼顧。

圖1 常規(guī)針刀

圖2 J型針刀

筆者團隊通過“J型針刀”結合中藥熏洗治療腫脹型膝骨關節(jié)炎，試驗組總有效率88.0%高于對照組的76.00%，取得滿意的療效。由此可見，“J型針刀”配合中藥熏洗確有臨床推廣價值。但由于本試驗設計倉促且樣本量較小，缺乏權威性，同時缺乏實驗室研究支撐，尚有不足之處。因此，在未來工作中將在改良針刀器具的同時加強基礎研究，擴大臨床試驗樣本量，以更好地研究治療膝骨關節(jié)炎的新方法。