張澤涵 ，陳佳祺 ，孔維嘉 ，暴雪麗 ，馬如風 ，白穎 ，高思華 ，趙丹丹

（1．北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029；2．北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

高思華教授系北京中醫(yī)藥大學二級教授，全國名老中醫(yī)，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國務院有突出貢獻專家特殊津貼獲得者。從事中醫(yī)藥教學、科研及臨床工作40余載，臨床經驗豐富，學術造詣頗深。肝、脾、腎3臟同調辨證治療2型糖尿病是高思華教授團隊多年來的研究方向。高教授認為“脾不升清”“肝失疏泄”“腎陰陽失和，腎實腎虛”等病機共存是以糖尿病為代表的諸多代謝性疾病的核心病機[1]。六味地黃丸所用熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓分屬肝、脾、腎3臟，君藥熟地黃滋補腎陰、填精生髓，臣藥山藥補脾固腎、山茱萸補養(yǎng)肝腎，共為“三補”；澤瀉瀉腎濁，茯苓滲脾濕，牡丹皮清虛熱，共為“三瀉”，補瀉兼施，虛實并治，調和陰陽以補陰為主，因此可用于腎精虧損之消渴。若加純陽之桂枝、附子亦可效張仲景腎氣丸治療腎氣不足之消渴，實為治療糖尿病之不二良方?，F舉驗案4則，以饗同道。

1 參芪地黃湯

患者男性，47歲，2016年2月29日就診。主訴：發(fā)現血糖升高4年。4年前體檢發(fā)現血糖升高，未予重視。近期體檢發(fā)現空腹血糖12.7 mmol/L，尿常規(guī)檢查提示蛋白尿。自行監(jiān)測空腹血糖8.1～13.8 mmol/L、餐后血糖11 mmol/L?？滔驴梢娖＞敕αγ黠@，不耐勞力，少氣懶言。雙目干澀，口干渴欲飲熱水。食納可，眠安嗜睡，大便調，小便頻數時有泡沫。平素易性急怒。舌暗紅有瘀色，苔薄白剝脫，脈沉細稍澀。既往有左腎結石、右腎囊腫病史。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，中醫(yī)診斷：消渴病。辨證：肝、脾、腎3臟氣陰兩虛挾瘀、挾濕。處方：參芪地黃湯加減：生曬參 10 g，黃芪 30 g，黃連 10 g，丹參 30 g，熟地黃 30 g，山茱萸 10 g，山藥 30 g，牡丹皮 10 g，茯苓15 g，澤瀉 10 g，赤芍 20 g，川牛膝 30 g，車前子 30 g（包煎），枸杞子20 g，決明子15 g。水煎服，14劑。2016年3月14日患者復診，自述服上方后血糖明顯降低，空腹血糖控制在7～8 mmol/L。眼干、易疲勞、尿中泡沫多等癥狀略有改善，仍不耐勞。舌暗紅瘀色，苔薄黃剝脫，脈沉細稍澀。血糖、主癥得以控制，故守原方思路，于上方中加海金沙12 g，金錢草15 g，桃仁10g，續(xù)服14劑。隨訪得知患者血糖控制平穩(wěn)。

按語：參芪地黃湯出自清·沈金鰲的《雜病源流犀燭》，用于治療腸癰潰后氣血大虧之淋瀝、疼痛之疾，組成為六味地黃湯去澤瀉，加人參、黃芪?，F代常用于糖尿病腎病、腎性貧血等疾病的治療[2-3]。高思華教授善用參芪地黃湯治療消渴病證屬氣陰兩虛者。傳統理論認為，消渴病日久燥熱易耗傷津氣，易形成氣陰兩虛之表現[4]，并隨著病程逐漸加重。此案患者屬典型的氣陰兩虛表現。脾為濕蘊，清陽不升，則清氣不達于上，出現氣短乏力、少氣懶言；水津不得四布，氣血化生乏源則孔竅干燥、渴欲飲水，有舌暗苔剝脈沉細表現；腎失固攝，則小便頻數、泡沫多；情志不調，氣滯濕阻，血行不暢，瘀血內生，則舌暗、脈澀。因此治療上選用沈氏參芪地黃湯加澤瀉、黃連、丹參、赤芍、川牛膝、車前子、枸杞子、決明子，以參芪補氣培元，重用熟地黃、山藥補脾氣填腎精，山茱萸收斂元氣，牛膝、車前子助茯苓、澤瀉滲利濕濁，赤芍、丹參伍牡丹皮活血化瘀，更加黃連苦燥祛濕，決明子、枸杞子滋陰清肝明目?；颊叻幒蟀Y狀明顯緩解，故2診守前方思路，加海金沙、金錢草清熱利尿通淋，予濕邪以出路，加桃仁助活血之力。全方思路嚴謹，臨床效果滿意。

2 杞菊地黃湯

患者女性，68歲，2015年12月4日就診。主訴：耳鳴盜汗、視物不清半年。患者近半年來，突然出現雙目干澀、視物模糊，于外院檢查提示“糖尿病視網膜病變”?？滔掳Y見視物不清，皮膚瘙癢，口、鼻、雙目干澀，常欲飲水。烘熱汗多，心慌氣短，耳鳴如潮，寐差多夢，常因以上癥狀難以入睡，平素性急易怒。食納可，偏好溫熱食物，大便干、小便黃數。舌胖大，有瘀色，苔薄稍黃，左脈沉細澀，右脈沉澀弦。既往有糖尿病病史18年，間斷服用西藥，空腹血糖一直維持在7～8 mmol/L。有高血壓病病史，平時測血壓大致為 150/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病視網膜病變。中醫(yī)診斷：消渴病。辨證：肝、脾、腎3臟陰虛挾瘀挾熱。處方：杞菊地黃湯加減：枸杞子20 g，菊花10 g，生地30 g，山茱萸 10 g，當歸 12 g，赤芍 15 g，牡丹皮 10 g，茯苓15 g，澤瀉 10 g，郁金 15 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，磁石 15 g，丹參 30 g，酒黃芩 10 g，川牛膝 30 g。水煎服，14劑。服上方后患者血糖、血壓均有所降低。空腹血糖降至4.9～6.7mmol/L，血壓降至140/90 mm Hg。視物模糊癥狀減輕。仍有汗出、眠差、入睡困難。予原方續(xù)服14劑。后諸癥緩解，患者自行停藥。

按語：杞菊地黃丸出自清·董西園的《醫(yī)級》，為六味地黃湯的基礎上加入枸杞子和菊花。中醫(yī)認為消渴病日久則腎陰虧虛，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不足，不能上承于耳目，因而目失肝血之濡養(yǎng)，從而產生雙目干澀、視物模糊等癥狀。與西醫(yī)糖尿病后期容易出現眼部視網膜小血管病變的認識具有一致性。且肝腎之陰不能涵養(yǎng)肝陽時，陽亢于上還可出現眩暈、頭痛等癥，與高血壓合并糖尿病的臨床表現一致。針對這些癥狀，高思華教授在治療并發(fā)高血壓、視網膜病變的糖尿病患者時喜用枸杞子和菊花兩味藥物。其中枸杞子能滋補肝腎、益精明目，菊花善散風清熱、平肝明目、清熱解毒。兩者配伍很好地起到滋補肝腎、平抑肝陽、養(yǎng)肝明目的作用?，F代藥理研究表明枸杞子不僅具有提高視力、降低血糖的功效，還與菊花一樣具有顯著的降壓效果[5-6]，從實驗的角度佐證了杞菊地黃丸治療糖尿病肝腎陰虛證的優(yōu)勢。本患者除明顯的眼部癥狀及高血壓病病史外，還出現口干多飲、脈沉細、盜汗耳鳴等陰虛陽亢的表現，因而高思華教授選用杞菊地黃湯加減對其進行治療。遣方上以生地易熟地黃，增強滋陰清熱之力，加當歸、赤芍、丹參、郁金活血行氣，龍骨、牡蠣滋陰潛陽，磁石平肝潛陽、聰耳明目，黃芩、川牛膝清熱利濕，分消走瀉。

3 黃連地黃湯

患者男性，52歲，2016年4月11日就診。主訴：乏力、多飲半年?；颊呓肽旮腥矸αΓ＞霘舛?，畏寒喜暖。口干渴，時時欲飲熱水，飲后渴不解。素好肥甘，形體魁梧，食納香，偶見胃脘不舒，性急易怒，怒后食欲不佳。眠安，二便調。舌暗紅瘀色，苔黃膩，脈沉細澀，左弦。既往有糖尿病病史10年，現空腹血糖7 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病。辨證：肝、脾、腎3臟氣陰兩虛挾瘀及濕熱。處方：黃連地黃湯加減：黃連10 g，生地30 g，山茱萸10g，山藥 15 g，牡丹皮 10 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，黃芪 30 g，丹參 30 g，桑葉 10 g，地骨皮 12 g，赤芍 15 g，車前子30 g（包煎），郁金15 g，川牛膝30 g。水煎服，14劑。2016年4月28日患者前來復診，自述服上方后空腹血糖降低至6.1 mmol/L，乏力減輕，胃腸舒適，仍怕冷。舌暗紅瘀色，苔薄黃膩，脈沉澀稍弦。予上方續(xù)服14劑，服后畏寒消失，血糖控制平穩(wěn)。

按語：黃連地黃湯方名見于龔廷賢的《萬病回春》一書，但其組成方藥與高思華教授所應用的黃連地黃湯有較大的不同。高教授所用的黃連地黃湯為六味地黃湯的基礎上加入黃連、變熟地黃為生地而成。因黃連具有較強的清熱燥濕作用，可以用于治療六味地黃湯證兼有濕熱內蘊表現的證候。消渴病在《黃帝內經》中被稱為“消癉”“脾癉”。后世王冰注曰：“癉，濕熱也?！备呓淌谡J為濕熱內蘊是導致消渴病的重要原因，且臨床上常常出現畏寒、喜熱飲等假象，為濕熱郁閉陽氣于內，衛(wèi)陽不達于外而失于溫煦所致，表現雖似寒熱錯雜證甚至寒證，而治療實在清熱燥濕，濕熱邪氣去除陽虛畏寒自然緩解，若一味助陽反而加重病情，值得警惕。此種錯雜表現的泛濫與現代生活方式密切相關。當代社會，隨著生活水平不斷提高，很多人都嗜食肥甘，喜飲酒，這些飲食習慣都容易導致濕熱內生。濕熱困阻中焦脾胃，導致脾胃運化不利，脾不升清，津不上承，因而產生口渴這一消渴病的典型癥狀。《素問·奇病論》中描述道：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！倍鴿駸崛站糜忠讉瓣幗颍瑥亩a生陰虛兼濕熱內蘊的證候。針對此證，高思華教授推崇運用黃連地黃湯加減進行治療。研究表明，黃連具有一定的降低血糖功效[7]。此案患者一派“陽虛畏寒”之象，主觀感受與舌脈矛盾，但細問生活習慣與濕熱內蘊病機相符，因此舍證從脈。重在調理中焦脾胃、清熱燥濕，除加入黃連外還配伍車前子、川牛膝清熱利濕，予濕邪出路。2診患者血糖控制良好，諸癥得以減輕則為藥中病機，畏寒不解為濕熱未去，故守前方，14劑后濕熱已除，畏寒自去。

4 歸芍地黃湯

患者女性，65歲，2016年5月26日就診。主訴：自覺頭身疼痛1周?；颊?周以來自覺頭身疼痛明顯，口唇黑紫，面色晦暗，眼目干澀。刻下癥見腰腿疼痛，時有針刺感，頭暈頭痛，視物不清，疲倦乏力。食納欠佳，喜熱食，餐后易胃脹。大便調，小便數。眠尚可。舌黯瘀色，苔薄稍黃，脈沉細澀尺弱。既往有糖尿病病史，未系統服藥控制，平時自測隨機血糖7.9 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病。辨證：肝、脾、腎3臟氣血兩虛挾瘀。處方：歸芍地黃湯加減：當歸12 g，白芍15 g，熟地黃30 g，山茱萸 10 g，山藥 15 g，牡丹皮 10 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，桑寄生 15 g，獨活 10 g，蒼術 15 g，雞血藤30 g，川芎 10 g，丹參 30 g，黃芪 30 g。水煎服，14 劑。服藥后隨機血糖減至6.7 mmol/L。眼睛干澀、口唇黑紫癥狀有所緩解，遂予上方14劑續(xù)服，后諸癥緩解。

按語：本方選自明·秦景明《癥因脈治》一書，為六味地黃湯加當歸、白芍而成。原書中主治外感吐血，失血過多，脈芤而澀者。當歸善養(yǎng)血活血，白芍能養(yǎng)血和血，兩者配伍可以養(yǎng)血活血，常用于治療各種婦科疾病。消渴病日久入絡，血脈瘀滯[8]，從而產生瘀血之象，因此高思華教授常用本方治療氣陰兩虛型糖尿病兼有明顯的瘀血癥狀患者。此案患者，瘀血內停，心血不生，血不能濡養(yǎng)口唇，因而口唇黑暗；血行不暢，則脈澀舌瘀；血瘀日久易成血虛，不能濡養(yǎng)雙目，則兩眼干澀；腰為腎之府，肝腎陰虛，腰府失養(yǎng)，故腰酸腰痛；中氣虧虛，清陽不升，故頭暈頭痛。脈沉細為氣血兩虛或氣陰兩虛之象。因而該患者為腎陰不足，氣血虧虛，兼有瘀血之證。治療上當以滋腎柔肝、活血化瘀為主，兼以理氣健脾，選用歸芍地黃湯為主方進行治療。在原方基礎上加入桑寄生、獨活祛濕痹、強筋骨、補肝腎；為了加強活血化瘀之力，加入川芎、雞血藤、丹參；兼顧氣虛之象，酌加黃芪以健脾益氣；加蒼術健脾燥濕，解中焦之痞滿。服方后可見患者陰虛和瘀血癥狀明顯減輕，遂予原方續(xù)服。

綜上可見，高思華教授根據肝、脾、腎3臟同調治療糖尿病的原則，針對具有腎陰虧虛這一病機的糖尿病患者喜用地黃湯類方進行加減治療，地黃湯中運用山茱萸與牡丹皮、山藥與茯苓、熟地黃與澤瀉3組藥對分別針對肝、脾、腎3臟進行調治，并且根據具體癥狀或并發(fā)癥的不同，或加人參、黃芪以補脾，或加當歸、白芍養(yǎng)肝血，或加枸杞子、菊花以清肝熱、益肝腎精血，或加黃連以清中焦?jié)駸醄9]?？傊呓淌谠谥委熖悄虿r一直遵循肝、脾、腎同調的思路，根據癥狀的不同予以靈活加減，充分體現了中醫(yī)辨證論治的原則性與靈活性。臨床使用取得了不俗的效果，值得深入總結研究。