陳石發(fā) 陳茂光 劉文威

急診外科常見手指鈍器損傷或機械損傷造成的手指皮瓣離斷，其皮下脂肪嚴(yán)重毀損、變形，離斷的皮膚層也存在不同程度的污染、斷裂、扭曲、變形，且殘留皮瓣缺少可縫合的血管、神經(jīng)，加上離斷的皮瓣因污物粘連、變形、外觀難看，被大多數(shù)患者所丟棄，即使少數(shù)患者把這種離斷皮瓣即時帶來急診，也常被認(rèn)為這種皮瓣基本上不會成活，仍給予丟棄（本文把這種被患者和學(xué)者丟棄的皮片統(tǒng)稱為廢棄皮片）。臨床上對這類損傷往往采用殘端矩形推進(jìn)皮瓣、三角形推進(jìn)皮瓣、雙蒂推進(jìn)皮瓣、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣及島狀皮瓣等修復(fù)處理，存在部分感覺缺失［1，2］，且多數(shù)患者需住院治療，增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本文總結(jié)機械傷廢棄皮片急診回植修復(fù)指末節(jié)皮膚缺損的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入病例均為患指鈍器損傷或機械損傷后皮瓣被丟棄再找回并回植的患者。以福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院急診外科2014 年5月-2020 年5 月診治的22 例24 指為研究對象，其中男性19 例，女性3 例；年齡20-55 歲，中位年齡38.9 歲；受傷原因：面機夾傷2 例3 指，重物壓傷10例10 指，刨床割傷2 例3 指，電鋸傷8 例8 指，其中1 例被96.2 kg 的50 千瓦發(fā)電機定子壓砸損傷，游離皮瓣幾乎毀損，扭曲變形并不同程度污染，1 例右食指遠(yuǎn)節(jié)縱向缺損超過1/3，可見指骨骨質(zhì)外露；1 例面機碾傷導(dǎo)致右環(huán)小指遠(yuǎn)節(jié)指腹缺損，離斷皮瓣均扭曲嚴(yán)重變形并污染。22 例患者入院時均已丟棄皮瓣，就診時立即給予傷口換藥包扎止血，同時囑家屬盡量盡早找回廢棄皮瓣，再經(jīng)處理后回植，回植時間距離受傷時間45-180 min。

1.2 治療方法（1）“廢棄”皮片處理：鈍器損傷或機械損傷的“廢棄”皮片皮下脂肪損傷嚴(yán)重時，則去除壞死的脂肪組織及污染物，徹底清創(chuàng)，在保留角質(zhì)層、真皮層的同時，盡量保留真皮下網(wǎng)狀毛細(xì)血管網(wǎng)床，修整內(nèi)翻邊緣的角質(zhì)層，盡可能保留皮緣與殘端切緣相對應(yīng)的真皮層及皮下網(wǎng)狀毛細(xì)血管網(wǎng)。由于電鋸傷的“廢棄”皮片相對完整，一般行錐形平臺式修理方法處理皮下脂肪組織，皮片中央的皮下可保留少許完整的脂肪組織，厚度一般不超過0.2 cm，錐形平臺周圍應(yīng)修剪到皮下網(wǎng)狀血管網(wǎng)層，并保留皮下網(wǎng)狀血管網(wǎng)，以保證皮片四周有足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，保證帶有脂肪組織區(qū)域不易壞死。對外觀要求不高的患者，可以按鈍器損傷的皮片進(jìn)行回植；對刨床傷可以直接采用1 層“廢棄”的真皮薄片清創(chuàng)后直接縫合修復(fù)，甚至可以用2 層“廢棄”的真皮薄片直接重疊縫合修復(fù)。（2）殘端處理：除了清理殘端污物壞死組織外，最重要的是用細(xì)絲線結(jié)扎上止血帶前的活動性出血點，用軟組織妥善覆蓋外露指骨并修復(fù)傷口。（3）回植術(shù)：回植不是簡單的縫合，徹底清創(chuàng)后盡量將游離端與殘端原位對合，避免皮緣內(nèi)翻卷曲，打結(jié)時松緊適度，缺損面積較大時放皮片引流，避免皮下積液使皮片漂浮。在處理本組傷指過程中，并沒有進(jìn)行打包式加壓包扎，而是松止血帶前用棉墊紗布適當(dāng)加壓包扎，止血帶應(yīng)在包扎完整后松解。（4）術(shù)后處理：根據(jù)具體情況酌情使用口服抗生素3-7 天，以預(yù)防感染；術(shù)后48 小時拔除引流條，拔出引流條后每3 天換藥1 次，2 周后根據(jù)不同患者的患指損傷情況，酌情給予拆線，部分損傷嚴(yán)重者予間斷拆線或延長拆線時間。（5）術(shù)后組織壞死的判斷：判斷“廢棄”皮片回植是否壞死，首先觀看回植皮片是否變黑，其次嗅聞回植皮片是否有異味，尤其是臭味，再次感覺是否帶有淤泥青苔樣滑膩感，最后觀察有無壞死液滲出。若出現(xiàn)以上任何一種情況，說明回植皮片可能已經(jīng)壞死；如果術(shù)后3 天未出現(xiàn)上述情況，則說明回植皮片壞死可能性不大，可以繼續(xù)觀察并堅持換藥。每次換藥時注意觀察回植皮片的存活情況，若回植皮片的顏色由蒼白逐漸轉(zhuǎn)為瘀青或紅潤，則提示回植皮片可以成活，繼續(xù)仔細(xì)觀察和換藥。

2 結(jié) 果

本組22 例24 指游離廢棄皮片急診回植術(shù)后回植皮片全部成活。術(shù)后隨訪半年至六年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除回植處指紋不如其余健指明顯外，其它特征如回植皮膚色澤、毛細(xì)血管充盈時間與周圍皮膚相仿；回植術(shù)后外觀與損傷輕重程度有關(guān)，損傷越重，皮下脂肪缺損越多，則外觀變形越明顯。本組1 例面機碾傷環(huán)小指遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)指腹損傷，回植環(huán)指外觀良好，但小指遠(yuǎn)節(jié)略有扭轉(zhuǎn)畸形愈合，兩年后逐漸光滑變尖；1 例電鋸傷指因縱向缺損較多，康復(fù)后遠(yuǎn)節(jié)外觀變小，4 例外觀欠飽滿，余指回植后外觀及康復(fù)良好；1 例縱向損傷手指遠(yuǎn)節(jié)屈曲活動功能略有受限，此與其屈曲肌腱部分損傷有關(guān)，其余手指功能活動自如，回植后皮膚耐磨性良好。感覺評估：按英國醫(yī)學(xué)研究會感覺分級法分級［3］，S4：4 指，占16.7%，S3+：17 指，占70.8%，S3：1 指，占4.2%，S2：2 指，占8.3%。

3 討 論

3.1 廢棄皮片回植依據(jù)廢棄皮片經(jīng)急診回植后，最初24-48 小時內(nèi)回植皮片營養(yǎng)支持完全依靠創(chuàng)面上滲出的血漿來維持；術(shù)后18 小時回植皮片和創(chuàng)面之間等口徑毛細(xì)血管開始建立，2-3 日后創(chuàng)面基底和邊緣的血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生新的毛細(xì)胞管芽孢，這些芽孢借助回植皮片和創(chuàng)面間的纖維素網(wǎng)長入皮片內(nèi)。因此，在廢棄皮片回植術(shù)中，在上止血帶前需徹底結(jié)扎活動出血的血管，避免回植皮片皮下血腫形成，這是廢棄皮片回植成活的最關(guān)鍵步驟，回植時盡可能保留廢棄皮片皮下毛細(xì)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并最大程度地行原位回植，以利于等口徑毛細(xì)血管早期建立，為回植廢棄皮片的成活創(chuàng)造基礎(chǔ)。

3.2 回植廢棄皮片優(yōu)點手指損傷致皮膚缺損，特別是鈍器擠壓傷或機械損傷的患者，臨床上多采用帶蒂皮瓣或筋膜瓣修復(fù)術(shù)甚至人工真皮技術(shù)［4-8］，均取得較好的效果，存活可靠，外觀美觀；但供區(qū)往往存在部分損傷及遺留不同程度的疤痕，會影響供區(qū)外形的美觀。鈍挫傷或機械損傷的患者皮瓣植皮后多數(shù)需固定患指，導(dǎo)致患指的活動受限制，同時也影響鄰指的活動，造成不同程度酸痛不適；另外，術(shù)后需至少3周后才斷蒂處理，斷蒂后部分患者3-6 個月后還需要再次去脂修整外形才能達(dá)到美觀的效果，此治療過程長，消耗醫(yī)療資源多，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對非指套脫傷患者毀損殘端，本組采用“廢棄”皮片門急診直接回植，無需吻合血管，結(jié)果顯示良好的臨床效果，大大降低了手術(shù)難度，避免了轉(zhuǎn)移皮瓣帶來的風(fēng)險，無需再次手術(shù)去脂處理，無需住院治療，大大縮短了治療時間，最大程度地減少病人痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時可盡早進(jìn)行手部功能康復(fù)鍛煉，以利于防止手部僵硬和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，急診回植廢棄皮片較自身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移皮瓣具有較好的耐磨性。本組1 例右拇指遠(yuǎn)節(jié)鈍器損傷致少許指骨外露，但患者拒絕任何植皮，只要求簡單換藥，導(dǎo)致右側(cè)損傷拇指遠(yuǎn)節(jié)逐漸干枯，提示指骨外露必須給予軟組織修復(fù)。因此，對家庭經(jīng)濟困難不愿意皮瓣修復(fù)、又要求快速良好愈合的指骨外露患者，選擇“廢棄”皮片回植治療無疑是一種較好的選擇。

3.3 回植廢棄皮片缺點“廢棄”皮片回植后回植處角質(zhì)層逐漸脫落可造成指紋變淺，局部光滑；皮下脂肪缺損多的傷指外形變小，部分患者傷指的外形欠飽滿，稍影響外觀；此外，部分患者感覺欠佳，存在感覺過敏或感覺遲鈍。

3.4 回植注意事項本組指外傷患者因損傷時患指傷口出血疼痛，加上皮瓣毀損嚴(yán)重，并伴有污染，故離斷皮瓣均被患者丟棄。首診此類患者時，建議患者家屬盡力盡快尋回廢棄皮瓣，但游離廢棄皮片回植并非帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，不排除回植皮片感染、壞死的可能性，急診回植術(shù)前應(yīng)告知患者及家屬廢棄皮片回植存在的風(fēng)險，征得患者及家人同意并簽暑知情同意書后方可實施，以消除可能導(dǎo)致的醫(yī)療矛盾甚至糾紛。術(shù)前嚴(yán)格徹底清創(chuàng)，不可保留過多皮下組織，術(shù)前徹底止血等，另外，要注意詢問患者既往病史，特別是內(nèi)科合并癥，如長期口服糖皮質(zhì)激素、凝血功能障礙的患者不建議行“廢棄”皮片回植術(shù)。

綜上所述，鈍器及機械傷廢棄皮片回植修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損的臨床效果滿意，不僅可減少病人的痛苦，而且可避免住院，節(jié)約費用，但需選擇適合的病例和獲得患者的知情同意，建議臨床推廣應(yīng)用。