黃書琳，盧琪琪

(石獅市醫(yī)院，福建 石獅 362700 1.黨辦；2.信息部)

近年來，石獅市先后被列為省級、國家級醫(yī)改試點(diǎn)，取得了令人關(guān)注的階段性改革成效。在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)克難時(shí)期和“健康中國”國家戰(zhàn)略建設(shè)的進(jìn)程中，石獅市醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)實(shí)踐值得研究探討和進(jìn)一步摸索。

一、石獅市醫(yī)改的歷史演進(jìn)

(一)先行先試期：2012-2016年

2011年，石獅市醫(yī)院被確定為福建省9家縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)之一。2012年，石獅市委市政府正式開啟改革大幕，以人事制度為核心的綜合改革措施陸續(xù)推出：在全國首創(chuàng)公立醫(yī)院改革管理委員會(huì)，由市委書記親自掛帥；破除以藥養(yǎng)醫(yī)，在全省率先實(shí)行藥品零差率；率先推行院長聘任制和組閣制，崗位管理、人事績效、人員編制及招聘備案制，職稱聘任改制，首席醫(yī)師制，人員長效培養(yǎng)機(jī)制等。因先行先試，且有市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)的“強(qiáng)力推動(dòng)”，此階段改革成效較為明顯，創(chuàng)造的一些經(jīng)驗(yàn)被各地吸收，先后獲得國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)計(jì)委和省委省政府的肯定。

(二)穩(wěn)妥推進(jìn)期：2017-2018年

先行先試的改革效應(yīng)釋放了大量的醫(yī)療需求，石獅市醫(yī)療資源總量不足的矛盾日益凸顯。為此，石獅市委市政府全力加快石獅市醫(yī)院新院區(qū)建設(shè)，以此來進(jìn)一步擴(kuò)充醫(yī)療衛(wèi)生資源，新院建設(shè)成為這個(gè)階段的醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)。在加快新院建設(shè)的同時(shí)，石獅市啟動(dòng)深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在泉州市率先建立縣域心電診斷中心、臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)影像檢查中心和病理檢驗(yàn)中心。同時(shí)，積極對接上級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，與國內(nèi)、省內(nèi)知名醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系，“院士工作站”“名醫(yī)工作室”等相繼落地。此階段醫(yī)改重心在于擴(kuò)充醫(yī)療資源，改革更多是在“點(diǎn)”上開花，系統(tǒng)性改革舉措和實(shí)效不多。

(三)奮力趕超期：2019年至今

石獅市醫(yī)院被納入泉州市和福建省緊密型醫(yī)共體試點(diǎn)單位。石獅市整合全市公立醫(yī)院，率先在泉州市組建縣域總醫(yī)院?？傖t(yī)院為石獅市區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心，發(fā)揮縣域公立醫(yī)療資源一體化管理龍頭帶動(dòng)作用，完善醫(yī)共體運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)人才、資源和病種“三下沉”。總醫(yī)院組建后，隨即啟動(dòng)建立公立醫(yī)院集團(tuán)化內(nèi)部運(yùn)行新機(jī)制，探索建立符合總醫(yī)院內(nèi)部集中統(tǒng)一運(yùn)行的現(xiàn)代醫(yī)院管理新制度。此階段主要根據(jù)上級的部署要求進(jìn)行，改革更多是參照三明地區(qū)的模式進(jìn)行，如何在原有改革基礎(chǔ)上進(jìn)行升級和趕超，再創(chuàng)新的石獅經(jīng)驗(yàn)成為這個(gè)階段的重點(diǎn)。

二、石獅市醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)及實(shí)踐

石獅市醫(yī)改一開始就注重采取自上而下的方式進(jìn)行，在頂層設(shè)計(jì)方面，構(gòu)建了一套涵蓋管理體制、院長年薪制、績效管理和醫(yī)保支付方式改革等內(nèi)容的綜合改革模式。

(一)管理體制是石獅市醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的強(qiáng)力推動(dòng)

為實(shí)現(xiàn)管辦分開、政事分開，確保醫(yī)改能夠適應(yīng)不同時(shí)期的任務(wù)需要，石獅市先后設(shè)立了石獅市公立醫(yī)院改革管理委員會(huì)(以下簡稱“管委會(huì)”)和石獅市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)(以下簡稱“醫(yī)管委”)。管委會(huì)和醫(yī)管委均由市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，整合縣域內(nèi)各部門的辦醫(yī)資源和權(quán)限。實(shí)踐證明，這種“強(qiáng)力推動(dòng)”是醫(yī)改的前提保障。此外，石獅市醫(yī)改通過管理體制的改革，逐步放權(quán)給醫(yī)院，醫(yī)院辦醫(yī)責(zé)任逐步明確，主動(dòng)承擔(dān)起全市醫(yī)療衛(wèi)生保健的使命。

(二)院長年薪制是石獅市醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的核心要素

以抓好院長為核心的領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)為出發(fā)點(diǎn)，探索建立院長管理團(tuán)隊(duì)績效工資年薪制，是對院長年薪制的創(chuàng)新[1]。石獅市在全省率先推行公立醫(yī)院院長年薪制，并配套推行院長任期目標(biāo)考核制，考核內(nèi)容包括“社會(huì)滿意、管理有效、資產(chǎn)運(yùn)營、發(fā)展持續(xù)和職工滿意”5個(gè)維度，考核結(jié)果與院長薪酬及醫(yī)院總體工資水平等掛鉤。此外，石獅市還推行公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子績效年薪制，副院長年薪為院長年薪的50%～70%，年薪比例與考核結(jié)果掛鉤。院長年薪由財(cái)政給予專項(xiàng)保障，副院長年薪由醫(yī)院發(fā)放。通過幾年的推行，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員的向心力和工作積極性明顯增強(qiáng)，在廉潔自律、履職情況、運(yùn)行效率和公益導(dǎo)向等方面均有較好表現(xiàn)。

(三)績效管理是石獅市醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的內(nèi)生動(dòng)力

醫(yī)院績效管理的發(fā)展方向必須著眼于堅(jiān)持公益性、優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)、提升供給質(zhì)量、加快供給效率、完善供給配置和增強(qiáng)服務(wù)供給等方面[2]。石獅市醫(yī)改采用“平衡記分卡”的指標(biāo)體系來實(shí)行績效管理，重點(diǎn)考核工作質(zhì)量、工作效率、費(fèi)用控制和患者滿意度等。在2019年全省194家二級以上公立醫(yī)院群眾滿意度調(diào)查中，石獅市醫(yī)院排名第20位，處于歷史最好水平。此外，為打破傳統(tǒng)的以身份、職稱為依據(jù)的分配模式，石獅市還推行崗位績效管理改革，弱化醫(yī)務(wù)人員身份的收入差別，醫(yī)生、護(hù)士和行政后勤團(tuán)隊(duì)工資分別占工資總量的50%、40%和10%。在2018年國家三級公立醫(yī)院績效考核工作中，石獅市醫(yī)院總得分為635.15，其中運(yùn)營效率得分最高，在泉州市同級醫(yī)院中處于前列。醫(yī)院連續(xù)5年的門診次均費(fèi)用和增幅、住院次均費(fèi)用和增幅在地級市中均處于較低水平。

(四)醫(yī)保支付方式改革是石獅市醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的外部推力

2012年，石獅市就實(shí)施住院按病種(組)定額付費(fèi)改革以及慢性病防治按病種(組)及人頭實(shí)行總額預(yù)付的支付方式改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均(病種)醫(yī)療費(fèi)用增長控制和個(gè)人負(fù)擔(dān)定額控制情況列入分級評價(jià)體系。這種支付方式使醫(yī)院積極性增高，迫使醫(yī)院以慢病管理為核心，逐步推進(jìn)分級診療，但醫(yī)院的次均門診和住院費(fèi)用仍然增長較快，藥占比居高不下，全市住院病種排行前10的住院人次沒有下降。醫(yī)聯(lián)體配套醫(yī)保支付方式改革新模式呼之欲出。

2017年，石獅市在總額控制基礎(chǔ)上，實(shí)行門診按人頭和住院按病種、床日和服務(wù)單元付費(fèi)等多種復(fù)合付費(fèi)方式改革，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診實(shí)行累計(jì)起付線，轉(zhuǎn)診在標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高5～10個(gè)百分點(diǎn)，力求通過實(shí)行差別化醫(yī)保(新農(nóng)合)結(jié)算政策來引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。這種支付方式改革使得患者就醫(yī)率提高，實(shí)際報(bào)銷比例增長，患者自付費(fèi)用有所下降，2018年石獅市醫(yī)院門診人次比2017年增加22.3%，占比增加3%，住院總?cè)舜卧黾?1%。但基層服務(wù)利用率增加不多，縣域內(nèi)就診率仍然維持在65%左右，藥占比仍然較高。

2019年，石獅市醫(yī)改通過總醫(yī)院模式，將縣域內(nèi)參保人員醫(yī)保資金整體打包給總醫(yī)院，由其承擔(dān)市域居民的健康保障責(zé)任，實(shí)行“統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支自負(fù)、績效考核”機(jī)制。總額預(yù)付制度下，醫(yī)院需要進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理，通過提高效率，控制醫(yī)療成本，收斂誘導(dǎo)過度消費(fèi)的行為，來適應(yīng)醫(yī)保限額要求[3]。2019年，醫(yī)共體內(nèi)的藥占比明顯下降，人均費(fèi)用下降近650元，患者住院率下降了2%。次均住院費(fèi)用增長緩慢，基本保持平穩(wěn)。市總醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性效果較為明顯。但醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的動(dòng)力和醫(yī)務(wù)人員工作積極性有所不足。

三、石獅市醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的啟發(fā)

(一)“綜合改革”是醫(yī)改設(shè)計(jì)的重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，要綜合改革醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)和提供的醫(yī)、藥、患以及政府保障和監(jiān)管等各環(huán)節(jié)、各部分、各層面的責(zé)權(quán)利配置規(guī)則體系，才能更好地實(shí)現(xiàn)全民健康目標(biāo)[4]。石獅市在啟動(dòng)醫(yī)改時(shí)設(shè)計(jì)了以人事制度為核心的綜合改革模式，實(shí)踐證明，這種系統(tǒng)性、全局性的醫(yī)改設(shè)計(jì)是富有前瞻性的，具有整體影響性。開局5年(2012-2016年)的系統(tǒng)改革為當(dāng)下進(jìn)行的醫(yī)共體試點(diǎn)改革積累了人才流動(dòng)、崗位績效、醫(yī)保付費(fèi)、分級診療等方面的經(jīng)驗(yàn)。

(二)“強(qiáng)力推動(dòng)”是醫(yī)改推進(jìn)的重要前提

醫(yī)改難在頂層設(shè)計(jì)，這離不開地方政府領(lǐng)導(dǎo)層的鼎力支持。石獅市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥改革機(jī)構(gòu)，以整合職能，集中權(quán)力，提高決策效率；而在一些地方，醫(yī)院改革啟動(dòng)之后卻遲滯難行，部分原因是缺乏這種“強(qiáng)力推動(dòng)”。公立醫(yī)院改革需要政府相關(guān)部門形成推動(dòng)合力，高層的協(xié)調(diào)在這個(gè)過程中極其重要，十幾年前醫(yī)改實(shí)踐就總結(jié)出的“開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)層”在今天依然適用。近幾年，全國各地的醫(yī)改方案充分吸收了“石獅經(jīng)驗(yàn)”，均明確政府主要領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)改的主推手。例如，三明市的領(lǐng)導(dǎo)層根據(jù)醫(yī)改的客觀規(guī)律和國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行本地區(qū)的頂層設(shè)計(jì)并進(jìn)行大膽實(shí)踐，形成三明市醫(yī)改的重要經(jīng)驗(yàn)[5]。

(三)“內(nèi)生動(dòng)力”是醫(yī)改效率的關(guān)鍵因素

推動(dòng)醫(yī)改是政府應(yīng)擔(dān)的責(zé)任，但醫(yī)院的內(nèi)生動(dòng)力也是影響醫(yī)改效率的關(guān)鍵因素。石獅市醫(yī)院在面對幾年的改革困難時(shí)，主動(dòng)學(xué)經(jīng)驗(yàn)、做調(diào)研和找方法，努力爭取方方面面的支持，這種“活力”是改革進(jìn)一步深化不可或缺的。隨著石獅市醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的縝密和完善，政府部門辦醫(yī)和管醫(yī)的職能轉(zhuǎn)變，錯(cuò)位、失位和越位的現(xiàn)象也逐漸減少。有了頂層設(shè)計(jì)和相應(yīng)的制度規(guī)則，醫(yī)院負(fù)責(zé)構(gòu)建更加科學(xué)完善的激勵(lì)體系，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，增強(qiáng)全員職工改革的信心與活力，而這恰恰是醫(yī)改得以持續(xù)和深化的內(nèi)生動(dòng)力[6]。

(四)“系統(tǒng)集成”是醫(yī)改深化的主要方向

雖然石獅市醫(yī)改主要領(lǐng)域和主體框架早在2012年就基本確立了，但后續(xù)的改革缺少系統(tǒng)集成，在各階段改革成果的對接上銜接不夠緊密。在今后的醫(yī)改方向上，要更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和連續(xù)性，繼續(xù)統(tǒng)籌各領(lǐng)域改革進(jìn)展，從整體上推動(dòng)各項(xiàng)制度更加成熟、更加定型,如以總醫(yī)院為載體，加快區(qū)域診療中心的建設(shè)，系統(tǒng)調(diào)配人員、財(cái)務(wù)、物資和醫(yī)保等各要素，逐步構(gòu)建起優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

(五)“規(guī)模效率”是醫(yī)改容易忽略的一個(gè)選項(xiàng)

有研究指出，醫(yī)改對縣級公立醫(yī)院的規(guī)模效率作用有限[7]。石獅的實(shí)踐也表明，雖然改革是系統(tǒng)性的，但在醫(yī)院的規(guī)模設(shè)置和科學(xué)運(yùn)行方面也存在設(shè)計(jì)不足之處，導(dǎo)致醫(yī)院的規(guī)模效率總體不高，提示進(jìn)一步提高醫(yī)院的規(guī)模效率是醫(yī)改的重點(diǎn)。此外，雖然區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃對縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源提出合理配置的政策建議，但是由于政策執(zhí)行力度不強(qiáng)，發(fā)揮作用有限，出現(xiàn)政策低效的現(xiàn)象。因此，如何完善縣級公立醫(yī)院改革、加強(qiáng)政策的執(zhí)行力和改善衛(wèi)生政策的低效應(yīng)成為政策制定者關(guān)注的重點(diǎn)。