龔海燕 楊雅婷 王 平

跟腱是全身最有力的肌腱，由比目魚肌、腓腸肌內、外頭肌腱融合而成，止于跟骨結節(jié)后方中點，正常成人的跟腱長度約12～15 cm［1-2］。目前X線、CT對跟腱顯示欠佳且具有放射性，MRI對軟組織分辨率高但費用昂貴。肌骨超聲具有簡便經(jīng)濟、無創(chuàng)、重復性好等優(yōu)點，可作為跟腱疾病檢查的首選方法。本文就超聲新技術在常見跟腱疾病診療中的應用及進展進行綜述。

一、跟腱的超聲掃查方法及正常跟腱的超聲表現(xiàn)

肌骨超聲檢查要求高質量、高分辨的彩色多普勒超聲診斷儀，由于跟腱位置表淺，常選用頻率為4～15 MHz的探頭，檢查時患者取俯臥位，雙足置于床沿外，自然放松暴露雙側小腿，踝關節(jié)背屈90°［2］。檢查分為3段：近段（跟腱與肌肉結合處）、中段（跟腱與跟骨附著端以上2～6 cm）和遠段（跟腱與跟骨附著處），操作者行縱切、橫切面掃查觀察跟腱的形態(tài)、厚度、連續(xù)性、回聲、血流及周圍軟組織等情況，可借用導聲墊減少偽像。

正常跟腱縱切面超聲表現(xiàn)為跟腱纖維呈細線樣連續(xù)均勻的強回聲，橫切面表現(xiàn)為跟腱的起點、中點、止點分別為橢圓形、圓形和新月形的均質強回聲，邊界清晰，附著點處骨質光滑，跟骨后滑囊無或僅有極少量積液，CDFI示正常跟腱內未探及明顯血流信號［3］。De Zordo等［4］使用應變彈性成像檢查發(fā)現(xiàn)正常跟腱組織質硬，93%的健康成人跟腱彈性圖像為藍色或綠色，與周圍組織分界清晰。

二、超聲在跟腱斷裂診療中的應用

跟腱斷裂大多由外傷或劇烈運動引起的肌肉不協(xié)調收縮導致，好發(fā)部位為中段，原因為該部位血運較差［1］。根據(jù)跟腱斷裂程度分為完全斷裂和部分斷裂，肌骨超聲能動態(tài)觀察受損跟腱，判斷跟腱斷裂的位置、程度及周圍組織損傷情況，在跟腱斷裂的診斷、治療及術后隨訪中具有重要作用。

（一）超聲在跟腱斷裂診斷中的應用

1.灰階超聲診斷跟腱斷裂：跟腱完全斷裂時表現(xiàn)為跟腱增厚，回聲減低，肌腱纖維呈連續(xù)性完全中斷，斷裂間隙夾雜無或低回聲，斷端攣縮，可伴周圍軟組織腫脹，分界模糊；部分斷裂時表現(xiàn)為跟腱纖維連續(xù)性部分中斷，回聲不均勻，邊緣不清晰，輪廓不規(guī)則，易誤診或漏診［3］。

2.超聲寬景成像診斷跟腱斷裂：Weng等［5］應用寬景超聲成像技術在探頭實時連續(xù)掃查感興趣區(qū)后，通過軟件重建一幅連續(xù)的全景聲像圖，該方法在測量病灶的大小及范圍具有一定的優(yōu)勢，易于觀察病灶的整體位置關系。連娟等［6］應用超聲寬景成像對閉合性跟腱斷裂進行檢查，全方面、多角度地觀察受損跟腱及其周圍組織情況，解決了小視野的局限。但該技術重建圖像時會部分失真，且對醫(yī)師的經(jīng)驗和操作手法要求較高。

3.彈性成像診斷跟腱斷裂：作為一種可反映組織硬度特性的新技術，近年來彈性成像在跟腱疾病應用中受到重視。分為應變彈性成像（SE）、聲輻射力脈沖彈性成像（ARFI）及剪切波彈性成像（SWE）等。Chen等［7］應用SWE技術檢查并比較急性斷裂跟腱與正常跟腱的彈性，結果顯示彈性圖像跟腱斷裂區(qū)變軟呈藍色，彈性分布不均，部分區(qū)域無彈性信號，正常跟腱則為均一的紅色，邊界清晰；跟腱斷裂區(qū)平均彈性值為（56.48±68.59）kPa，低于正常跟腱（291.91±4.38）kPa，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006），該研究結果與Aubry等［8］結論一致，分析跟腱硬度降低的原因可能為斷裂跟腱張力丟失、血腫或積液。

（二）超聲在跟腱斷裂治療中的應用

跟腱斷裂的治療方法有保守治療和手術治療，手術治療分為開放手術、經(jīng)皮微創(chuàng)治療。介入超聲即于超聲實時引導下完成一系列診療操作，目前臨床應用廣泛。有學者［9］在超聲引導下經(jīng)皮微創(chuàng)縫合斷裂跟腱，術中能實時觀察跟腱的形態(tài)、邊界及其周圍神經(jīng)、血管等重要結構，與開放性手術相比，超聲引導下操作安全性高、創(chuàng)傷小、療效滿意，且能有效減少腓神經(jīng)損傷、傷口感染等。

（三）超聲在跟腱斷裂術后評估中的應用

1.高頻超聲評估跟腱完整性：李志等［10］應用高頻超聲隨訪16例行跟腱斷裂修補術的患者，術后6周跟腱前后徑及橫徑較術前均減小，跟腱纖維可見連續(xù)信號，CDFI示跟腱斷端探及少量血流信號，提示此時可進行踝關節(jié)的功能鍛煉；術后12周跟腱連續(xù)性完整，CDFI示斷端未見明顯血流信號，提示基本可恢復正常生活。由此可見，超聲在跟腱斷裂術后跟腱完整性的評估中有一定臨床應用價值。

2.超聲造影評估跟腱血流：超聲造影可敏感觀察組織微血管血流的變化，張立寧［11］在兔跟腱斷裂模型研究中發(fā)現(xiàn)超聲造影信號強度反映了斷裂跟腱恢復過程中組織結構和力學功能的改變，術后1周信號強度高于術后4周、8周，提示術后1周時跟腱新生血管多，力學特性差，愈合差；術后8周信號強度較術后4周減弱，接近正常跟腱血流，提示此時跟腱重塑形接近于正常，但力學特性尚未完全恢復正常。表明超聲造影可以通過觀察愈合跟腱血流變化間接評估其修復情況。

3.彈性成像評估跟腱力學信息：Yamamoto等［12］應用SE觀察兔跟腱斷裂的恢復情況，發(fā)現(xiàn)術后跟腱硬度逐漸增加，但仍低于正常跟腱，應變比逐漸減小并在術后12周時接近正常跟腱。Zhang等［13］應用SWE評估跟腱斷裂術后12周、24周、48周的跟腱彈性變化，結果發(fā)現(xiàn)隨著時間推移斷裂跟腱彈性值增加，臨床功能評分亦增加（均P＜0.05），且跟腱彈性值與臨床功能評分呈正相關（OR=0.9159，P＜0.05），表明彈性值偏低可提示生物力學和臨床功能不良，即愈合差、發(fā)生再斷裂風險高。

總之，肌骨超聲在評估斷裂跟腱的形態(tài)、血流、功能變化中均有重要作用，隨著時間進展，斷裂跟腱的新生血管逐漸減少，硬度逐漸增加并接近正常跟腱，且其彈性硬度值與組織學和機械力學相關，但其相應的臨床功能是否恢復正常有待進一步研究。

三、超聲在跟腱病診療中的應用

跟腱病是一種常見的肌腱病，根據(jù)病變部位分為非止點性腱病和止點性腱病，臨床表現(xiàn)常為病變區(qū)域腫脹、壓痛和功能受限等。研究［14］表明跟腱病可能與跟腱使用過度或承載過多負荷有關，且強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎、糖尿病、肥胖、痛風等均可累及跟腱，其病因主要為肌腱退行性變，病理改變多為膠原纖維變性、脂肪浸潤、毛細血管增生、肌腱鈣化及跟骨附著端纖維軟骨骨化等，并無炎癥細胞的參與。超聲在跟腱病的早期診斷、輔助治療及療效監(jiān)測方面具有較好的臨床應用價值。

（一）超微血管成像（SMI）在跟腱病中的應用

李律宇等［15］分別應用SMI和脈沖多普勒觀測32例慢性跟腱病患者治療前后跟腱的血流情況，結果發(fā)現(xiàn)治療前后SMI與脈沖多普勒對跟腱血流的顯示率比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），SMI技術顯示低速血流的敏感性較脈沖多普勒高（P＜0.05）。表明SMI技術無需造影劑即可無創(chuàng)顯示跟腱內微血流情況，對跟腱病的診斷和隨訪具有重要作用。

（二）超聲造影在跟腱病中的應用

研究［16］應用超聲造影檢測發(fā)現(xiàn)83%的跟腱病患者有新生血管生成，而脈沖多普勒僅檢出54%，且新生血管與疼痛等臨床癥狀無明顯相關。Chang等［17］在兔跟腱病模型中發(fā)現(xiàn)超聲造影能夠對病變跟腱中的血管進行分期，其時間-強度曲線分析提供的血流動力學參數(shù)可鑒別急性炎癥和后期退變階段的血管。表明通過超聲造影觀察跟腱的血流動力學變化可反映跟腱病理生理學情況［16］，可作為一種評估跟腱退變程度和跟腱病治療效果的方法。

（三）三維超聲在跟腱病中的應用

Nuri等［18］應用三維超聲顯示靜息狀態(tài)下病變組跟腱的橫截面積、前后徑均較對側組正常跟腱、健康組跟腱增大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；負荷狀態(tài)下病變組跟腱橫截面積、前后徑、體積均減小，但其橫截面積、前后徑均高于對側組和健康組跟腱，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），表明病變跟腱在負荷作用下基質成分可能發(fā)生了重組變化。

（四）彈性成像在跟腱病中的應用

彈性成像能評估跟腱硬度及生物力學特征，可識別早期病變跟腱，有效預防慢性疼痛、嚴重跟腱損傷甚至斷裂發(fā)生，并評估跟腱病的治療效果。

1.SE：研究［19］顯示有臨床癥狀的跟腱病患者其跟腱的應變比高于正常成人（P＜0.001），硬度更軟；而Zhang等［2］應用SE發(fā)現(xiàn)病變跟腱更硬。分析硬度不一致的原因為兩者研究部位不同，病理改變不一致，跟腱末段主要為鈣化及骨刺形成，導致其硬度增加，而中段為跟腱膠原纖維黏液樣變等，使得硬度變軟。

2.ARFI：主要包括聲觸診組織成像（VTI）、聲觸診組織量化（VTQ）及聲觸診組織成像量化（VTIQ）。方建強等［20］應用VTIQ技術檢查發(fā)現(xiàn)跟腱炎組跟腱厚度較健康對照組增加，剪切波速度降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.002、0.000），病變跟腱硬度降低，彈性圖呈黃色近似綠色，剪切波速度最佳界值為7.0 m/s時，VTIQ診斷跟腱炎的ROC曲線下面積為0.95，敏感性和特異性分別為90.0%、90.9%，表明VTIQ技術能為跟腱炎的診斷提供更多參考信息。

3.SWE：Aubry等［8］應用SWE定量比較非止點性跟腱病患者跟腱與正常跟腱的硬度，發(fā)現(xiàn)病變跟腱剪切波速度較正常跟腱低，硬度更軟。Dirrichs等［21］發(fā)現(xiàn)SWE診斷跟腱病具有高敏感性（87.5%）和高特異性（100%），跟腱病患者經(jīng)6個月的保守治療后，在臨床評估恢復無癥狀的32例病例中，26例（顯示率81.3%）跟腱硬度恢復正常。

（五）組織特征超聲成像（UTC）在跟腱病中的應用

UTC是一種可顯示肌腱內部結構變化的新技術，即連續(xù)橫斷掃查肌腱后還原三維立體圖像，通過分析圖像來量化肌腱回聲，從而鑒別病變肌腱與正常肌腱。Van Schie等［22］根據(jù)肌腱內部結構大致分為4種類型：Ⅰ型（高度穩(wěn)定）、Ⅱ型（中度穩(wěn)定）、Ⅲ型（高度可變）、Ⅳ型（不斷地低強度和變化性分布），計算這4種回聲所占比例和肌腱的最厚值來量化肌腱。研究［23］發(fā)現(xiàn)跟腱病患者中Ⅲ、Ⅳ型（不規(guī)則排列）纖維結構比例高于無癥狀者，而Ⅰ型、Ⅱ型（規(guī)則排列）纖維結構比例少于正常成人。另外，UTC可通過監(jiān)測跟腱組織結構的變化評價跟腱病治療前后的療效，為臨床診療提供參考信息，具有可靠性。

（六）介入超聲在跟腱病治療中的應用

目前臨床治療跟腱病方法多樣，有離心運動、體外沖擊波治療、硬化劑注射、手術治療等［2］。Krogh等［24］在超聲實時引導下于跟腱最厚處注射富血小板血漿對跟腱病進行干預治療，安全無副作用，療效好。Yeo等［25］在超聲實時引導下采用干針經(jīng)皮腱旁組織減壓治療慢性跟腱病，治療后隨訪近一半患者癥狀得到完全緩解。介入超聲因可視化、安全等優(yōu)點在輔助治療跟腱病方面發(fā)揮著重要作用。

四、小結

超聲具有無創(chuàng)、價廉、操作方便、可重復性佳等優(yōu)勢，能評估跟腱的形態(tài)學、血流動力學、生物力學特性，在跟腱病的診斷、術中觀察、療效評價、術后隨訪中具有較好的臨床價值。但其也有一定局限：跟腱位置表淺，易受機器分辨率限制及檢查者的主觀因素影響，超聲難以鑒別跟腱病與慢性跟腱撕裂聲像；目前跟腱的超聲彈性成像研究較少，仍缺乏規(guī)范化操作指南，會存在一定誤差，今后需進行大量研究提供參考標準。