王 強(qiáng) 卓 睿 丘 平 蔣沂成 廖春淮

廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院乳腺科 541000

乳腺癌術(shù)前新輔助治療(Neoadjuvant therapv，NAT)是指暫不可手術(shù)的局部進(jìn)展期乳腺癌(非晚期乳腺癌)術(shù)前進(jìn)行的一種全身治療，包括新輔助化療、新輔助內(nèi)分泌治療及新輔助靶向治療。通過新輔助治療可使原腫瘤降期，使較大腫瘤明顯縮小，以達(dá)到最終可手術(shù)的目的。而最后手術(shù)方式的選擇與治療后腫瘤大小、位置、數(shù)量等因素有關(guān)，其中腫瘤位置是關(guān)系到手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一。因此新輔助治療前標(biāo)記原腫瘤的位置就顯得至關(guān)重要。本文探討了在超聲引導(dǎo)下乳房組織標(biāo)記物在乳腺癌新輔助治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年5月—2019年12月我院收治的100例乳腺癌患者作為觀察對(duì)象，治療前均行空心針穿刺確診，治療后均行手術(shù)治療?；颊呔鶠榕?，年齡29～65歲，平均年齡(40.1±2.5)歲；腫瘤大小為T2～3，腋窩淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移(N1～2)，但均無內(nèi)臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)；原腫瘤<5cm(T2)者34例，原腫瘤>5cm(T3)者66例；乳房單發(fā)腫瘤75例，多發(fā)腫瘤25例；新輔助化療+靶向89例，新輔助內(nèi)分泌治療11例；保乳手術(shù)67例，全切術(shù)28例，再造術(shù)5例。

1.2 儀器與方法 采用GE logic-7彩色超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為10MHz高頻探頭；美國巴德公司乳腺組織標(biāo)記定位針，型號(hào)863017D，由標(biāo)記物(marker)、套管針、針芯和聚丙烯手柄組成，標(biāo)記物分為帶狀、翼狀和圈狀三種形狀，材質(zhì)分別有鈦、Inconel 625合金和BioDur 108三種。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者穿刺定位前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前八項(xiàng)等相關(guān)檢測，以及一次性消毒包、無菌孔巾、碘伏、無菌紗布繃帶等，簽署穿刺標(biāo)記同意書。

1.4 操作方法 按手術(shù)無菌操作要求，常規(guī)消毒、鋪巾，在B型超聲引導(dǎo)下，選擇合適的穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因行皮膚局部浸潤麻醉后，手持乳腺組織標(biāo)記定位針沿麻醉點(diǎn)緩慢刺入皮內(nèi)，直至到達(dá)腫瘤內(nèi)部中心位置，激發(fā)手柄上按鈕，將其定位針頭端內(nèi)隱形標(biāo)記物釋放至腫瘤內(nèi)，再次行超聲或者鉬靶檢查確認(rèn)標(biāo)記物在腫瘤內(nèi)，詳細(xì)記錄標(biāo)記物所放位置及形狀類型、數(shù)量等。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)前穿刺定位完畢后胸部予以紗布外敷穿刺點(diǎn)，繃帶加壓包扎12h，防止標(biāo)記物移位和穿刺部位出血。新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本均行超聲和鉬靶X線檢查，確認(rèn)標(biāo)記物是否在標(biāo)本內(nèi)。

2 結(jié)果

100例患者先在超聲引導(dǎo)穿刺活檢后立即放入乳腺組織標(biāo)記物，后再次行超聲和鉬靶X線檢查，確認(rèn)乳腺組織標(biāo)記物全部位于原腫瘤中心內(nèi)，定位標(biāo)記成功率100.0%。經(jīng)過新輔助治療后，所有病例原腫瘤較前均有不同程度的縮小，達(dá)到PCR者15例(15.0%)，達(dá)到PR者82例(82.0%)，達(dá)到SD者3例(3.0%)；其中有89例患者乳腺組織標(biāo)記物仍位于原腫瘤內(nèi)位置(89.0%)，有11例乳腺組織標(biāo)記物位于腫瘤外緣(11.0%，移位)；成功保乳手術(shù)67例(占67.0%)，全切手術(shù)28例(28.0%)，再造手術(shù)5例(5.0%)。保乳手術(shù)中，一次切緣陰性者62例(標(biāo)記物均在腫瘤內(nèi))，二次切緣陰性者5例(標(biāo)記物位于邊緣所致)，二次切緣陽性者6例(保乳不成功改為全切，標(biāo)記物位于邊緣所致)。術(shù)后所有離體標(biāo)本均行鉬靶X線檢查證實(shí)該標(biāo)記物均包含在標(biāo)本內(nèi)。術(shù)后根據(jù)標(biāo)記物位置，病理科均順利找到瘤床，病理診斷評(píng)估療效準(zhǔn)確率100.0%。

3 討論

目前乳腺外科治療已進(jìn)入精準(zhǔn)化、個(gè)體化時(shí)代，如何遵循傷害最小、手術(shù)最小的有效原則，進(jìn)一步提高治療效果，是目前精準(zhǔn)乳腺外科面臨的重要挑戰(zhàn)。對(duì)于新輔助治療的患者，在原腫瘤位置中心放置乳腺組織標(biāo)記物的目的，不僅是對(duì)原腫瘤位置進(jìn)行標(biāo)識(shí)，監(jiān)測腫瘤大小變化，還可為病理學(xué)檢查確定瘤床，特別是新輔助治療后達(dá)到病理完全緩解PCR的狀態(tài)時(shí)，對(duì)腫瘤殘余灶的精確定位是病理準(zhǔn)確評(píng)估療效的重要保證。美國的Burbank和Forcier在1997年首次提出了一種放置在乳腺活檢部位的金屬標(biāo)記物(Marker)，通過規(guī)格為11G穿刺針經(jīng)皮置入于乳腺腺體組織中，以定位活檢部位，為后續(xù)的手術(shù)切除提供了重要的引導(dǎo)定位作用[1]。乳腺組織標(biāo)記物(Marker)按照制造材料的不同，一般可分兩類：純金屬M(fèi)arker和聚合物涂覆的 Marker。兩種標(biāo)記物一般可以在超聲、X線、MRI等影像學(xué)下顯影。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步，乳腺組織標(biāo)記物可應(yīng)用于臨床上初診陰性病灶、手術(shù)后殘腔、局部放療以及術(shù)前新輔助治療等各領(lǐng)域定位中，且取得了較理想效果，受到各種指南推薦。

新輔助治療可使不可手術(shù)的患者獲得可手術(shù)機(jī)會(huì)，使可手術(shù)的患者獲得保乳機(jī)會(huì)，并可評(píng)估藥物療效，指導(dǎo)患者后續(xù)治療的選擇。隨著近年來新輔助治療效果的逐步提高，乳腺癌靶病灶會(huì)較前明顯縮小甚至達(dá)到完全緩解的可能，就給后續(xù)進(jìn)一步手術(shù)切除，特別是保乳手術(shù)，造成了一定的困難[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中依靠普通導(dǎo)絲定位的保乳切緣陰性率為31%～62%，而使用乳腺組織標(biāo)記物定位后，保乳切緣陰性率可以提高到90%[3]。本文中，使用Marker后保乳術(shù)一次切緣全陰性者62例，二次切緣陰性者5例，保乳患者總切緣陰性率達(dá)91.8%，與該文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。本文中原大腫瘤T3患者66例，治療前是無保乳指征，經(jīng)過新輔助治療后，腫瘤縮小至T1～2，達(dá)保乳條件者39例，按標(biāo)記物定位最后保乳成功者33例，該部分患者保乳率達(dá)50.0%。由此可見，在術(shù)前大腫瘤患者(T3)中，經(jīng)新輔助治療及乳腺組織標(biāo)記物定位后，可使一半的患者獲得保乳機(jī)會(huì)，避免了乳房切除，減少了患者痛苦。 同時(shí)乳腺組織標(biāo)記物還可減少保乳局部復(fù)發(fā)率，根據(jù)MD Anderson中心5年的隨訪回顧性研究，373例保乳手術(shù)患者中，145例新輔助化療前放置乳腺M(fèi)arker的患者有更好的5 年局部控制率(98.6% VS 91.7%)[4]。

臨床中對(duì)于新輔助治療達(dá)到臨床完全緩解的患者，其影像學(xué)上原腫瘤圖像基本完全消失或者模糊不清，對(duì)于術(shù)后標(biāo)本病理取材造成很大的難度。本文中，達(dá)到病理完全緩解(PCR)者15例(約占15.0%)，術(shù)后病理科根據(jù)原標(biāo)記物定位位置均順利找到原腫瘤瘤床，其病理診斷準(zhǔn)確率100.0%，同時(shí)病理科醫(yī)師對(duì)標(biāo)本滿意度達(dá)100.0%。因此對(duì)于新輔助治療患者來說，都應(yīng)在新輔助治療前對(duì)原病灶進(jìn)行乳腺組織標(biāo)記物標(biāo)記，雖然腫瘤內(nèi)直接放置Marker有一定的創(chuàng)傷，但對(duì)病理來說卻是最精確、最佳的定位法。本文中，乳腺組織標(biāo)記物的主要并發(fā)癥為Marker移位，發(fā)生率為11.0%。Marker移位的缺點(diǎn)就是在術(shù)中不能準(zhǔn)確定位瘤床位置，導(dǎo)致手術(shù)切除部位偏移，增加了切緣陽性率，致使本文中6例移位患者導(dǎo)致保乳失敗。因此，穿刺活檢時(shí)必須謹(jǐn)慎記錄標(biāo)記物部位的準(zhǔn)確定位，一旦發(fā)生移位，應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄，通過乳腺鉬靶和超聲重新評(píng)估，以確定原腫瘤部位和現(xiàn)腫瘤部位是否發(fā)生改變，盡可能在術(shù)前于瘤床附近重新留置乳腺M(fèi)arker或行導(dǎo)絲定位。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]其他并發(fā)癥包括：Marker過敏、Marker偽像、Marker丟失等，而Marker移位是最常見并發(fā)癥，最主要的原因考慮為手風(fēng)琴效應(yīng)。

綜上，隨著乳腺腫瘤治療水平不斷提高，乳腺組織標(biāo)記物在臨床上的應(yīng)用日益廣泛。對(duì)接受新輔助治療的乳腺癌患者，乳腺組織標(biāo)記物是實(shí)現(xiàn)后續(xù)指導(dǎo)手術(shù)和全程管理的得力助手，有利于術(shù)前定位和切緣確定，隨訪跟蹤，新輔助療效評(píng)估，提升乳腺精準(zhǔn)外科水平，有利于臨床廣泛推廣開展。