溫小鳳 ，李汶珊 ，吳剛強 ，黃昌銳 ，袁春云 ，解發(fā)良

（1.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院內分泌科，長沙 410006；2.湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410208）

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），指甲狀腺激素過多引起的高代謝和多系統(tǒng)興奮性增高的臨床綜合征，病屬中醫(yī)癭病中的氣癭一類。解發(fā)良教授為湖南省醫(yī)學會理事、湖南省中西醫(yī)結合學會理事、湖南省中醫(yī)學會內科學會委員，從事中醫(yī)臨床工作近30年，長期從事中醫(yī)藥治療內分泌疾病的臨床研究，對中醫(yī)藥治療甲亢積累了豐富的臨床經驗，且療效甚佳。余有幸習得解教授驗案及文章，現(xiàn)將探討其對甲亢的中醫(yī)認識和辨證思路，為甲亢的臨床治療提供參考。

1 追根溯源

甲亢在中醫(yī)學領域尚未發(fā)現(xiàn)確切記載，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)將其歸屬于屬于中醫(yī)“癭病”范疇。癭病在《諸病源候論·癭候》中首次出現(xiàn)，《圣濟總錄·癭瘤門》中將癭病分為了憂癭、氣癭、泥癭、石癭、勞癭5類，解教授從病因角度將甲亢歸于癭病中的氣癭一類。

2 病因病機

巢元方謂之“諸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”，將癭病與情志和地理相聯(lián)系[1]。研究表明隨著免疫力低下，甲亢的發(fā)病率也將明顯上升，同時若正氣不足，難抵外邪，侵臟犯腑，使得痰凝、氣滯、血瘀凝而成病[2]，提示癭病與體質和外邪相關。若飲食不節(jié)或水土不服，損傷脾胃，脾胃運化失職，導致水濕內停，內生痰濁，日久病發(fā)[3]。且《外科正宗·癭瘤論》謂之“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”[4]。因此，解教授認為氣癭的病因與情志、水土、體質、外邪和飲食密切相關，病機為氣滯、痰凝和血瘀等病理產物生成，互相夾雜阻于頸前而發(fā)病。

3 辨證論治

氣癭的病理因素為痰、氣、瘀，涉及肝、心、脾等臟。解教授根據(jù)病情的演變，將疾病分為了前后兩期，前期以實為主，演變過程為肝郁→氣滯→痰凝→化熱→成瘀，分為3型；后期以虛為主，久病耗傷正氣而致虛，與痰、氣、瘀、火等病邪虛實夾雜，母病及子，心肝同病，最后傷及脾胃，分為2型。因此解教授認為此病應先辨虛實，再辨夾雜何種病理因素，根據(jù)實際情況處以方藥，并兼顧整體，以下即為詳細闡述。

3.1 實證 解教授認為實證多為近期發(fā)病，多見于中青年患者，可產生氣、痰、瘀等病理產物，并互相夾雜。為實邪在體、正氣未虛階段，治療原則以祛除實邪為主，并輔以滋陰散結。

3.1.1 氣滯痰凝型 主要表現(xiàn)為頸腫、急躁、脅痛、善太息，舌脈通常為舌淡紅，苔薄膩，脈弦細?；颊呱远嗨迹蛟庥鲭y事，抑郁難舒，肝氣郁結，氣機受阻，津液則無力推動，凝而成痰，聚于頸前致病。女子以肝為先天，足厥陰經屬肝絡膽，主情志抑郁[5]，故此型多見于女性，尤其多見于更年期婦女。解教授常以逍遙散為基礎方來疏肝解郁，配合海藻玉壺湯行氣化痰。具體方藥：當歸10～15 g，白芍15～20 g，茯苓 10～30 g，柴胡 10～20 g 白術 10～15 g，甘草5～10 g，海藻 15～30 g，昆布 15～20 g，浙貝母 6～10 g，陳皮6～10 g。方中柴胡疏肝行氣，配合白芍柔肝緩急；當歸養(yǎng)血和血，配合白術、茯苓健脾，恢復運化之功，使氣血有源，使津液可行；加之昆布、海藻、浙貝母、陳皮化痰消腫；甘草調和諸藥，共奏行氣化痰、散結消癭之效。其中甘草與海藻之比應小于1∶2，可無毒增效。若患者長久抑郁，難以抒懷，加枳殼、厚樸加強疏肝解郁之效；若甲狀腺腫或較硬，加鱉甲、夏枯草、牡蠣加強化痰散結之功，并配以川芎、丹參、桃仁、紅花、雞血藤等活血化瘀之品；若有結節(jié)，加黃藥子、三棱、莪術、丹參等以活血軟堅。

3.1.2 郁久化熱型 主要表現(xiàn)為頸腫、易怒、頭暈頭痛、畏熱自汗、手顫、寐差，舌脈通常為舌紅苔黃，脈洪數(shù)。肝郁日久，未及時疏導，成為肝火，肝火亢盛，蒸騰向上，灼津成痰，聚于頸前致病。肝在志為怒，肝火亢盛，則煩躁易怒[6]，故此型常見于平素易怒之人，或患有高血壓病的患者。解教授常以龍膽瀉肝湯為基礎方來疏肝瀉火養(yǎng)陰。具體方藥：龍膽草 5～10 g，梔子 10～15 g，黃芩 6～10 g，車前子 10～30 g，柴胡 15～20 g，甘草 5～10 g，當歸 10～20 g，生地12～20 g，夏枯草 15～30 g，白茅根 10～20 g，牛膝 10～15 g，牡蠣 10～30 g，珍珠母 15～30 g。方中龍膽草清肝利膽瀉實火，配合黃芩、梔子、夏枯草清熱；牛膝引熱下行，車前子泄熱，白茅根利小便，共同導熱下行；實火傷及陰血，當歸、生地養(yǎng)血滋陰；牡蠣、珍珠母平肝潛陽；柴胡舒暢肝經之氣，引諸藥歸肝經；甘草調和諸藥，共奏疏肝瀉火養(yǎng)陰之效。若突眼、雙眼干澀，加青箱子、白芥子、赤芍祛痰益目；若手顫嚴重者，加白蒺藜、石決明；若消谷善饑，加石膏、知母；若頸腫嚴重，加丹參、玄參、黃藥子涼血解毒，并伍連翹散結。

3.1.3 熱灼成瘀、痰瘀互結型 主要表現(xiàn)為頸腫伴異物感、心悸易怒、畏熱多汗，舌脈為舌紅苔黃膩，脈弦澀。肝經化熱后，傷及血脈成瘀，灼津成痰，熱、痰、瘀互結致病。此型多見于久病未虛者。解教授多用其經驗方降濁解毒湯[7]為基礎方祛痰化瘀，解毒消腫。具體方藥：法半夏10 g，石菖蒲5～6 g，草果10 g，重樓 5～10 g，白花蛇舌草 10～15 g，馬鞭草 10～15 g，桃仁 5～10 g，甘草 5～10g。方中法半夏消痞散結，制用燥濕；石菖蒲系滌痰要藥，功善祛痰降濁；草果燥濕化痰；重樓、白花蛇舌草清熱消腫止痛、解毒散結、化痰清熱，一辛一苦，體現(xiàn)辛開苦降之法；馬鞭草、桃仁活血散瘀；甘草緩急解毒，調和諸藥，共奏祛痰化瘀、清熱降濁之效。若胸悶，加柴胡、郁金、香附；若咽部及頸部不適，加牛蒡子、桔梗、木蝴蝶、射干；若熱象明顯，加玄參、牡丹皮。

3.2 虛實夾雜證 解教授認為虛實夾雜證多為久病，多見于并發(fā)日久及年老體弱患者，實邪侵體日久傷陰，且實邪難除，故此證以虛證為主，兼夾實邪。治療原則以補虛為主，并輔以祛邪。

3.2.1 心肝陰虛型 主要表現(xiàn)為頸腫或不腫、心悸煩躁、潮熱目干，舌脈為舌紅絳，少苔或苔黃。痰濁久郁化熱，傷及陰精，肝陰不足，木生火，母病及子，肝木殃及心火，心肝陰虛，而生內熱致病。解教授常以滋水清肝飲為基礎方滋養(yǎng)陰津，寧心柔肝。具體方藥：生地 15～30 g，當歸 10～20 g，白芍 15～20g，酸棗仁 20～30 g，麥門冬 10～20 g，玄參 10 g，龍齒 30 g，黃連 3～10 g，阿膠 5～10 g，牡蠣 10～15 g，五味子 6～15 g。方中生地、麥門冬、玄參、白芍補養(yǎng)陰津；當歸、阿膠補養(yǎng)氣血；五味子收津斂精；酸棗仁入心經，寧心安神；黃連清瀉心火；龍齒、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，共奏養(yǎng)陰生津、寧心柔肝之效。若心悸嚴重并失眠，加柏子仁、制遠志、首烏藤；若耳鳴、腰膝酸軟，加桑寄生、懷牛膝；若婦女經期量少或閉經，加制首烏、益母草、桃仁；若陽痿，加淫羊藿、巴戟天、菟絲子。

3.2.2 氣陰兩虛型 主要表現(xiàn)為神疲體乏氣促、五心煩熱、多汗心悸、口干、下肢腫，舌脈為舌偏紅，苔少，脈細數(shù)或結代。久病之后，傷及正氣，木克土，肝木乘脾土，脾胃之氣受損，生化功能失司，加之內熱耗及精血，氣、血、陰精、津液皆不足致病。解教授常以黃芪湯、生脈散為基礎方補氣養(yǎng)陰。具體方藥：黃芪 15～30 g，陳皮 6～10 g，黨參 15～30 g，麥門冬 10～15 g，五味子 6～15 g，炒白術 10～15 g，甘草 5～10 g，龍骨 15～30 g，浙貝母 10 g，夏枯草 15～30 g，牡蠣10～15 g。此方中黃芪補養(yǎng)脾氣，再配以陳皮理氣；黨參甘溫，生津液、益元氣；麥門冬養(yǎng)陰清熱；五味子斂陰生津；黨參、麥門冬、五味子3藥合用，一補一養(yǎng)一斂，使氣得復、津得生；黨參、白術健脾燥濕；甘草益氣和中，并調和諸藥；配合龍骨、牡蠣、浙貝母、夏枯草軟堅散結，共奏健脾益氣、養(yǎng)陰生津、消結散癭之效。若陰津虛火較盛，加天門冬、生地；若失眠不寧、口舌生瘡，加茯神、首烏藤、梔子、遠志、柏子仁；若頸前癭腫明顯，加玄參、夏枯草、黃藥子、山慈菇；若突眼嚴重，加石決明、連翹、谷精珠、木賊草、九里光、葶藶子、白蒺藜、茺蔚子、澤瀉。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，33歲，教師，初診：2018年7月2日，主訴“頸部異物感2年”。病史：患者兩年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部異物感，影響吞咽，煩躁易怒，備孕多年未孕，至當?shù)亻T診就診，查甲狀腺功能+抗體后確診為甲亢，予以抗甲狀腺藥物治療，病情反復，患者為求中醫(yī)治療，遂至解教授門診就診?，F(xiàn)癥見：頸前部異物感，煩躁易怒，畏熱多汗，手稍顫，寐不安，舌紫暗，苔淡黃，脈弦澀。輔助檢查：復查甲狀腺功能+抗體示：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：8.96 pmol/L（3.1～6.8 pmol/L）、游離甲狀腺素（FT4）：28.66 pmol/L（12～22 pmol/L）、促甲狀腺素（TSH）：0.085 U/mL（0.27～4.20 U/mL）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）：＞600 U/mL（0～34 U/mL）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）：73.8 U/mL（0～115 U/mL）。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥；中醫(yī)診斷：氣癭（熱灼化瘀，痰瘀互結證）。治法：祛痰化瘀，消癭散結。方用解教授經驗方降濁解毒湯合柴胡疏肝散加減：柴胡 15 g，白芍 20 g，香附 10 g，茯苓 30 g，法半夏10 g，石菖蒲 6 g，草果 10 g，重樓 10 g，白花蛇舌草15 g，馬鞭草 15 g，桃仁 10 g，甘草 5 g，山藥 30 g，陳皮 10 g，牛蒡子 10 g，桔梗 10 g，射干 6 g，生地 15 g，麥門冬15 g，牡丹皮10 g，共15劑，配合醫(yī)院自制藥甲亢安片（每次10片，每日3次）及甲巰咪唑片（10 mg/d）治療。

2018年7月17日2診：患者諸癥緩解，無明顯手顫，原方奏效，予前方加五味子斂汗，并加酸棗仁20 g，首烏藤20 g寧心安神助眠，繼服15劑，多次就診后復查甲狀腺功能、肝功能、甲狀腺抗體均恢復正常，停藥1年后受孕成功。

按語：患者頸前異物感，煩躁易怒，畏熱多汗，手顫等表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)“氣癭”一類。此患者為青年女性，近期發(fā)病，根據(jù)癥狀及舌脈辨為實證，此種分型從癥狀上難以辨別，但舌脈表現(xiàn)為瘀熱之象，故從舌脈辨證為熱灼成瘀，痰瘀互結。女子生性抑郁，肝喜條達惡抑郁，抑郁傷肝，日久生熱，肝經化火，傷及津脈，灼津成痰，煉血為瘀，凝于頸前，故見頸部異物感及一系列陰虛火旺之癥。治療以祛邪為主，輔以滋陰，方用解教授經驗方降濁解毒湯祛除痰瘀，并合柴胡疏肝散以疏肝理氣，促進排瘀祛痰，佐以滋陰之品以防傷正。方中重樓、馬鞭草清肝瀉熱、清熱解毒；法半夏、石菖蒲、草果燥濕化痰、消腫散結；桃仁、馬鞭草化瘀以降痰濁；柴胡、白芍、香附、茯苓、陳皮疏肝解郁，行氣以助排毒；牛蒡子、桔梗、射干利咽散結；生地、麥門冬、牡丹皮的使用體現(xiàn)了解教授認為甲亢為長期耗傷陰液之病，需顧護陰津以防病情深入、實邪傷正的思想；甘草補脾益氣、調和諸藥；佐以山藥庇護胃氣。本病的主要病因系患者生性抑郁，解教授尤其重視情志對甲亢的治療作用，因此在臨床上經常會耐心開導患者，囑其放松心情。解教授的臨證經驗充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念，從患者的主要矛盾著手，標本同治，療效可觀。

4.2 病案2 患者男性，24歲，自由職業(yè)者。初診：2019年3月17日，主訴：“反復潮熱9年”。病史：患者9年前無明顯誘因出現(xiàn)潮熱，未予重視，病情反復，2個月前體檢時完善甲狀腺功能+抗體檢查：FT3：＞46.08 pmol/L（3.1～6.8 pmol/L）、甲狀腺 FT4：＞77.22 pmol/L（12～22 pmol/L）、TSH：0.000 3 U/mL（0.27～4.20 U/mL）、TPOAb：＞1 000 U/mL（0～34 U/mL）、TgAb：86.87 U/mL（0～115 U/mL），提示甲狀腺功能亢進，患者今為求中西醫(yī)治療，遂至解教授門診就診?，F(xiàn)癥見：五心潮熱，手顫，汗多，雙目干澀，近9個月體質量減輕5 kg，舌紅苔黃，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥；中醫(yī)診斷：氣癭（心肝陰虛證）。治法：滋養(yǎng)陰津，寧心柔肝。方用滋水清肝飲為基礎方，再以解教授經驗加減，具體方藥：生地20g，麥門冬10g，白芍 15 g，茯苓 30 g，紫草 15 g，牡丹皮 10 g，山藥30 g，天麻 20 g，鉤藤 30 g，酸棗仁 15 g，陳皮 10 g，鱉甲20 g，炙甘草10 g，共30劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服，配合甲巰咪唑片（每次20mg，每日2次）以及醫(yī)院自制藥甲亢安片（每次10片，每日3次）。

2019年4月20日2診：患者諸癥緩解，無明顯潮熱、汗多，舌淡苔薄白，脈細。輔助檢查：甲狀腺功能+抗體檢查：FT3：6.35 pmol/L（3.1～6.8 pmol/L）、FT4：15.29 pmol/L（12～22 pmol/L）、TSH：＜0.015 U/L（0.27～4.20 U/mL）、TPOAb：＞1 000 U/mL（0～34 U/mL）、TgAb：111.75 U/mL（0～115 U/mL）。為鞏固療效繼續(xù)院內自制藥甲亢安片及甲巰咪唑片規(guī)律治療。隨訪半年后癥狀明顯好轉。

按語：患者以五心潮熱、汗出手顫、雙目干澀等癥狀為主，且輔助檢查提示甲狀腺功能亢進，故此病歸屬于中醫(yī)“氣癭”范疇。此患者病程長，且年幼得病，解教授考慮與其體質及飲食習慣相關。患者體胖，為痰濕體質，且飲食不節(jié)損傷脾胃，體內水濕難以運化，內生痰濁，久而發(fā)病，患者未予重視，痰濁日久郁而發(fā)熱，灼傷陰精，肝陰不足，又母病及子，結合舌脈，可辨證為心肝陰虛，故見潮熱、汗出、雙目干澀等癥。治療以養(yǎng)陰生津、寧心柔肝為主，方中主要由生地、麥門冬養(yǎng)陰，五味子斂津，白芍柔肝，天麻、鉤藤平肝，酸棗仁寧心，鱉甲鎮(zhèn)靜，紫草、牡丹皮涼血清熱，陳皮化痰，山藥、炙甘草顧護脾胃，共同達到養(yǎng)陰生津、寧心柔肝之效。解教授的臨床經驗提示臨證宜從患者自身著手，抓住主癥，辨證準確，隨癥加減，方可收效。

5 小結

西醫(yī)治療甲亢的手段雖多樣化，但療程長，有皮疹，肝功能受損、白細胞下降等多種不良反應。中醫(yī)治療具有明顯優(yōu)勢，且不良反應小，特別是備孕女性患者受益佳，可減少流產率。余冒昧之下將名中醫(yī)解發(fā)良教授對甲亢的中醫(yī)認識及治療經驗進行了總述，希望能為廣大醫(yī)者對甲亢的中醫(yī)治療提供思路，并提高中醫(yī)藥治療甲亢的臨床療效。