張倩為，綦一澄，湯明明，索麗霞

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201800；2.上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200127)

碘不僅是合成甲狀腺激素的原料，也是維持甲狀腺細(xì)胞正常生長代謝的元素，因此碘營養(yǎng)狀態(tài)對甲狀腺健康有重要影響。甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展取決于碘攝入量、遺傳易感性以及其他危險(xiǎn)因素的相互作用，碘與甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展呈U型曲線關(guān)系，碘攝入量缺乏或過多均會影響甲狀腺疾病的發(fā)生，但碘缺乏的危害性遠(yuǎn)高于碘過量。自1996年起我國開始實(shí)施全民食鹽加碘政策，全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，居民的碘營養(yǎng)水平經(jīng)歷了從碘缺乏到碘過量，逐漸到碘超足量的變化，目前基本處于碘適宜水平[1]。伴隨居民甲狀腺疾病譜的改變，單純性、地方性甲狀腺腫以及克汀病的發(fā)生率均有所降低，而甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤、自身免疫性甲狀腺炎等甲狀腺疾病的檢出率逐年升高[2]，但目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明這些甲狀腺疾病與補(bǔ)碘有關(guān)。我國大部分地區(qū)自然環(huán)境中缺碘，若不堅(jiān)持補(bǔ)碘，碘缺乏疾病將再次出現(xiàn)，其中兒童、孕婦、乳母是缺碘高危人群[2]。因此，了解碘攝入量與各類甲狀腺疾病發(fā)生的相關(guān)性，對維持居民健康及甲狀腺疾病的防治均具有重要意義?，F(xiàn)就碘與甲狀腺疾病的研究進(jìn)展予以綜述。

1 碘與甲狀腺功能減退

1.1甲狀腺功能減退的原因 甲狀腺功能減退是指由多種原因?qū)е碌募谞钕僮陨砗铣杉谞钕偌に夭蛔愣鸬娜淼痛x綜合征，嚴(yán)重缺碘及甲狀腺自身免疫疾病是其發(fā)生的主要原因；另外，甲狀腺功能亢進(jìn)治療后、頸部放射暴露史、服用過量免疫抑制劑等也可導(dǎo)致甲狀腺功能減退的發(fā)生。個(gè)體發(fā)育的不同時(shí)期，碘需求量不同，妊娠期、哺乳期及生長發(fā)育期碘需求量較高，缺碘造成的不良后果也較嚴(yán)重，妊娠期碘攝入輕度不足，可影響后代的認(rèn)知發(fā)育[3]。對于輕、中度缺碘的成人，機(jī)體可通過加強(qiáng)碘的利用保證甲狀腺激素合成正常，不會出現(xiàn)甲狀腺功能減退，但可能出現(xiàn)甲狀腺超微結(jié)構(gòu)改變。有研究發(fā)現(xiàn)，在輕、中度缺碘地區(qū)，居民甲狀腺功能正常，但甲狀腺球蛋白水平及甲狀腺體積均增加，且與尿碘濃度呈負(fù)相關(guān)[4]。

1.2碘攝入量對甲狀腺功能減退的影響 一項(xiàng)前瞻性研究通過比較我國3個(gè)不同碘營養(yǎng)地區(qū)(盤山、彰武、黃驊)甲狀腺疾病的發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，以上3個(gè)地區(qū)的尿碘中位數(shù)(median urinary iodine，MUI)分別為88 μg/L、214 μg/L和643 μg/L，臨床甲狀腺功能減退的患病率分別為0.3%、0.9%和2%，亞臨床甲狀腺功能減退的患病率分別為0.9%、2.9%和6.1%，上述3個(gè)地區(qū)臨床甲狀腺功能減退的累積發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但碘超足量和碘過量地區(qū)亞臨床甲狀腺功能減退的累積發(fā)病率分別是輕度碘缺乏地區(qū)的11.3倍和12.6倍[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)人群預(yù)防性補(bǔ)碘后，年輕人群亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)生率增加，但各年齡組臨床甲狀腺功能減退的發(fā)生率均未增加[6]。高劑量碘攝入地區(qū)亞臨床甲狀腺功能減退的患病率較高，且女性的患病率高于男性，尤其是60歲以上女性人群[7]。當(dāng)食鹽加碘含量由10 mg/kg增加至25 mg/kg時(shí)，斯洛文尼亞地區(qū)人群的甲狀腺功能減退患病率顯著升高[8]。由此可見，碘營養(yǎng)過剩與亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)生率呈正相關(guān)，而與臨床甲狀腺功能減退的關(guān)系仍需進(jìn)一步大規(guī)模研究的證實(shí)。

甲狀腺自身免疫疾病人群碘攝入過量更易導(dǎo)致甲狀腺功能異常。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與碘充足地區(qū)相比，碘超足量地區(qū)的亞臨床甲狀腺功能減退及甲狀腺過氧化物酶抗體陽性率均顯著升高[9]。丹麥一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)碘后人群的甲狀腺過氧化物酶抗體陽性率由14.3%升至23.8%，同時(shí)，甲狀腺功能減退的發(fā)病率也由每年38.3/10 000增加至每年47.2/10 000[10]。提示，碘營養(yǎng)過剩與臨床甲狀腺功能減退的相關(guān)性可能與激發(fā)甲狀腺自身免疫應(yīng)答有關(guān)，尤其對于老年人群、新生兒及甲狀腺疾病易感人群。一項(xiàng)納入3 636例孕早期孕婦的研究顯示，隨著孕齡的增加，孕婦甲狀腺功能減退的發(fā)病率隨之增加，且甲狀腺自身抗體的陽性率也顯著升高[11]。碘攝入過量后人體的促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高可能由機(jī)體的自身調(diào)節(jié)所致。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給予小鼠持續(xù)性碘過量飲食，導(dǎo)致小鼠垂體2型脫碘酶的泛素化降解增加、活性降低，削弱了小鼠垂體TSH的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，與小鼠TSH水平升高及甲狀腺功能減退的發(fā)生相關(guān)[12]。由此說明，碘攝入過量可能導(dǎo)致甲狀腺功能減退，積極控制碘攝入過量可預(yù)防甲狀腺功能減退。

2 碘與自身免疫性甲狀腺疾病

2.1自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD)的發(fā)病原因 AITD的發(fā)生、發(fā)展與碘營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，缺碘后短期內(nèi)大劑量補(bǔ)碘可導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞損傷，易發(fā)展為AITD。短期內(nèi)攝入大劑量碘，可增加甲狀腺球蛋白的抗原性，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺局部自身免疫反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。動物實(shí)驗(yàn)表明，對有自身免疫疾病易感性的小鼠進(jìn)行碘缺乏飲食喂養(yǎng)，然后改為碘過量飲食喂養(yǎng)，小鼠均出現(xiàn)甲狀腺上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)損傷及甲狀腺局部淋巴細(xì)胞浸潤，且這種變化與碘攝入量呈正相關(guān)[14]。另一項(xiàng)研究通過構(gòu)建自身免疫性動物模型發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間、高劑量碘暴露史可導(dǎo)致TSH受體基因突變，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺功能受損，引發(fā)AITD[15]。

2.2碘攝入量對AITD的影響 不同碘營養(yǎng)地區(qū)，居民AITD的發(fā)病率差異顯著，與碘足量地區(qū)及碘輕度缺乏地區(qū)相比，碘超足量及碘過量地區(qū)自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病率升高[5]。對于缺碘地區(qū)人群，增加碘攝入可導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)生率升高[16]。Teng等[5]發(fā)現(xiàn)，碘超足量和碘過量地區(qū)自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病率分別是輕度碘缺乏區(qū)的4.4倍和5.5倍。產(chǎn)后甲狀腺炎是AITD中的一種，其發(fā)生與產(chǎn)婦碘營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。一項(xiàng)納入488例產(chǎn)婦的觀察性研究對產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生情況的統(tǒng)計(jì)顯示，高碘攝入組產(chǎn)婦產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生率高于低碘攝入組，且高碘攝入組產(chǎn)婦產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是低碘攝入組產(chǎn)婦的2.92倍[17]。在經(jīng)歷碘缺乏后，補(bǔ)碘過量易促進(jìn)AITD的發(fā)生，而一直處于碘適宜或碘營養(yǎng)過剩狀態(tài)對AITD的影響則較小。波蘭的一項(xiàng)研究通過分析補(bǔ)碘前后甲狀腺細(xì)針穿刺結(jié)果發(fā)現(xiàn)，過量補(bǔ)碘后自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病率由1.5%升至5.7%[18]。大部分學(xué)者認(rèn)為，過量補(bǔ)碘可增加甲狀腺自身免疫反應(yīng)，高劑量碘化的甲狀腺球蛋白增強(qiáng)了免疫原性，更易誘導(dǎo)AITD的發(fā)生[19-20]。另有研究根據(jù)尿碘水平對貴陽市(為碘超足量地區(qū))1 492例社區(qū)人群進(jìn)行分組比較后發(fā)現(xiàn)，碘營養(yǎng)缺乏組AITD的發(fā)病率高于碘足量或碘過量組[21]。我國近年完成的關(guān)于甲狀腺疾病、碘營養(yǎng)、糖尿病的全國流行病學(xué)調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽性率增加[22]。但在碘超足量或過量情況下，甲狀腺功能正常而抗體陽性的人群更易出現(xiàn)甲狀腺功能異常[23]。因此，由缺碘造成的甲狀腺細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變并不能隨著碘補(bǔ)充而恢復(fù)正常，相反，在已有超微結(jié)構(gòu)改變的甲狀腺細(xì)胞中，補(bǔ)碘可加重氧化應(yīng)激損傷。AITD人群應(yīng)避免補(bǔ)碘過量，適當(dāng)限制富碘食物，但仍需保持碘充足狀態(tài)。

3 碘與甲狀腺功能亢進(jìn)

3.1甲狀腺功能亢進(jìn)的病因 甲狀腺功能亢進(jìn)的病因主要包括多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、自主高功能腺瘤和Graves病等。碘缺乏可促進(jìn)人群甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)生，且主要與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及自主高功能腺瘤發(fā)生增加有關(guān)。碘缺乏后，機(jī)體短期內(nèi)代償性TSH升高，促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增殖、突變，形成自主功能細(xì)胞群，同時(shí)導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞損傷，形成多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能腺瘤。研究發(fā)現(xiàn)，與碘充足人群相比，中度碘缺乏人群自主高功能腺瘤的發(fā)病率顯著升高[24]。在補(bǔ)碘政策實(shí)施前，與丹麥輕度缺碘地區(qū)相比，丹麥中度缺碘區(qū)甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率顯著升高，這主要?dú)w因于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的增加[25]。

3.2碘致甲狀腺功能亢進(jìn) 碘誘導(dǎo)的甲狀腺功能亢進(jìn)又稱碘性巴塞多病，于1821年被首次提出[26]。碘誘導(dǎo)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生與機(jī)體的碘營養(yǎng)缺乏狀態(tài)及補(bǔ)碘量相關(guān)，最初的碘致甲狀腺功能亢進(jìn)主要發(fā)生在缺碘地區(qū)補(bǔ)碘后，也見于過量使用胺碘酮以及影像科過量使用造影劑等。在中、重度碘缺乏地區(qū)，碘誘導(dǎo)的甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率增加，而非碘缺乏地區(qū)及高水碘區(qū)補(bǔ)碘后并未發(fā)生這種現(xiàn)象[5,25]。

3.3碘攝入量對甲狀腺功能亢進(jìn)的影響 Cerqueira等[27]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)碘政策實(shí)施后4年內(nèi)抗甲狀腺藥物的使用量增加了46%。孟加拉地區(qū)補(bǔ)碘后，甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率增加[28]。在輕、中度缺碘區(qū)實(shí)施補(bǔ)碘后，甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率同樣增加，且年齡>60歲、存在甲狀腺結(jié)節(jié)的人群更易受累[16]。補(bǔ)碘后甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生率增加，多見于原缺碘地區(qū)補(bǔ)碘過量人群，其中，老年人群及有潛在甲狀腺疾病的人群更易受累。在輕、中度缺碘地區(qū)適度補(bǔ)碘，甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)病率的升高是暫時(shí)的，繼續(xù)適當(dāng)補(bǔ)碘甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率則趨于平穩(wěn)[29]。此外，及時(shí)補(bǔ)碘可降低甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)生成的風(fēng)險(xiǎn)，長期可能對預(yù)防甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生有利。Aghini Lombardi等[6]對志愿者進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)碘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，15年后該人群甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率顯著降低，且45歲以上人群毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺瘤的發(fā)生率也有一定程度的降低。有學(xué)者對比斯洛文尼亞地區(qū)食鹽加碘前后人群甲狀腺疾病的發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，增加補(bǔ)碘后人群臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的患病率降低，但亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的患病率增加[8]。

綜上，碘適宜水平對甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)生影響最小，長期碘缺乏可促進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生，補(bǔ)碘后也易出現(xiàn)碘誘導(dǎo)的甲狀腺功能亢進(jìn)，但這不應(yīng)成為積極糾正缺碘的阻礙。因此，無論是碘缺乏區(qū)還是碘充足區(qū)均應(yīng)增強(qiáng)居民對碘致甲狀腺功能亢進(jìn)的認(rèn)識，合理、科學(xué)地使用碘鹽。

4 碘與甲狀腺腫

4.1甲狀腺腫的病因 碘缺乏可導(dǎo)致甲狀腺腫大，碘攝入過量亦可引起彌漫性甲狀腺腫，兩者機(jī)制不同。中、重度缺碘時(shí)機(jī)體為維持甲狀腺功能穩(wěn)定，TSH代償性升高，刺激甲狀腺上皮細(xì)胞過度增生而形成彌漫性甲狀腺腫。碘攝入過量致甲狀腺腫最初由日本學(xué)者報(bào)道[30]，由當(dāng)?shù)鼐用耖L期食用海產(chǎn)品所致。目前認(rèn)為，碘攝入過量可能抑制甲狀腺激素釋放，導(dǎo)致碘聚集在濾泡腔內(nèi)形成膠質(zhì)性甲狀腺腫[31]。故碘攝入量與甲狀腺腫的發(fā)生、發(fā)展呈U型關(guān)系，當(dāng)?shù)鈹z入量處于U型底部時(shí)，對防治甲狀腺腫最有利。

4.2碘攝入量對甲狀腺腫的影響 有學(xué)者對輕度缺碘區(qū)(MUI 88 μg/L)、碘超足量區(qū)(MUI 214 μg/L)、碘過量區(qū)(MUI 634 μg/L)3個(gè)不同碘營養(yǎng)地區(qū)進(jìn)行為期5年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，輕度缺碘區(qū)、碘超足量區(qū)、碘過量區(qū)的彌漫性甲狀腺腫發(fā)病率分別為7.1%、4.4%和6.9%，碘缺乏與碘過量導(dǎo)致彌漫性甲狀腺腫的發(fā)病率均增高[32]。一項(xiàng)薈萃分析統(tǒng)計(jì)了我國全民補(bǔ)碘政策實(shí)施前后各地區(qū)甲狀腺腫的患病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，碘缺乏與碘過量地區(qū)甲狀腺腫的患病率分別為23.2%和14.5%，均顯著高于碘足量地區(qū)[33]。我國新疆、山西、河南、內(nèi)蒙古等高水碘地區(qū)均發(fā)現(xiàn)了相似的甲狀腺腫大病例。例如，在河北省水碘大于150 μg/L調(diào)查點(diǎn)(高碘區(qū))進(jìn)行的甲狀腺腫調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有碘供應(yīng)區(qū)兒童甲狀腺腫的發(fā)病率高于無碘供應(yīng)區(qū)[34]。另有研究顯示，河北省高水碘地區(qū)學(xué)齡兒童去碘鹽后甲狀腺腫的發(fā)病率顯著降低[35]。鈔虹等[36]研究發(fā)現(xiàn)，高水碘地區(qū)甲狀腺腫的檢出率較高，且以彌漫型甲狀腺腫和混合型甲狀腺腫為主。另一項(xiàng)動物研究提示，碘過量可導(dǎo)致小白鼠甲狀腺腫大，且隨著碘攝入量的增加小白鼠甲狀腺腫大更明顯[37]。丹麥一項(xiàng)研究通過比較輕、中度缺碘地區(qū)補(bǔ)碘前后人群甲狀腺體積變化情況發(fā)現(xiàn)，輕度或中度缺碘地區(qū)人群補(bǔ)碘后，40歲以上人群的甲狀腺體積均縮小，且中度缺碘地區(qū)補(bǔ)碘后甲狀腺體積縮小更顯著[38]。

綜上，碘缺乏及碘過量均可導(dǎo)致甲狀腺腫，補(bǔ)碘對甲狀腺腫的影響與機(jī)體所處碘營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系密切，糾正碘缺乏，可縮小甲狀腺體積，若本身處于碘過量狀態(tài)，繼續(xù)補(bǔ)碘則會加重甲狀腺腫。因此，保證碘適量可減少甲狀腺腫的發(fā)生。

5 碘與甲狀腺結(jié)節(jié)

5.1甲狀腺結(jié)節(jié)的病因 甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的一類甲狀腺疾病，其發(fā)生與性別、心理因素、年齡及頸部放射暴露史等因素有關(guān)，與碘營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系目前尚不清楚。對于放射科醫(yī)務(wù)工作者來說，長時(shí)間暴露于輻射環(huán)境中，可能影響甲狀腺功能，但與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病無直接相關(guān)[39]。但有研究發(fā)現(xiàn)，手機(jī)、電腦等電磁輻射是甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)發(fā)病的高危因素[40]。還有研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁狀態(tài)也可能影響甲狀腺激素水平變化，促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生、發(fā)展，是甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素[41]。另外，女性體內(nèi)雌激素水平過高，也可通過雌激素受體影響血管微結(jié)構(gòu)，促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增生，進(jìn)而促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生、發(fā)展[42]。

5.2碘攝入量對甲狀腺結(jié)節(jié)的影響 在碘適宜的浙江地區(qū)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率亦可達(dá)20.9%[43]。目前尚無直接證據(jù)證明碘營養(yǎng)過?？蓪?dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率的增加，也缺乏臨床證據(jù)說明碘過量可在一定程度上降低甲狀腺結(jié)節(jié)的患病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析統(tǒng)計(jì)了中國大陸地區(qū)甲狀腺疾病與碘營養(yǎng)狀態(tài)的臨床研究，結(jié)果顯示，高碘攝入患者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率顯著降低[44]。Chen等[45]對杭州市部分居民的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食用無碘鹽是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，食用無碘鹽人群甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，尿碘低的人群更易出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，且女性人群尤為顯著。另一研究發(fā)現(xiàn)，受試者碘攝入量增加后，隨著其尿碘水平的升高，甲狀腺多結(jié)節(jié)的發(fā)生率顯著降低，但多因素回歸分析并未證實(shí)碘攝入量與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病相關(guān)[46]。在對內(nèi)蒙古包頭市200例常住人口的健康體檢中發(fā)現(xiàn)，攝入碘濃度過低或過高均可增加甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率，且隨著尿碘水平的升高，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)檢出率也隨之升高[47]。對山西省不同水碘地區(qū)(高碘地區(qū)、低碘地區(qū)、適宜碘地區(qū))成人甲狀腺結(jié)節(jié)現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在碘適宜地區(qū)成人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率較低，高碘攝入可能是甲狀腺結(jié)節(jié)的不良預(yù)后因素[48]。不同于甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生主要與碘缺乏有關(guān)。一項(xiàng)研究通過對比輕度缺碘區(qū)(MUI 88 μg/L)、碘超足量區(qū)(MUI 214 μg/L)、碘過量區(qū)(MUI 634 μg/L)甲狀腺腫及甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病情況發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的累積發(fā)病率分別為5.0%、2.4%和0.8%，多見于碘缺乏區(qū)[32]。另有研究顯示，低碘性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率顯著高于高碘性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[49]。總之，碘異?？赡芘c結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的形成或加重有關(guān)，但甲狀腺結(jié)節(jié)與碘攝入量的關(guān)系仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

6 碘與甲狀腺癌

6.1甲狀腺癌的病因 甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)生受多種因素影響，如遺傳、自身免疫、輻射暴露、精神壓力、碘缺乏或過量、肥胖等。一項(xiàng)薈萃分析顯示，超重和肥胖均是甲狀腺癌的高危因素，其可誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生胰島素抵抗及過多的性激素，進(jìn)而刺激甲狀腺細(xì)胞生長、繁殖，促進(jìn)甲狀腺癌的發(fā)病[50]。在兒童時(shí)期，電輻射暴露導(dǎo)致的兒童甲狀腺癌較多見，同時(shí)電輻射暴露也是世界上公認(rèn)的危險(xiǎn)因素之一[51]。動物實(shí)驗(yàn)研究表明，碘缺乏或碘過量飲食喂養(yǎng)并聯(lián)合外輻射或雙酚A刺激可誘發(fā)小鼠甲狀腺腫瘤[52-53]。

6.2碘攝入量對甲狀腺癌的影響

6.2.1碘攝入量對甲狀腺癌流行病學(xué)的影響 實(shí)施補(bǔ)碘政策后，甲狀腺癌的患病率逐年升高，特別是甲狀腺乳頭狀癌，因此認(rèn)為碘攝入增加與甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率升高有關(guān)[54]。但這類研究并未排除檢測手段敏感性提高所致的甲狀腺癌檢出率的增高。1997—2002年，我國尿碘濃度降低并趨于穩(wěn)定，但甲狀腺癌的發(fā)病率仍穩(wěn)步升高[55]。澳大利亞東部地區(qū)為輕度碘缺乏區(qū)，但1982—2008年甲狀腺癌的患病率卻逐年升高，以甲狀腺乳頭狀癌為主[56]。針對輕、中度缺碘地區(qū)的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌的發(fā)生與飲食碘攝入量呈顯著負(fù)相關(guān)，而增加海產(chǎn)品及碘的攝入可顯著降低甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[57]。Lind等[58]對冰島、日本、美國、挪威、瑞典、澳大利亞6個(gè)國家的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析顯示，與缺碘地區(qū)相比，適碘地區(qū)濾泡狀癌的發(fā)病率降低；與適碘地區(qū)相比，高碘地區(qū)乳頭狀癌的發(fā)病率較高。

6.2.2碘攝入量對甲狀腺癌病理類型的影響 碘攝入可影響甲狀腺癌的病理類型。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，低碘飲食喂養(yǎng)可誘發(fā)小鼠甲狀腺濾泡狀癌的發(fā)生、發(fā)展，高碘飲食雖然可造成小鼠甲狀腺濾泡細(xì)胞增大、膠質(zhì)增多等組織學(xué)改變，但無腫瘤生成[53,55]。在碘充足地區(qū)，惡性程度更高的甲狀腺濾泡狀癌發(fā)生減少，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生增加。有研究發(fā)現(xiàn)，與碘適宜地區(qū)相比，高水碘地區(qū)分化型甲狀腺癌的比例升高[59]。Guan等[60]發(fā)現(xiàn)，在高碘區(qū)v-Raf小鼠肉瘤病毒癌基因同源物B1基因T1799A突變的發(fā)生率顯著高于非高碘區(qū)，v-Raf小鼠肉瘤病毒癌基因同源物B1基因突變是甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。與甲狀腺濾泡狀癌相關(guān)的RAS基因突變則多發(fā)生于碘缺乏地區(qū)[53]。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，碘對甲狀腺細(xì)胞系的生長、活性、氧化應(yīng)激及凋亡均有復(fù)雜的影響，當(dāng)?shù)鉂舛仍谝欢ǚ秶鷥?nèi)時(shí)，對甲狀腺細(xì)胞具有保護(hù)作用，而對甲狀腺濾泡細(xì)胞予高碘處理可抑制甲狀腺濾泡細(xì)胞原癌基因RET/乳頭狀甲狀腺癌3的活化，降低細(xì)胞去分化程度，進(jìn)而降低甲狀腺濾泡狀癌的患病風(fēng)險(xiǎn)[61]。綜上，碘營養(yǎng)狀態(tài)并非甲狀腺癌發(fā)生的決定性因素，碘攝入量與甲狀腺癌的關(guān)系復(fù)雜，但碘缺乏或碘過量均是甲狀腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

7 小 結(jié)

大多數(shù)甲狀腺疾病與碘攝入量呈U型曲線關(guān)系。嚴(yán)重碘缺乏危害極大，必須積極進(jìn)行干預(yù)。在輕、中度缺碘地區(qū)補(bǔ)碘可使部分甲狀腺疾病患者獲益，但在補(bǔ)碘后可能出現(xiàn)一過性甲狀腺功能亢進(jìn)、亞臨床甲狀腺功能減退和AITD的發(fā)病率增加，避免補(bǔ)碘過量，可減少這些問題的發(fā)生。碘缺乏與碘過量均會導(dǎo)致甲狀腺腫的發(fā)生，尋找最佳的補(bǔ)碘范圍，并針對不同地區(qū)、不同年齡組、不同性別人群制訂個(gè)體化的補(bǔ)碘方案，對防治甲狀腺腫最有利。目前尚無證據(jù)表明甲狀腺癌的發(fā)生與補(bǔ)碘有關(guān)，未來仍需大量的臨床和實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。另外，補(bǔ)碘的同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)人群流行病學(xué)監(jiān)測以及甲狀腺疾病的基礎(chǔ)及臨床研究，為預(yù)防和治療甲狀腺疾病提供理論和實(shí)踐依據(jù)。