余艷蕓，鄭艷，黃巧飛，孫靜

隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，慢性腎臟病患者存活率逐年升高，尿毒癥患者數(shù)量與日俱增，對人類健康期望及生活質(zhì)量提出更高要求。尿毒癥是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展，出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率持續(xù)下降和腎功能進(jìn)行性損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿失衡為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]?；颊叱Ｓ醒“鍞?shù)量及功能異常，凝血功能障礙，導(dǎo)致手術(shù)過程易出血及誘發(fā)術(shù)后感染，且術(shù)中麻醉藥物使用、手術(shù)應(yīng)激、建立氣腹及手術(shù)特殊體位等，對患者心肺功能，乃至全身臟器都有可能造成不良影響。本研究旨在探討精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用于尿毒癥合并婦科腫瘤患者，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年6月至2021年5月寧波市鄞州區(qū)第二院收治的尿毒癥合并婦科腫瘤患者8例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有婦科良惡性腫瘤；（2）行三類或四類手術(shù)；（3）合并慢性腎臟病4期或5期；（4）自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）溝通障礙；（2）患有精神疾病及不配合治療者。年齡41～71歲，中位年齡51.3歲；腎功能不全病程8～15年；高血壓病程5～20年；腹膜透析4例，血液透析4例（血透導(dǎo)管）。手術(shù)均采用全身麻醉，卵巢腫瘤5例行單側(cè)卵巢病損切除術(shù)，宮頸癌2例行開腹全子宮切除+雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)，子宮內(nèi)膜癌1例行腹腔鏡下全子宮切除+雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)+前哨盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 入院護(hù)理 護(hù)士熱情接待，安置單間或靠窗病床，避免與感染者同室，循環(huán)風(fēng)消毒，勤開窗通風(fēng)。落實(shí)心理護(hù)理，尿毒癥患者因長期患病，更易焦慮擔(dān)憂，護(hù)士應(yīng)耐心開導(dǎo)，樹立信心。指導(dǎo)低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，營養(yǎng)科會(huì)診，鈉鹽攝入應(yīng)小于1 g/d，最多不能超過3 g/d，蔬菜開水焯，吃肉不喝湯。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理（1）陰道準(zhǔn)備：陰道擦洗，2次/d，白帶異常者予替硝唑栓或克霉唑栓納陰，保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲。（2）多學(xué)科會(huì)診：術(shù)前均給予腎內(nèi)科及心內(nèi)科會(huì)診，肌酐、尿素、血鉀指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常方可行手術(shù)，予透析改善體內(nèi)環(huán)境。（3）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1d少渣飲食，手術(shù)前晚復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1袋泡500 ml溫水口服清潔腸道，3例惡性腫瘤患者術(shù)晨再予500ml肥皂水溶液灌腸?？刂迫肓浚皇褂脤?dǎo)瀉作用快的瀉藥。不推薦對患者常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，以減少液體及電解質(zhì)的丟失，指導(dǎo)術(shù)前24 h禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，術(shù)前2～3h可服用糖類飲品，可減輕術(shù)后胰島素抵抗，減少饑餓、口渴和焦慮等[2]。（4）術(shù)前晚沐浴，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，練習(xí)術(shù)中體位，術(shù)晨備皮，更換手術(shù)衣褲，穿抗栓襪，高血壓者口服降壓藥。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理（1）麻醉方式：采用全身麻醉，建立氣腹時(shí)避免充氣速度過大過快，氣腹壓力不宜過高，控制在小于13 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。（2）補(bǔ)液管理：嚴(yán)格控制輸液入量和速度，手術(shù)中避免不必要的創(chuàng)傷和出血，手術(shù)范圍適宜，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)失衡，保持體液平衡，及時(shí)補(bǔ)充血容量。（3）圍手術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染，3例惡性腫瘤術(shù)前30 min頭孢呋辛靜脈滴注。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理（1）病情觀察：病房與手術(shù)室嚴(yán)格交接，明確術(shù)中出入量和手術(shù)過程，予平臥吸氧，心電監(jiān)護(hù)，特別關(guān)注心率和氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心衰癥狀，關(guān)注陰道出血傷口的滲血、滲液和各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果。（2）活動(dòng)鍛煉：術(shù)后6h內(nèi)落實(shí)腿部按摩和踝泵運(yùn)動(dòng)，6 h后翻身活動(dòng)，術(shù)后1 d協(xié)助坐起，緩慢下床扶行，活動(dòng)以耐受為宜，預(yù)防墜跌，逐步增加下床活動(dòng)時(shí)間。（3）補(bǔ)液管理：術(shù)后予抗炎、止血、鎮(zhèn)痛及對癥治療，記出入量，控制入量≤1500 ml/d。避免輸液過量及過快，觀察有無胸悶氣急、呼吸困難，白蛋白、抗生素宜在透析后使用，每天測量體質(zhì)量，兩次血透之間體質(zhì)量不超過干體質(zhì)量的3%～5%。（4）導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定，做好標(biāo)識(shí)，定時(shí)巡視，落實(shí)宣教，觀察引流色量性狀，血性液體超過100 ml/h及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。8例患者術(shù)后均留置導(dǎo)尿，5例良性腫瘤患者均次日拔除導(dǎo)尿管。3例惡性腫瘤患者術(shù)后2 d拔除導(dǎo)尿管，3 d拔除中心靜脈置管，7d拔除皮下引流管和盆腔引流管，血透管無菌紗布包裹，穿對襟病號(hào)服，起床前妥善安置導(dǎo)管，避免起床活動(dòng)牽拉脫管，更換敷貼及引流袋操作時(shí)嚴(yán)格無菌原則，避免感染。（5）血栓預(yù)防：尿毒癥患者由于控制水分?jǐn)z入，血液處于高凝狀態(tài)，加之手術(shù)創(chuàng)傷，血管損傷、麻醉腔鏡、靜脈置管及術(shù)后臥床等原因，8例患者術(shù)后血栓Caprini評(píng)分均為中高危。術(shù)前選擇型號(hào)合適的膝下抗栓襪穿著至手術(shù)室，術(shù)中給予雙下肢間隙充氣加壓，術(shù)后返回繼續(xù)穿戴抗栓襪，注意穿戴平整，關(guān)注下肢血運(yùn)和足背動(dòng)脈搏動(dòng)，晨穿睡脫，鼓勵(lì)患者早期踝泵運(yùn)動(dòng)和下床活動(dòng)，予康復(fù)科會(huì)診，予下肢氣壓和紅外線治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。（6）飲食護(hù)理：術(shù)后禁食6h，然后予流質(zhì)飲食，待肛門排氣后改半流質(zhì)，宜進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、低磷食物，如雞蛋、魚肉、爛面，避免攝入過多水分和米粥，少量多餐。（7）基礎(chǔ)護(hù)理：落實(shí)口腔和會(huì)陰護(hù)理，深呼吸有效咳嗽，霧化后拍背，勤開窗通風(fēng)。

1.2.5 透析護(hù)理 所有血透患者均予術(shù)前1 d術(shù)后1d后行無肝素血透1次，每周3次規(guī)律透析。3例卵巢腫瘤行腹腔鏡腹透患者，術(shù)前腹透放液后送手術(shù)室，術(shù)后6h予床邊腹透，腹透前病室消毒，拉上床簾，避免人群走動(dòng)。透析液用加熱器加溫至37～40℃，透析液選用1.5%乳酸鹽腹膜透析液2000 ml，術(shù)后2 d內(nèi)，腹透液500ml/次，4次/d，入液時(shí)間20min，體內(nèi)保留1～2h；出液時(shí)間20min，術(shù)后3～4d改腹透液1000 ml/次，4次/d，第5天恢復(fù)正常腹透。準(zhǔn)確記錄每天超濾量及尿量，預(yù)防感染出血及其他并發(fā)癥。

1.2.6 出院護(hù)理 出院后保持外陰清潔，禁止性生活1～2個(gè)月，婦科及腎內(nèi)科隨訪，規(guī)律透析。

2 結(jié)果

7例患者術(shù)后恢復(fù)良好，1例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后7dB超提示左腎內(nèi)出血伴腎周血腫，予臥床休息1周，改無肝素血透3次/周，靜脈滴注卡絡(luò)磺鈉針止血處理后血腫未增大。無1例發(fā)生心衰、感染及血栓等并發(fā)癥，平均住院14.6d。患者滿意度調(diào)查：非常滿意7例，滿意1例，滿意度100%。

3 討論

精細(xì)化護(hù)理是通過精化及細(xì)化患者手術(shù)前后的護(hù)理操作，提高手術(shù)護(hù)理安全性，從而有效提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[3]。8例尿毒癥患者術(shù)前均合并高血壓、腎性貧血，個(gè)別還伴有痛風(fēng)及糖尿病等其他并發(fā)癥，手術(shù)危險(xiǎn)性高于腎功能正?；颊?。反復(fù)血壓升高及大幅波動(dòng)易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化和左心室肥厚，最終導(dǎo)致心力衰竭。透析患者反復(fù)輸血、體外循環(huán)操作等都極大增加了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，加上透析患者常有免疫力低下，更易引起感染[4]。腹透患者腹透液長期刺激可導(dǎo)致腹腔大網(wǎng)膜防御功能減退，腹透管腔內(nèi)壁易引起細(xì)菌滋生，操作不規(guī)范易引起腹膜炎等并發(fā)感染。肝素應(yīng)用、血壓大幅波動(dòng)及凝血功能障礙易導(dǎo)致牙齦出血、鼻出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血，甚至顱內(nèi)出血，同時(shí)手術(shù)部位會(huì)出現(xiàn)不易止血和滲血[5]。因此，預(yù)防心衰、感染、出血及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生，圍手術(shù)期全程精細(xì)化護(hù)理對尿毒癥合并婦科腫瘤患者尤為重要。

術(shù)前應(yīng)積極控制血壓，予琥珀酸美托洛爾緩釋片、硝苯地平緩釋片等口服降壓，控制患者血糖和血壓在正常范圍，血壓目標(biāo)值在150/90 mmHg以下[6]。利尿糾酸，予復(fù)方-酮酸片、骨化三醇軟膠囊、呋塞米片及奧美沙坦酯片口服控制血壓平穩(wěn)，調(diào)節(jié)鈣磷異常，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，動(dòng)態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)異常，并積極防治高鉀血癥。貧血患者循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)重，同時(shí)心臟儲(chǔ)備功能降低，麻醉和手術(shù)均會(huì)增加心臟負(fù)荷，極易誘發(fā)心力衰竭。應(yīng)積極糾正貧血，如予促紅細(xì)胞生成素針皮下注射提升血色素，蔗糖鐵溶液靜脈滴注、多糖鐵復(fù)合物膠囊口服補(bǔ)鐵等儲(chǔ)備造血原料，必要時(shí)輸血，使血紅蛋白維持在100～120 g/L。

透析治療是尿毒癥患者有效的替代治療方法，也是護(hù)理重點(diǎn)，術(shù)前及術(shù)后腎內(nèi)科會(huì)診評(píng)估，子宮內(nèi)膜癌長期腹透患者術(shù)前3d置臨時(shí)血透管，術(shù)后血透4周后拔除臨時(shí)血透管改為腹膜透析。對腹腔鏡術(shù)后腹透患者逐步增加每次腹透液量，應(yīng)注意控制每次腹透液灌入及排出速度，透析液灌入速度不宜過快，避免引起血壓波動(dòng)導(dǎo)致患者不適。在腹透液灌入和排出時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是血壓變化[7]。嚴(yán)格無菌操作，透析操作過程中注意觀察灌入以及引流是否通暢，引流液有無出血、混濁或滲漏等，在剛開始恢復(fù)腹透時(shí)，常由于腹腔內(nèi)殘存的積血，會(huì)出現(xiàn)1～2次淡血性腹透液[8]，一般可以先觀察，如果腹透液持續(xù)呈現(xiàn)血性，可予止血治療。

綜上所述，對尿毒癥合并婦科腫瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理，應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科的合作，術(shù)前及術(shù)后給予腎內(nèi)科，心內(nèi)科及營養(yǎng)科會(huì)診，進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，糾正貧血和高血壓，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，尤其是控制出入量，保持水電解質(zhì)平衡，落實(shí)透析治療。護(hù)士要認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，細(xì)致觀察病情，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生預(yù)防并處理各種并發(fā)癥，都是確保手術(shù)成功及促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)的重要保障。