黃潔 張桂寧 李發(fā)娟 廖建泉 鄧旭 劉宇

快速再灌注是治療ST 段抬高型急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的基石，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是明確診斷和血運(yùn)重建的重要手段［1］。而對(duì)于急性心肌梗死合并心臟驟?；颊撸紤]短期機(jī)械循環(huán)支持來(lái)治療是可行策略［2］。靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合（Venoarterial extracorporeal membrane ox?ygenation，VA?ECMO）也稱為體外生命支持，是臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持和同時(shí)體外氣體交換的一種形式，VA?ECMO 的啟動(dòng)已經(jīng)成為對(duì)心源性休克患者的搶救性干預(yù)，甚至是對(duì)難以治療的心臟驟停的標(biāo)準(zhǔn)療法［3］。早期活動(dòng)（early mobili?zation，EM）通常概括為患者入住ICU 24 h、48 h 或72 h 內(nèi)盡早給予其肢體主被動(dòng)活動(dòng)、呼吸功能鍛煉、床頭坐姿，站立等活動(dòng)。有研究表明，多學(xué)科的早期物理康復(fù)干預(yù)對(duì)接受VA?ECMO 的患者是有益處的，能防止長(zhǎng)期臥床發(fā)生的后遺癥，最大限度地減少了神經(jīng)肌肉衰弱，并增強(qiáng)了肌力、耐力和心肺功能，從而加速了康復(fù)進(jìn)程［4］。2018 年12 月28 日我院ICU 收治1 例急性心肌梗死并心肺復(fù)蘇后患者行VA?ECMO 聯(lián)合使用呼吸機(jī)輔助通氣等治療36 h 后順利漸撤ECMO 拔管，之后隨著患者生命體征平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)，拔除氣管插管，改文丘里高流量給氧，于患者神志清醒、各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)給予鼻導(dǎo)管給氧，重癥心肺康復(fù)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)給予患者床邊早期活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，患者成功轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例摘要

患者男，52 歲，因胸痛伴意識(shí)障礙2 h 于2018 年12 月28 日01：43 入院。心電圖示：竇性心率，Ⅱ、Ⅲ、AVFST段向上抬高0.3 mv，下壁心肌梗死，予心肺復(fù)蘇后氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、升壓、抗休克、降糖及維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理后效果欠佳，血糖29.7 mmol/L。患者HR56 次/min，BP 78/59 mmHg，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.5 μg/kg·min、多巴胺20 μg/kg·min，胺碘酮0.5 mg/min，血?dú)夥治鍪荆簆H7.302，PO299.5 mmHg，PCO241 mmHg，HCO3?19.8 mmol/L，BE?6.6 mmol/L，Lac18.9 mmol/L?；颊咧饕\斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟、急性ST 段抬高型下壁心肌梗死、心源性休克、心臟驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后?？紤]患者病情極其危重，常規(guī)循環(huán)支持手段無(wú)法保證患者生命安全，需行VA?ECMO 支持治療方有緩解病情的可能。

患者符合ECMO 植入指征，經(jīng)家屬同意后于2018 年12月28 日02：35 在ICU 為患者行VA?ECMO 治療，設(shè)置ECMO參數(shù)為RPM 3000 轉(zhuǎn)/min，血流速度1.77 L/min，F(xiàn)iO2100%，水溫36.5℃；逐步上調(diào)ECMO?RPM 至3000 轉(zhuǎn)/min，LPM 顯示2.0 L/min；觀察流量穩(wěn)定，動(dòng)、靜脈導(dǎo)管無(wú)抖動(dòng)現(xiàn)象；ACT 值維持在180-200 s 之間。術(shù)畢，03：00 心電監(jiān)護(hù)示：HR 55 次/min，BP 106/67 mmHg，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.5 μg/kg·min、多巴胺20 μg/kg·min，SpO2100%；03：12 血?dú)夥治鍪荆簆H 7.42，PO2545.6 mmHg，PCO228.4 mmHg，HCO3-18 mmol/L，BE?6.5 mmol/L，Lac14.38 mmol/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)予氣管插管接呼吸機(jī)輔通氣，A/C 模式，F(xiàn)16 次/min，VT 400 ml，PS13 cmH2O，F(xiàn)iO2100%，PEEP 3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。于2018 年12 月29 日10：30 將ECMO 轉(zhuǎn)速逐步下調(diào)至1800-1500 RPM，血流速度2.0-1.5 L/min。12：00 血?dú)夥治鍪荆簆H 7.39，PO272 mmHg，PCO243.2 mmHg，HCO3-25.6 mmol/L，BE0.6 mmol/L，K+3.94 mmol/L，Ca2+0.9 mmol/L，Glu 10.2 mmol/L，Lac2.59 mmol/L。ECMO 膜后血?dú)夥治鍪荆簆H7.467，PO2537.8mmHg，PCO232mmHg，HCO3-22.6mmol/L，BE?1.1 mmol/L，乳酸2.19 mmol/L。隨后逐步下調(diào)ECMO 轉(zhuǎn)速935RPM，流量1 L/min，呼吸機(jī)參數(shù)不變（A/C?VC模式，潮氣量VT480 ml，機(jī)設(shè)頻率14次/min，F(xiàn)iO260%，PEEP 3 cmH2O），患者HR 波動(dòng)在60-90 次/min，SpO292%-98%，R16?20 次/min。14：55分血?dú)夥治鍪荆簆H 7.417，PO2115.1 mmHg，PCO238.8 mmHg，HCO3-38.8 mmol/L，BE?0.1 mmol/L，乳酸1.92 mmol/L。評(píng)估患者心功能較前好轉(zhuǎn)，2018 年12 月29 日16：23 醫(yī)生于床邊拔除ECMO，患者HR 95 次/min，SpO299%，BP 90/61 mmHg，R 14 次/min。拔除ECMO 后，遵醫(yī)囑予持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，多巴酚丁胺聯(lián)合去甲腎上腺素維持血壓，抗感染，控制血糖，控制液體出入量使其基本平衡，維持電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，重癥心肺康復(fù)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估患者生命體征、肌力、病情等，給予患者早期被動(dòng)四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)。2019 年1 月2 日15：00 脫機(jī)拔除氣管導(dǎo)管，于20：20 出現(xiàn)呼吸快，煩躁不安，胡言亂語(yǔ)，心電監(jiān)護(hù)儀示：HR 154 次/min，R 28 次/min，BP 117/78 mmHg，SpO293%，查體：煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，血?dú)夥治鍪荆篜CO229.3 mmHg，PO258.3 mmHg，BE0.8 mmol/L，pH 7.512，F(xiàn)iO290%。考慮患者為I 型呼吸衰竭，給予無(wú)創(chuàng)面罩呼吸機(jī)輔助通氣無(wú)法耐受，經(jīng)家屬同意后，立即給予丙泊酚及嗎啡鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)靜后經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)通氣，經(jīng)以上處理，于20：50 患者氣促逐步緩解，SpO298%，復(fù)查血?dú)夥治鍪荆篜O276 mmHg。2019 年1 月8 日患者神志清醒，能遵指令完成動(dòng)作，握拳有力，脫機(jī)前呼吸機(jī)參數(shù)已調(diào)整為spont 模式，PS 8 cmH2O，血?dú)夥治鍪緋H 7.417，PCO239.8 mmHg，PO2119.8 mmHg，BE-0.5 mmol/L，乳酸1.45 mmol/L，F(xiàn)iO235%。16：00予脫離呼吸機(jī)，R 最快為20 次/min，HR 115?125 次/min，SpO292%-96%。16：20 分拔除氣管插管，拔管后予文丘里高流量吸氧，患者無(wú)明顯胸悶、呼吸困難，SpO296%。17：20血?dú)夥治鍪荆簆H 7.465，PCO 233 mmHg，PO2213 mmHg，BE -0.5 mmol/L，乳酸1.25 mmol/L，F(xiàn)iO260%。2019 年1 月9 日患者呼吸平順，指脈氧好，血?dú)庋鹾虾茫瑹o(wú)發(fā)熱，抗炎治療有效，患者生命征平穩(wěn)，改鼻導(dǎo)管吸氧。2019 年1 月8日至2019 年1 月11 日期間，評(píng)估患者四肢肌力4 級(jí)，予患者行床旁坐位、康復(fù)鍛煉和下床簡(jiǎn)單行走，于11 日18 點(diǎn)：20 轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療。

2 討 論

2.1 ECMO 治療的護(hù)理ECMO 治療期間護(hù)理的要點(diǎn)：（1）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估：遵醫(yī)囑予力月西、芬太尼充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；（2）嚴(yán)密觀察患者病情變化及生命體征的改變；（3）各種管路的維護(hù)，注意防止管道脫落及管道傷口出血情況，尤其是保證ECMO 管路固定在位，每班檢查管道是否固定在位，管道連接口是否松動(dòng)，管道是否有血栓形成，禁止在離心泵前管路抽血（貼標(biāo)識(shí)表示），保持ECMO穿刺點(diǎn)傷口敷料干燥，如傷口敷料滲血，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)更換換藥，無(wú)特殊則由主管醫(yī)生每天換藥；（4）遵醫(yī)囑觀察并調(diào)控血壓、血糖：有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓維持在90-95 mmHg，維持血糖理想值在8-12 mmol/L，低于6 mmol/L 或高于15 mmol/L 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（5）ACT 監(jiān)測(cè)：ACT 目標(biāo)維持在180-200 S，根據(jù)ACT 調(diào)整肝素用量，ACT 變化較大時(shí)1-2 h監(jiān)測(cè)一次，平穩(wěn)則3-4 h 監(jiān)測(cè)一次；（6）氧流量情況：當(dāng)流量不穩(wěn)定，或者流量低于2.5 L/min 一下，或有抖管情況，排除ECMO 管道有無(wú)貼壁，并嘗試調(diào)整合適體位，同時(shí)排除穿刺口有無(wú)活動(dòng)性滲血，及時(shí)評(píng)估容量后報(bào)告醫(yī)生，適當(dāng)補(bǔ)充膠體，維持HB>100 g/L；（7）觀察血?dú)夥治銮闆r：存在嚴(yán)重酸堿失衡情況，立即報(bào)告醫(yī)生，如PH<7.25 或pH>7.55 或BE -10 mmol/L 以上，1-2 h 監(jiān)測(cè)一次，平穩(wěn)則4-6 h監(jiān)測(cè)一次；（8）影像學(xué)監(jiān)測(cè)：每日行胸片檢查，血管B 超1-2 次/日，觀察雙下肢動(dòng)靜脈彩超及頸部血管彩超是否有血栓形成。

2.2 急性心肌梗死的護(hù)理考慮患者心肌梗死后心律失常，警惕惡性心率失常，觀察心率波形，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予異丙腎上腺素持續(xù)泵入維持心室率?；颊邽榉款澬穆?，遵醫(yī)囑予胺碘酮控制心室率，余繼續(xù)予阿司匹林0.1 g+氯吡格雷75 mg 抗血小板聚集，升壓，降糖，多器官功能支持等對(duì)癥處理；密切監(jiān)測(cè)患者體溫，觀察是否有發(fā)熱現(xiàn)象，預(yù)防血流感染，遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)密觀察患者病情，繼續(xù)維持電解質(zhì)穩(wěn)定。

2.3 早期活動(dòng)目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)康復(fù)療法和ECMO 的研究正在增加，但是沒有足夠的數(shù)量來(lái)編寫基于證據(jù)的指南，因此，照護(hù)ECMO 患者的專業(yè)康復(fù)治療師用他們的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定共識(shí)文件，該文件概述了康復(fù)治療師在呼吸道護(hù)理和身體康復(fù)的安全性、實(shí)用性和額外治療三方面的考慮［5］。本研究在復(fù)習(xí)ECMO 治療患者早期活動(dòng)的相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合我科開展早期活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)及患者情況制定以下早期活動(dòng)方案，并實(shí)施。（1）組建重癥心肺康復(fù)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)由ECMO 專家1 名，ICU 醫(yī)生2 名，康復(fù)治療師1 名，呼吸治療師1 名和ICU 護(hù)士2 名組成本次研究的重癥心肺康復(fù)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，為接受ECMO 治療的急性心肌梗死患者進(jìn)行早期活動(dòng)。團(tuán)隊(duì)中的成員各有分工又相互協(xié)助，ECMO專家負(fù)責(zé)患者康復(fù)期間所需的ECMO 支持的任何和所有變化以及參與評(píng)估患者開始活動(dòng)的時(shí)機(jī)；ICU 醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、病情，參與制定活動(dòng)方案的制定；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)評(píng)估患者的肌力等級(jí)、結(jié)合團(tuán)隊(duì)成員的建議和患者自身的實(shí)際情況決定早期活動(dòng)的形式、時(shí)間和頻次，負(fù)責(zé)整個(gè)康復(fù)活動(dòng)的患者安全；呼吸治療師負(fù)責(zé)患者機(jī)械通氣期間的氣道安全管理；ICU 護(hù)士在患者康復(fù)之前確保各管路的安全，必須在移動(dòng)前評(píng)估的管道有足夠長(zhǎng)以允許移動(dòng)，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等儀器警報(bào)和氣道安全，并協(xié)助康復(fù)治療師完成康復(fù)活動(dòng)。（2）早期活動(dòng)分階段循序漸進(jìn)進(jìn)行早期活動(dòng)遵循的原則的是循序漸進(jìn)，根據(jù)患者自身的意識(shí)狀態(tài)、肌力等級(jí)、病情情況，分階段從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，逐漸從床上坐起、床邊坐起過渡到簡(jiǎn)單行走。本研究，根據(jù)重癥心肺康復(fù)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的評(píng)估，選擇給予患者的早期活動(dòng)時(shí)機(jī)是患者撤除ECMO 后開始，直到患者轉(zhuǎn)出ICU。第1 階段（昏睡/意識(shí)模糊階段）：仰臥位四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和肌肉訓(xùn)練。仰臥位四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)方法：予患者舒適放松體位，肢體充分放松，由遠(yuǎn)端到近端的順序分別活動(dòng)雙上肢指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和雙下肢趾骨間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等，從單關(guān)節(jié)開始，逐漸過渡到多關(guān)節(jié)，而且多方向?qū)﹃P(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)；每一動(dòng)作重復(fù)10-30 次，10 個(gè)一組，分3 組完成，每天2-3 次；肌肉訓(xùn)練：訓(xùn)練的肌肉主要包括有上肢帶肌群三角肌、岡上肌、岡下肌、大小圓??；臂肌群肱二頭肌、喙肱肌、肱肌、肱三頭肌；前臂肱橈肌、旋前圓肌、腕屈肌、腕伸肌、旋后??；下肢有股四頭肌、股二頭肌、內(nèi)收肌群、外展肌群、腓骨長(zhǎng)短肌、脛前肌、小腿三頭肌等；核心肌群有腹直肌、內(nèi)外腹斜肌、腹橫肌、髂腰肌、大小臀肌、臀中肌、豎脊肌等。分別予以上肌群按摩，每組5-10次重復(fù)動(dòng)作，分3 組完成，每天2-3 次。第2 階段（清醒）：①肌力等級(jí)3 級(jí)以下采用助力訓(xùn)練：助力訓(xùn)練主要以徒手輔助助力訓(xùn)練，讓患者采取舒適放松體位，康復(fù)治療師一手固定患者關(guān)節(jié)近端、，一手輕托患者肢體遠(yuǎn)端，囑其主動(dòng)做（屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等）動(dòng)作，當(dāng)患者盡最大努力無(wú)法完成關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍時(shí)，康復(fù)治療師遠(yuǎn)端手輔助患者力量完成關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍。每一動(dòng)作2-3 秒完成，每個(gè)動(dòng)作10 次，總共20-30 個(gè)，分2-3 組完成。②肌力3 級(jí)及以上采用抗阻訓(xùn)練：與助力運(yùn)動(dòng)形式相同、利用徒手、沙袋或者彈力繃帶對(duì)患者肢體實(shí)施抗阻阻力。核心肌力的訓(xùn)練方法則主要以臀橋、左右主動(dòng)翻身、直腿抬高、雙直腿抬高等方式訓(xùn)練。從助力訓(xùn)練到抗阻訓(xùn)練，不斷加強(qiáng)患者肌力，提高患者活動(dòng)水平。③坐位訓(xùn)練：肌力3 級(jí)及以上，當(dāng)患者適應(yīng)抗阻運(yùn)動(dòng)后，逐漸抬高床頭，讓患者適應(yīng)體位性低血壓，接著練習(xí)患者坐位平衡，練習(xí)床上長(zhǎng)腿坐位到床沿短腿坐位訓(xùn)練，從一級(jí)平衡逐步過渡到三級(jí)平衡以增強(qiáng)軀干、四肢肌力和平衡能力。第3 階段：轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。重癥心肺康復(fù)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作下，進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。第4 階段：站立訓(xùn)練及站立平衡訓(xùn)練。搖高床頭至90°，患者沿床邊坐穩(wěn)，在床邊放置一助行器，調(diào)節(jié)好適合患者的高度，讓患者雙手扶住助行器，康復(fù)治療師在一側(cè)扶住患者臀部和腋下，囑患者雙腳踩穩(wěn)地面，逐步彎腰坐起，患者站穩(wěn)后，幫助患者左右前后重心轉(zhuǎn)換，當(dāng)患者達(dá)到二級(jí)平衡后，進(jìn)行原地踏步練習(xí)。第5 階段：行走。在康復(fù)治療師的協(xié)助下或借助設(shè)備進(jìn)行步練。經(jīng)過早期活動(dòng)訓(xùn)練后患者順利轉(zhuǎn)出ICU，進(jìn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。

急性心肌梗死患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的使用ECMO 予心肺循環(huán)功能支持治療，為臨床搶救患者生命贏得寶貴時(shí)間。重癥心肺康復(fù)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全面評(píng)估、制定循序漸進(jìn)早期活動(dòng)方案是順利開展早期活動(dòng)的安全保障，也是促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程的關(guān)鍵。本研究通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，結(jié)合病例資料就護(hù)理要點(diǎn)及早期活動(dòng)實(shí)施進(jìn)行總結(jié)歸納，為今后臨床接受ECMO 的患者開展早期活動(dòng)提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。值得注意的是，出院后一年內(nèi)成人ECMO 患者仍有健康問題和健康需求，因此，基于多學(xué)科證據(jù)的干預(yù)措施同樣應(yīng)在出院前或出院后不久實(shí)施，以幫助解決ECMO幸存者所經(jīng)歷的生理、心理和社會(huì)問題，從而幫助改善他們的生活質(zhì)量［6］。