張 旭，李 瓊，張菲菲

食物不耐受屬食物不良反應(yīng)，普通人群發(fā)病率為15%～20%，是因各種原因?qū)е率澄锍煞植荒芡耆账穑饕c食物中短鏈發(fā)酵糖相關(guān)[1-2]。食物不耐受患者僅表現(xiàn)為腹脹、腹痛和腹瀉等胃腸道癥狀，因?yàn)榘Y狀缺乏特異性極容易導(dǎo)致誤診的發(fā)生[1]。本文回顧性分析我院2017年7月—2020年7月診治的食物不耐受185例患兒，其中28例誤診，誤診率為15.1%，現(xiàn)分析其誤診原因并總結(jié)鑒別要點(diǎn)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組28例，男12例，女16例；年齡1.5～14.0(8.0±3.4)歲。均無(wú)基礎(chǔ)疾病。

1.2臨床表現(xiàn) ①14例患兒臨床癥狀為大便次數(shù)明顯增多、大便性狀改變，4例患兒有時(shí)大便中可見(jiàn)少量黏液或血絲，精神反應(yīng)如常，無(wú)明顯食欲下降，偶有嘔吐或溢乳，次數(shù)不多，無(wú)不潔飲食史。門(mén)診行便常規(guī)檢查見(jiàn)白細(xì)胞(+～++)、膿細(xì)胞(+)和(或)紅細(xì)胞(+)，查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(5.0～13.8)×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)<10 mg/L。診斷為感染性腹瀉，給予抗感染及對(duì)癥治療后，患兒腹瀉癥狀減輕和(或)便常規(guī)檢查好轉(zhuǎn)，但2～7 d后病情再次反復(fù)，其中5例病程中曾行便細(xì)菌培養(yǎng)均無(wú)致病菌生長(zhǎng)，8例病程中曾行便輪狀病毒檢查陰性。②10例患兒臨床癥狀為反復(fù)陣發(fā)性哭鬧、腹脹、伴或不伴大便次數(shù)稍增多，大便性狀無(wú)明顯改變，未影響生長(zhǎng)發(fā)育，行血液分析、便常規(guī)、腹部X線檢查或腹部超聲檢查等無(wú)明顯異常，院外診斷為胃腸功能紊亂，家長(zhǎng)自行腹部熱敷或院外予雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、布拉酵母菌等微生態(tài)調(diào)節(jié)劑口服治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。③4例患兒臨床癥狀為腹脹、噯氣、陣發(fā)性臍周痛，無(wú)發(fā)熱、腹瀉，腹部查體無(wú)明顯異常，腹部超聲檢查示腸系膜淋巴結(jié)增大，外院診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎，經(jīng)口服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、積極抗感染及對(duì)癥治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或病情反復(fù)。

1.3誤診或延遲診斷情況 本組誤診或延遲診斷時(shí)間為1周～1個(gè)月，其中14例患兒因反復(fù)大便次數(shù)增多、大便性狀改變就診，因便常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞、膿細(xì)胞和(或)紅細(xì)胞，查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(5.0～13.8)×109/L，CRP<10 mg/L，多次診斷為感染性腹瀉；10例患兒表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、腹脹、伴大便次數(shù)增多，行血液分析、便常規(guī)、腹部X線檢查或腹部超聲等檢查無(wú)明顯異常，我院診斷為胃腸功能紊亂；4例患兒表現(xiàn)為腹脹、噯氣、陣發(fā)性臍周痛，腹部超聲檢查示腸系膜淋巴結(jié)增大，外院診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎。

1.4確診及治療

1.4.1確診方法：食物不耐受診斷方法為食物激發(fā)試驗(yàn)，即食物排除后癥狀改善，再接觸相應(yīng)食物可誘發(fā)癥狀，且不伴有皮疹等過(guò)敏癥狀[1-2]。本組病例均采用《食物不耐受與兒童生長(zhǎng)發(fā)育調(diào)查表》進(jìn)行診斷[3]，整個(gè)調(diào)查在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，由家長(zhǎng)和兒童共同完成。此調(diào)查表包括8大類(lèi)(水果、蔬菜、奶或奶制品、調(diào)味品、肉/蛋白、谷類(lèi)、糖類(lèi)、飲料/其他)共82種常見(jiàn)或較常見(jiàn)食物，患兒和(或)家長(zhǎng)勾選可能與臨床癥狀相關(guān)的食物名稱(chēng)，如勾選食物數(shù)量≥1種即診斷為食物不耐受。

1.4.2治療方法：本組確診后均采用食物排除治療。癥狀嚴(yán)重者采取相應(yīng)的支持治療，癥狀緩解后在營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家指導(dǎo)下尋找替代食物，以滿足患兒生長(zhǎng)發(fā)育要求。經(jīng)飲食調(diào)整等治療2周后，23例患兒癥狀消失，5例患兒癥狀顯著改善。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 食物不耐受是一種非免疫介導(dǎo)性食物不良反應(yīng)，患者在攝入不耐受食物后出現(xiàn)癥狀，排除相應(yīng)食物后癥狀顯著改善或消失，且食物激發(fā)可重現(xiàn)癥狀。食物不耐受是一種非致命性疾病，多數(shù)患者可耐受少量“激發(fā)”食物而不出現(xiàn)癥狀。去除可疑食物并不能治愈本病，而是為了緩解癥狀。食物不耐受患者僅表現(xiàn)為胃腸道癥狀，包括腹脹、腹痛和腹瀉等，在功能性胃腸病患者中，最常見(jiàn)癥狀是腸易激綜合征(irritable bowel syndrome， IBS)。食物不耐受可分為代謝性(例如乳糖不耐受)、藥理性(例如咖啡因)、毒性(例如青花魚(yú)毒)和其他/特發(fā)性/未分類(lèi)型(例如亞硫酸鹽)[4]。糖類(lèi)不耐受是本病最常見(jiàn)類(lèi)型，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，約80%的IBS患者癥狀與飲食相關(guān)，其中75%與糖類(lèi)不耐受相關(guān)。食物不耐受診斷金標(biāo)準(zhǔn)是食物激發(fā)試驗(yàn)，此方法從食物過(guò)敏檢測(cè)方法中演化而來(lái)，區(qū)別在于只是減少可疑食物的攝入量，而不是完全剔除[1-2]。在詳細(xì)的飲食評(píng)估后，有可能明確是何種食物成分引發(fā)胃腸道癥狀，但更常見(jiàn)的情況是不能直接明確不耐受食物，患者需要避免攝入多種食物成分。食物特異性IgG檢測(cè)可用于非IgE介導(dǎo)性食物不良反應(yīng)的輔助診斷，但后者屬于食物過(guò)敏范疇，歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)(EAACI)明確提出，食物IgG4檢測(cè)不能用于食物不耐受診斷[5-6]。一些研究采用問(wèn)卷調(diào)查和自我報(bào)告的方式來(lái)診斷食物不耐受，一項(xiàng)研究顯示，自我報(bào)告牛奶不耐受的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為58%、58%、53%和63%，提示這種方法有一定應(yīng)用價(jià)值[7]。我們以Chumpitazi等[8]制定的食物分類(lèi)為基礎(chǔ)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，制定《食物不耐受與兒童生長(zhǎng)發(fā)育調(diào)查表》在臨床中取得較好效果[3]。

2.2鑒別診斷

2.2.1感染性腸?。焊腥拘愿篂a是全世界面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，占5歲以下兒童死因構(gòu)成比的第2位[9]。感染性腹瀉屬于常見(jiàn)疾病，臨床醫(yī)師在接診腹瀉患兒時(shí)，容易首先考慮感染性腹瀉。與食物不耐受的鑒別要點(diǎn)在于，感染性腹瀉常有季節(jié)性發(fā)病特征，病原檢測(cè)?？砂l(fā)現(xiàn)感染源(細(xì)菌性或病毒性腹瀉)。

2.2.2胃腸功能紊亂：多種病因可致胃腸功能紊亂，部分由非病理性因素導(dǎo)致，與食物選擇有關(guān)。在功能性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中明確指出，功能性腹瀉患兒常飲食過(guò)多,攝入過(guò)多的果汁、低脂高碳水化合物和山梨醇等，因此食物不耐受的臨床表現(xiàn)也屬于胃腸功能紊亂的范疇[10]。明確病因是患者治療的關(guān)鍵，在考慮胃腸功能紊亂時(shí)，應(yīng)盡可能明確病因。

2.2.3腸系膜淋巴結(jié)炎：腸系膜淋巴結(jié)炎是小兒腹痛的常見(jiàn)原因。該病好發(fā)于冬春季節(jié)，多見(jiàn)于7歲以下小兒，男童居多。腸系膜淋巴結(jié)炎是小兒再發(fā)性腹痛最常見(jiàn)原因，也是5歲以上兒童急性腹痛的主要原因。小兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育旺盛，正常兒童彩超檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)，腹部淋巴結(jié)大在兒童中很常見(jiàn)，不應(yīng)都視為異常[11-12]。腸系膜淋巴結(jié)炎也可間歇性發(fā)病，與食物不耐受的鑒別要點(diǎn)在于腸系膜淋巴結(jié)炎患者常有上呼吸道或胃腸道感染病史，可伴有發(fā)熱等癥狀。

2.3誤診原因分析 ①食物不耐受的臨床表現(xiàn)主要包括腹痛、腹脹和腹瀉等胃腸道癥狀，但均缺乏特異性，且這些癥狀可以不同的組合方式出現(xiàn)，各種癥狀輕重不一，因此極易漏診和誤診。本組14例患兒因大便次數(shù)增多、大便性狀改變就診，根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢改變，診斷為感染性腹瀉，在治療過(guò)程中調(diào)整了患兒的飲食量及食物種類(lèi)，可能恰好回避了不耐受的食物，患兒腹瀉好轉(zhuǎn)，造成抗感染等治療有效的假象，而臨床醫(yī)師僅考慮兒科常見(jiàn)病及多發(fā)病，故被單純?cè)\斷為感染性腹瀉造成了誤診。②臨床醫(yī)師對(duì)食物不耐受診斷要點(diǎn)的熟悉程度，以及患者和其家屬對(duì)發(fā)病原因的認(rèn)識(shí)程度，均會(huì)影響病史采集和病情分析，從而給診斷帶來(lái)極大影響。本組10例患兒因反復(fù)陣發(fā)性哭鬧、腹脹、伴或不伴大便次數(shù)稍增多，大便性狀無(wú)明顯改變，未影響生長(zhǎng)發(fā)育，行血液分析、便常規(guī)、腹部X線檢查或腹部彩超等檢查無(wú)明顯異常，由于接診醫(yī)師對(duì)食物不耐受相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，診斷思維狹隘，同時(shí)未重視追蹤患兒胃腸功能紊亂反復(fù)發(fā)生的原因，導(dǎo)致延遲診斷。③臨床綜合分析能力欠缺，過(guò)度依賴醫(yī)技檢查報(bào)告。急性腸系膜淋巴結(jié)炎是小兒腹痛的常見(jiàn)原因，多見(jiàn)于7歲以下兒童，病因尚不清，臨床表現(xiàn)以腹痛為主，腹部超聲可發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)，但彩超的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，而且腸系膜淋巴結(jié)增大在健康兒童中很常見(jiàn)，故臨床不能單純因腹部B超見(jiàn)腸系膜淋巴結(jié)增大就診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎[11-12]。本組4例誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎，即是因?yàn)榕R床醫(yī)師未綜合分析臨床癥狀、體征及醫(yī)技檢查結(jié)果，過(guò)分依賴醫(yī)技檢查報(bào)告，不熟悉食物不耐受的疾病特征，忽視飲食史等相關(guān)病史的詢問(wèn)，導(dǎo)致誤診。④臨床上以腹瀉、腹痛、腹脹等為主要臨床表現(xiàn)的疾病較常見(jiàn)[13]，而嬰幼兒因消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟、生長(zhǎng)發(fā)育較快、機(jī)體防御功能差等易感因素，使得上述胃腸道癥狀多發(fā)，當(dāng)癥狀輕時(shí)未引起患兒家屬重視，或因粗心大意，或因缺乏相關(guān)知識(shí)，未意識(shí)到某種食物與患兒發(fā)病之間的相關(guān)性，不能主動(dòng)提供準(zhǔn)確的病史及相應(yīng)的證據(jù)，而接診醫(yī)師習(xí)慣于常規(guī)思維，故容易導(dǎo)致誤診或延遲診斷。

2.4防范誤診措施 一方面要加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)食物不耐受的認(rèn)識(shí)，拓寬診斷思維，全面把握食物不耐受的診斷鑒別要點(diǎn)，在問(wèn)診時(shí)注意相關(guān)信息的收集，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)不明病因的腹瀉、腹痛、腹脹等常見(jiàn)癥狀者，接診醫(yī)師需詳細(xì)而全面地詢問(wèn)病史，不能局限于常見(jiàn)病的診斷范圍。本組誤診疾病也以感染性腹瀉、胃腸功能紊亂及腸系膜淋巴結(jié)炎多見(jiàn),如果臨床醫(yī)師能夠做到追根溯源，找到患兒反復(fù)發(fā)病的原因，動(dòng)態(tài)觀察病情變化,及時(shí)進(jìn)行鑒別診斷,可以極大降低誤診率。另一方面，針對(duì)患兒家屬專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺的情況，要充分利用各種健康教育形式，提升患兒家屬對(duì)食物不耐受的認(rèn)識(shí)，如在醫(yī)院走廊懸掛食物不耐受的表現(xiàn)和特征，以及對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響，教育家長(zhǎng)學(xué)會(huì)正確閱讀食物標(biāo)簽，加強(qiáng)個(gè)人食物不耐受觀念，選擇安全的食物，預(yù)防食物不耐受發(fā)生。

2.5治療方法 食物不耐受患者應(yīng)采用排除性食譜，一般在食物排除后的48 h內(nèi)癥狀顯著改善。接受排除性食譜3～4周后，在醫(yī)師的指導(dǎo)下逐個(gè)漸進(jìn)性引入可疑食物，以確定引發(fā)癥狀的食物和可耐受的閾值。最成功的排除性食譜是低FODMAP飲食。研究已證實(shí)，低FODMAP飲食可改善IBS患者的腹脹、腹痛和腹瀉等癥狀，并提高生活質(zhì)量，但目前缺乏長(zhǎng)期安全數(shù)據(jù)[14-16]。低FODMAP飲食需要限制的食物范圍很大，為保證充足營(yíng)養(yǎng)，選擇合適的替代食物非常重要，但必須在營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家的指導(dǎo)下進(jìn)行。此外，低FODMAP飲食4周后，腸道雙歧桿菌密度顯著下降[15]，但長(zhǎng)期影響仍不清楚。Berni Canani等[14]歸納總結(jié)了主要的高FODMAP食物，以及低FODMAP食譜中允許食用和可有限食用的食物。Leseva等[17]制定的低FODMAP食譜在IBS患者的治療中取得較好效果，可作為參考。倪紫微等[18]研究也證實(shí)，低FODMAP飲食對(duì)緩解患者IBS樣癥狀具有積極作用。

綜上所述，食物不耐受是一種較為常見(jiàn)的疾病，但癥狀不具特征性，容易誤診。臨床醫(yī)師需要不斷總結(jié)并熟悉食物不耐受的診斷要點(diǎn)，并加強(qiáng)群眾的健康知識(shí)培訓(xùn)，以提高診斷準(zhǔn)確率。