何雨竹 倪鑫 張濰平

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是兒童腎積水的常見原因之一，產前即可明確診斷。47.8%～80.0%[1-2]的患兒可通過保守治療自行緩解，但延期手術解除梗阻可能增加腎功能損害的風險。因此，手術的最佳時機一直備受爭議。對于達到手術指征的患兒，手術是治愈的唯一方法。近年來，手術方式日趨多樣化。自上個世紀80年代末，腹腔鏡腎盂成形術、機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術、腎盂內切開術、球囊擴張術等逐步應用于臨床[3-7]。

手術時機

隨著產前超聲診斷技術的發(fā)展和普遍應用，產前超聲能夠較既往更頻繁的診斷出尿路異常。先天性UPJO腎積水存在自行消退或改善的可能，完全緩解率為33%～70%[1,8-9]。因此，并非所有的患兒均需手術治療，但高SFU分級的先天性UPJO腎積水很難自行消退而最終需要手術干預[9]。目前，先天性UPJO腎積水治療的挑戰(zhàn)是識別區(qū)分需要早期手術干預和可以保守治療觀察的患兒，以期在最大程度保存腎功能的基礎上避免不必要的手術治療。Farkas等曾提出僅20%的先天性UPJO腎積水患兒最終需手術干預，但隨著研究樣本量擴大至343例且隨訪時間延長至16年時，Chertin等[1]2006年發(fā)表的研究顯示最終需手術的患兒增加至52.2%。目前的研究表明，先天性UPJO腎積水患兒的中位手術干預時間為生后37周～2年不等[2]，并均于4歲前完成了手術治療[1]。

SFU Ⅲ～Ⅳ級、分腎功能<40%和腎盂前后徑是需要手術干預的獨立危險因素[1-2]。因此，有學者希望通過確定的界值來預測最佳手術時機，以避免出現(xiàn)腎功能損害。有研究表明，先天性UPJO腎積水手術的腎盂前后徑界值變化較大，從15.0～24.3 mm[2]，尚無統(tǒng)一的腎盂前后徑界值可以作為手術的指征。MAG3動態(tài)腎圖皮質過渡時間(cortical transit time,CTT)大于3分鐘可以作為預測手術的指征[10]。

先天性UPJO腎積水的治療模式已從早期手術逐漸轉向更保守的方法，包括積極的監(jiān)測和選擇性手術。對于出生后診斷為先天性UPJO腎積水的患兒，應該規(guī)律進行超聲檢查，必要時行靜脈腎盂造影或動態(tài)腎核素掃描，動態(tài)監(jiān)測腎積水嚴重程度變化及腎臟功能受損情況。對于SFU Ⅳ級、腎盂前后徑進行性增大、腎功能進行性下降的患兒，應依據(jù)患兒情況盡早手術干預以避免腎功能持續(xù)損害。

手術方式

先天性UPJO腎積水的治療方法一直備受大家的關注。對于達到手術適應證的患兒來說，手術是徹底治愈的唯一方法。傳統(tǒng)開放性手術曾在歷史上占據(jù)重要的地位，其中尤以Anderson-Hynes腎盂成形術(離斷型腎盂成形術)為著，其適應證廣、手術成功率高，易操作，是治療的金標準。但傳統(tǒng)開放性手術創(chuàng)傷大、術后恢復時間長、美容效果欠佳。繼傳統(tǒng)開放性手術后，隨著人們對微創(chuàng)治療方法的不斷探索，先天性UPJO腎積水的治療手段日趨多樣化，微創(chuàng)治療已成為國內外的發(fā)展趨勢。

一、傳統(tǒng)開放性手術

傳統(tǒng)開放性手術作為治療先天性UPJO腎積水的開端，在歷史上占據(jù)著重要的地位。1891年Kuster將腎盂和輸尿管重新吻合，首次成功實施腎盂成形術。3年后，F(xiàn)enzer利用Heineke-Mikulicz幽門成形術中縱切橫縫的技術治療UPJO，但因為該技術導致一側UPJ縮短，從而引起UPJ屈曲或扭結導致復發(fā)性梗阻。自從Schwyzer介紹了皮瓣技術后，1937年Foley報道了專為高位輸尿管型UPJO而設計FoleyY-V成形術。此后，為了對合并有輸尿管長段狹窄的UPJO進行重建修復，Culp和DeWeerd在1951年，Scardino和Prince在1953年先后報道螺旋瓣和垂直瓣技術在腎盂成形術中的應用，肯定了螺旋瓣和垂直瓣在UPJO合并輸尿管近端較長段狹窄的重建時的優(yōu)勢。1949年，Anderson和Hynes首次報道了在裁剪過多的腎盂后，將鏟形輸尿管與腎盂下部的突出部分吻合的離斷型腎盂成形術[11]。不同于皮瓣型腎盂成形術不能裁剪腎盂和解決迷走血管壓迫問題的局限性，離斷型腎盂成形術適應證廣。與皮瓣型手術相比，離斷型腎盂成形術不僅能完全切除解剖和功能異常的UPJO病變段，還能裁剪腎盂并矯直彎曲的輸尿管，并能更容易地通過離斷后吻合的方式解除迷走血管及腔靜脈的壓迫。對于復發(fā)性UPJO的治療，開放性腎盂成形術依舊是第一選擇，其成功率可高達100%。但離斷型腎盂成形術也存在局限性，對于狹窄段過長或小腎盂型腎積水，其可能不是最佳選擇[11]。傳統(tǒng)開放性Anderson-Hynes腎盂成形術(離斷型腎盂成形術)因超過95%的高成功率、廣泛的適應證及易操作性，已成為目前治療UPJO腎積水及檢驗新治療技術療效的金標準，更是臨床醫(yī)生治療嬰幼兒UPJO腎積水和復發(fā)性UPJO的普遍選擇[12]。

二、微創(chuàng)治療

1.腹腔鏡手術：為了實現(xiàn)術后快速恢復和更好的美容效果，1993年Schuessler和Kavoussi分別報道了成人腹腔鏡腎盂成形術(LP)。2年后，Peters等[13]首次將腹腔鏡腎盂成形術成功應用于兒童。目前，兒童腹腔鏡腎盂成形術已并被證實是可行且安全有效的，其手術成功率高達88%～100%，已廣泛應用于臨床。

在既往研究中，腹腔鏡腎盂成形術病人的年齡顯著大于開放性腎盂成形術病人。因為Tan等在1999年報道了2例3個月齡大的患兒手術失敗的案例，因此不建議6個月齡以下的患兒行腹腔鏡腎盂成形術。因而早期學者認為腹腔鏡手術的優(yōu)勢僅能在大年齡患兒上體現(xiàn)。但隨著先進器械的發(fā)展、技術的改進和操作技術水平的提高，2006年Kutikov等報道了8例小于6個月齡的經腹腹腔鏡腎盂成形術成功的案例，隨后越來越多的研究證實即使是對于體重≤10 kg或年齡≤2歲的患兒，甚至是嬰兒[4,14]，也是可行的，并與較大年齡和體重的兒童具有相同的高手術成功率和低并發(fā)癥發(fā)生率。但因為腹腔鏡操作空間有限，Badawy等[15]提出年齡<3個月齡是中轉開腹的高危因素。He等[3]在對279例經腹腹腔鏡腎盂成形術的手術并發(fā)癥分析中發(fā)現(xiàn)，體重<10 kg的患兒更易發(fā)生術后高等級并發(fā)癥。

腹腔鏡腎盂成形術經腹和經腹膜后兩種入路方式具有相同的手術成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，但仍各有利弊。經腹入路提供了更多利于離斷和吻合的操作空間，且能給術者提供熟悉的術中解剖標志，但增加了腹腔內尿漏、腸梗阻、血管及其他臟器損傷的可能[12,16]。腹膜后入路操作空間更加有限而中轉開腹的可能性更高，且需要額外的后腹膜相關解剖知識的學習。

為了使腹腔鏡手術更加微創(chuàng)美觀和適用于嬰幼兒，有學者使用小直徑的器械[17]，采用單孔(laparo-endoscopic single site，LESS)或經臍多孔操作通道以及術后無管化處理[18-19]，但無管化處理還需更多研究證明其在兒童中的安全性。3D腹腔鏡技術因更好的三維視覺效果，可更快更精確地完成操作，提供了一個在傳統(tǒng)腹腔鏡和機器人輔助手術之間的選擇。

基于腹腔鏡腎盂成形術的可操作性、高成功率和低并發(fā)癥率，腹腔鏡腎盂成形術可以取代傳統(tǒng)開放性腎盂成形術作為治療兒童UPJO腎積水的金標準。

2.達芬奇機器人輔助手術：機器人輔助腹腔鏡手術逐步廣泛應用于重建手術中，其不僅在泌尿外科手術中的應用呈指數(shù)增長，在小兒泌尿外科中的應用日趨增加。機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(RALP)于2002年由Gettman等首次報道，9例手術順利實施且術后僅1例需開腹修補腎盂。

因機械臂操作更加靈活，RALP應用于兒童中的優(yōu)勢更加明顯。目前，RALP手術成功率為90%～100%[20-21]，術后并發(fā)癥發(fā)生率為0～31.6%[20-22]，與開放性手術及腹腔鏡手術無明顯差異，且術后腎積水改善的時間相同甚至更快，手術時間更短，但總費用更高[23]。

自Lee等首次報道RALP應用于嬰幼兒以來，已有研究證實其應用于年齡<1歲和體重<10 kg的嬰幼兒可行有效，并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%～23.8%[21,24]。另有病例配對研究發(fā)現(xiàn)，對于體重<10 kg的嬰幼兒RALP和開放性腎盂成形術同樣安全有效[24]。有學者認為，采用三孔入路和5 mm的器械可獲得良好的美容效果和同等的手術效果。Avery等[20]報道了迄今為止最大樣本量的RALP應用于嬰幼兒的多中心研究，縱使91%的成功率和11%的并發(fā)癥率令人鼓舞，但其依舊認為因受樣本量限制，RALP應用于嬰幼兒的優(yōu)勢尚不明確。目前，RALP在13～18歲的青少年中的應用日趨增加，而在嬰幼兒中的使用仍相對有限[12,25]。Hemal等首次報道9例RALP成功修復UPJ術后再狹窄后，Lindgren和Esposito等先后報道RALP用于治療首次UPJ術后再狹窄更具優(yōu)勢，不僅安全有效，且技術要求較腹腔鏡和開放性手術更低。

RALP因其精準的縫合、更短的學習曲線和為外科醫(yī)生提供更舒適的人體工程學操作系統(tǒng)[12]，將日趨成為臨床治療先天性UPJO腎積水的首選方法和新的微創(chuàng)治療標準。單孔操作、隱蔽切口、遠程操控及實現(xiàn)觸覺反饋將成為RALP未來的發(fā)展方向[26]。

3.腎盂內切開術：腎盂內切開術應用于兒童最早由King等于1984年報道，包括應用冷刀、電燒灼和激光等多種方法。電燒灼術因熱傳導性強，可能造成血管損傷或輸尿管熱損傷，因而使用40 W的低功率電燒灼和冷刀治療復發(fā)腎積水可提高其成功率。目前電燒灼已經被激光所替代。鈥激光兼具消融和止血的特性，可通過小直徑的輸尿管鏡實現(xiàn)精確切割。

逆行腎盂內切開術因其微創(chuàng)且可反復操作的特點，有研究認為用于術后復發(fā)腎積水的治療是安全且有短期療效的[27]，可作為治療腎盂成形術失敗病例的一種替代方法，從而避免再次腎盂成形術。雖然經皮腎盂內切開術結合球囊擴張技術用于治療復發(fā)性腎積水時可使切割面更長且更清晰，但存在發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能[28]。另有研究指出，對復發(fā)性腎積水行腎盂內切開術后留置12周的雙J管可增加術后1年內的手術成功率。

在排除存在迷走血管壓迫、輸尿管長段狹窄及嚴重腎積水的前提下，腎盂內切開術可作為治療腎盂成形術術后復發(fā)再狹窄的一種選擇，作為替代再次腎盂成形術的一種可能。

4.球囊擴張術：Kadir等首次報道利用球囊擴張術治療UPJO腎積水，但單純的球囊擴張術成功率較腎盂成形術低，約25%～83%[29-30]，尤其是對于狹窄段長度< 2 cm的UPJO腎積水，其手術成功率低于腹腔鏡腎盂成形術。雖然有報道利用球囊擴張術或結合逆行腎盂內切開的球囊擴張術進行嬰幼兒UPJO和術后復發(fā)再狹窄的治療[29]，但其成功率低，且目前數(shù)據(jù)尚不能全面評估球囊擴張術的療效和安全性，暫不推薦使用。

5.雙J管置入術：單獨置入雙J管用于治療UPJ再狹窄的研究較少，且手術成功率低。雙J管置入多與腎盂成形術、腎盂內切開術及球囊擴張術聯(lián)合使用。

兒童先天性UPJO腎積水傳統(tǒng)開放性手術及微創(chuàng)治療各有其適應證和優(yōu)勢。腹腔鏡腎盂成形術及機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術手術成功率高，手術并發(fā)癥率低，創(chuàng)傷小，術后恢復快。腎盂內切開術為手術后繼發(fā)性狹窄的患兒提供了一種選擇。但仍需進一步研究證明腎盂內切開術與球囊擴張術的有效性和安全性，并需要將來多中心大樣本量的研究探討和明確手術適應證，以期更有針對性地應用于臨床。