化召輝 張林楓 徐 鵬 焦周陽 曹 輝 劉仕睿 張 麒 張 帥 李 震 張 瑋

鄭州大學第一附屬醫(yī)院腔內(nèi)血管外科，河南 鄭州 450052

腦卒中是目前中國成年人致死、致殘的首位病因，其中25%～30%缺血性腦卒中與頸動脈狹窄密切相關(guān)[1]。1953年，DeBakey實施頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA），20世紀末期，北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗、無癥狀性頸動脈粥樣硬化研究，以及歐洲頸動脈外科試驗等一系列前瞻性隨機對照研究奠定CEA在頸動脈狹窄治療中的“金標準”[2-4]。目前，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于如何規(guī)范不同CEA術(shù)式的圍手術(shù)期管理與評估，從而降低CEA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的研究較少，因此本研究通過不同CEA術(shù)式選擇治療頸動脈狹窄的圍手術(shù)期并發(fā)癥分析，以期為臨床應用提供有效依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2019年11月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的頸動脈狹窄患者臨床資料。納入標準：符合手術(shù)指征且可耐受手術(shù)，并接受CEA術(shù)治療的患者。排除標準：患惡性腫瘤，生存時間＜3年，或合并心腦肺等重要臟器的嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。最終納入632例患者臨床資料進行回顧性分析。其中，男性525例，女性 107例；年齡41～88歲，平均（65.2±8.7）歲；發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者454例，未發(fā)生TIA患者178例。632例患者行補片式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy with patch，pCEA）85例，標準式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（standard carotid endarterectomy，sCEA）82例，翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（eversion carotid endarterectomy，eCEA）465例；術(shù)中26例患者應用轉(zhuǎn)流管。632例患者根據(jù)圍手術(shù)期并發(fā)癥（主要和次要）發(fā)生情況進行分組，分為發(fā)生組（n＝62）和未發(fā)生組（n＝570）。主要并發(fā)癥包括腦梗死、腦出血、術(shù)側(cè)頸動脈急性血栓形成、喉頭水腫、頸部血腫窒息、心肌梗死；次要并發(fā)癥包括高灌注反應、頸部血腫（或引流液較多）行二次清創(chuàng)縫合、神經(jīng)損傷。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)指征

絕對指征：癥狀性頸動脈狹窄，頸動脈超聲造影、頸動脈彩色多普勒超聲及頭頸計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示頸動脈病變?yōu)橐讚p斑塊且狹窄度≥50%或CTA顯示狹窄超過70%[5]。相對指征：（1）無癥狀性頸動脈狹窄，且頸動脈超聲示狹窄度≥70%或CTA顯示狹窄≥60%；（2）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度＜70%，但血管超聲造影或高分辨磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）提示頸動脈病變較不穩(wěn)定[6-7]。

1.2.2 圍手術(shù)期管理

632例患者手術(shù)指征明確，術(shù)前仔細評估心肺功能及其他手術(shù)禁忌證。根據(jù)術(shù)前檢查情況及顱內(nèi)循環(huán)影像學檢查，選擇個體化治療方案。

術(shù)前根據(jù)血液檢查結(jié)果，常規(guī)服用單抗或者雙抗血小板藥物、他汀類降脂藥物，以穩(wěn)定斑塊減少TIA及心肌缺血發(fā)生。建議術(shù)前7 d停用氯吡格雷片，以減少術(shù)中及術(shù)后傷口出血風險。術(shù)前記錄無創(chuàng)血壓數(shù)值，以便為術(shù)中及術(shù)后血壓管理提供參參考。術(shù)后監(jiān)護1～2 d，控制無創(chuàng)收縮壓低于術(shù)前15%～20%。根據(jù)術(shù)后具體情況給予甘露醇降低顱內(nèi)壓，術(shù)后常規(guī)服用他汀類藥物、阿司匹林（100 mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/d）雙抗血小板治療1～3個月，建議阿司匹林片及他汀類藥物維持后續(xù)治療。

1.2.3 不同CEA術(shù)式選擇

術(shù)前仔細評估弓上血管情況，病變位置、范圍、頸動脈斑塊形態(tài)及顱內(nèi)循環(huán)情況。（1）pCEA重建頸動脈血流可以適用所有患者，尤其是頸總動脈病變較長患者，或頸內(nèi)動脈病變長度＞3 cm但管徑較細患者，或斑塊離斷處頸內(nèi)動脈遠端內(nèi)膜仍較厚者；（2）頸總動脈直徑＞10 mm，頸內(nèi)動脈遠端直徑＞6 mm且頸內(nèi)動脈遠端有正常穩(wěn)定內(nèi)膜者，可考慮選擇sCEA；（3）對于病變局限于頸動脈分叉或頸內(nèi)動脈起始處，且可顯露頸內(nèi)動脈遠端正常處距頸內(nèi)動脈起始處≥10 mm者，可以選擇eCEA；合并長段頸總動脈病變者也可以選擇eCEA。

1.2.4 術(shù)中轉(zhuǎn)流管選擇

應用轉(zhuǎn)流管對術(shù)式的選擇并無影響，但可以縮短頸動脈阻斷時間并合理升高阻斷后血壓，有效避免術(shù)中夾閉頸動脈導致的腦缺血風險。以下情形建議應用轉(zhuǎn)流管：（1）對側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞、Willis環(huán)不完整者；（2）頸動脈阻斷后，術(shù)中經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測大腦中動脈流速下降＞50%，或經(jīng)皮腦氧監(jiān)測數(shù)值下降≥20%或低于60%者；（3）心功能不全，術(shù)中存在升、降血壓風險者。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

不同CEA術(shù)式患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同性別、年齡、TIA發(fā)生情況及轉(zhuǎn)流管使用患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

632例患者圍手術(shù)期主要并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%（11/62），其中死亡2例；次要并發(fā)癥發(fā)生率為82.3%（51/62），具體見表2。

主要并發(fā)癥中腦梗死5例，其中對側(cè)梗死2例、同側(cè)梗死1例、后循環(huán)梗死2例；腦出血2例均為女性，分別發(fā)生于術(shù)后第1和2天，均經(jīng)外科引流后好轉(zhuǎn)出院；急性血栓形成1例，術(shù)后1 h發(fā)現(xiàn)對側(cè)肢體無力，急診行腦血管造影聯(lián)合顱內(nèi)動脈取栓術(shù)，術(shù)后無肢體癥狀好轉(zhuǎn)出院；急性喉頭水腫1例，發(fā)生于術(shù)后第1天，患者既往有喉癌放療史，行氣管切開治療后帶氣管插管好轉(zhuǎn)出院；死亡2例， 1例為頸部血腫窒息死亡，考慮壓迫頸動脈竇所致的心跳驟停，1例為術(shù)后心肌梗死死亡。

次要并發(fā)癥高灌注反應33例，術(shù)后采用血壓控制及脫水藥物（如甘露醇）等減輕腦水腫；頸部血腫11例，8例發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，3例發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，均行二次清創(chuàng)，預后良好；神經(jīng)損傷7例，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療（如甲鈷胺片），6例在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月恢復，1例在術(shù)后12個月恢復，未見永久性損傷。并發(fā)癥情況詳見表2。

3 討論

近年來，CEA手術(shù)在國內(nèi)已得到迅速發(fā)展。隨著手術(shù)例數(shù)及開展手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)增加，降低CEA術(shù)后并發(fā)癥具有重要的臨床意義。雖然較多醫(yī)療中心已建立的培訓機制，但由于患者個體及病情差異、醫(yī)療機構(gòu)流程管理及術(shù)者培訓不同等導致手術(shù)并發(fā)癥仍較多，因此加強圍術(shù)期管理及有效降低CEA術(shù)后并發(fā)癥對國家腦卒中防控落實具有重要意義[8]。

腦卒中是CEA術(shù)后的常見并發(fā)癥，因此預防CEA術(shù)后腦卒中具有重要意義[9]。一項薈萃分析顯示，CEA 術(shù)后30 d圍手術(shù)期卒中發(fā)生率為2.15%，卒中也是患者術(shù)后死亡的主要原因[10]。本研究認為應重視以下原因：（1）掌握手術(shù)適應證，了解對側(cè)頸動脈及雙側(cè)椎動脈情況并對顱內(nèi)循環(huán)進行分析；雙側(cè)病變患者建議術(shù)前行頸動脈超聲造影或高分辨磁共振成像分析斑塊性質(zhì)，但目前不推薦常規(guī)行術(shù)前頸動脈超聲造影，除非不同無創(chuàng)性影像檢查結(jié)果有顯著差異。（2）嚴格圍手術(shù)期流程管理、術(shù)中腦血流監(jiān)測及選擇性應用轉(zhuǎn)流管與術(shù)后卒中發(fā)生率關(guān)系密切。本研究中1例患者采用eCEA因術(shù)中血壓控制不良而應用轉(zhuǎn)流管。（3）規(guī)范手術(shù)操作流程，如內(nèi)膜斑塊的切除范圍及程度、頸動脈阻斷時間及血流開放順序等；（4）合理圍手術(shù)期抗凝、抗血小板藥物及血壓管理等。術(shù)側(cè)頸動脈急性血栓形成常與顱內(nèi)血管條件評估或術(shù)中肝素抗凝不足，阻斷時間過長等有關(guān)，必須及時觀察患者麻醉清醒后狀態(tài)以便及時在復合手術(shù)室給予急診處理。本研究1例施行了sCEA的患者術(shù)后術(shù)側(cè)頸動脈急性血栓形成，考慮內(nèi)膜斑塊病變切除較長所致。

急性心肌梗死也是CEA圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，相關(guān)隨機試驗研究顯示，頸動脈狹窄合并冠脈病變發(fā)生率為13%～86%[11]。心肌梗死與25%～50%的CEA圍術(shù)期死亡相關(guān)，也是遠期死亡的主要原因。研究顯示，40%～50%的CEA患者伴發(fā)癥狀性的心肌缺血[12]。研究顯示術(shù)前常規(guī)心血管評估可降低CEA圍手術(shù)期心血管事件和長期致死性心血管事件發(fā)生率，所以術(shù)前常規(guī)評估心肌缺血風險程度非常重要，尤其是高血壓控制不良者，因術(shù)中或術(shù)后要控制性降壓易導致心臟供血不足[13]。目前對于頸動脈狹窄合并癥狀性冠狀動脈重度狹窄病變的治療方式尚無統(tǒng)一指南參考，有研究建議先行CEA，同期或二期行冠狀動脈旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)[14]。本研究認為合并癥狀性冠狀動脈重度狹窄患者的治療策略是先判別疾病風險，治療前先行冠狀動脈血流腔內(nèi)重建后再行CEA手術(shù)，或?qū)Ω吖嘧L險較小者使用頸動脈轉(zhuǎn)流管，以便保持圍手術(shù)期血壓相對穩(wěn)定。術(shù)后盡快給予阿司匹林100 mg聯(lián)合氯吡格雷75 mg抗血小板治療、注意頸部活動或術(shù)后局部血腫對頸動脈竇的刺激產(chǎn)生的心率減緩，這些措施可以減少心功能較差或合并嚴重冠狀動脈病變者的風險。

高灌注反應是CEA術(shù)后次要并發(fā)癥，高灌注反應多見于Willis環(huán)及血壓控制不良者，常表現(xiàn)為同側(cè)頭痛、興奮、認知障礙，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，不及時處理可發(fā)展為腦出血。其發(fā)病機制與腦血流自動調(diào)節(jié)能力障礙、內(nèi)皮細胞激活、高血壓所致微血管病變、一氧化氮和自由基的作用及頸動脈竇壓力感受器功能障礙等多種因素有關(guān)[15]。Brott等[12]分析4689例CEA患者資料，發(fā)現(xiàn)12.5%CEA患者術(shù)后會出現(xiàn)高灌注反應，1.9%出現(xiàn)高灌注綜合征，0.37%出現(xiàn)腦出血。本研究患者術(shù)后高灌注反應33例，腦出血2例，因此術(shù)前評估Willis環(huán)完整性是預防高灌注反應重要因素，對高?；颊咝薪?jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測，若血流復通后腦血流速度較術(shù)前升高超過100%，提示過度灌注風險高；有效圍手術(shù)期控制性降壓可以明確降低術(shù)后高灌注發(fā)生率，因此降壓藥物的選擇十分重要，如鈣拮抗劑可以增加腦血流量，但高?；颊咝枭饔茫率荏w阻斷劑可以通過降低平均動脈壓和腦灌注壓而對預防高灌注反應有優(yōu)勢[16]。清除氧自由基藥物及選擇性對高危患者術(shù)后預防性應用脫水藥物與激素等可以減輕腦水腫，預防高灌注反應發(fā)生。對于高灌注癥狀明確者需立即行影像檢查排除顱內(nèi)出血可能，有出血者應及時給予相應處理及腦脊液引流等。

術(shù)后頸部切口血腫或出血可能導致氣道壓迫，也是CEA術(shù)后常見的并發(fā)癥。本研究11例患者因術(shù)后頸部血腫壓迫或引流多需二次手術(shù)清創(chuàng)，一項研究顯示，3225例CEA術(shù)后需手術(shù)探查的頸部血腫44例，其中42例行氣管插管后清創(chuàng)，頸部血腫常發(fā)生于術(shù)后6 h[17]。本研究1例身體質(zhì)量為16 kg/m2的老年患者術(shù)后第2天局部少量血腫壓迫刺激頸動脈竇導致患者心跳驟停死亡，清創(chuàng)發(fā)現(xiàn)30～40 ml血腫，未發(fā)現(xiàn)明確出血點。研究認為術(shù)前雙抗血小板與傷口滲血關(guān)系密切，如無特殊需要，建議術(shù)前停用氯吡格雷1周。術(shù)中根據(jù)手術(shù)時間部分肝素化，不需常規(guī)魚精蛋白拮抗；放置負壓引流，密切觀察頸部腫脹及引流量情況，若局部腫脹明顯或引流量較多，應及時探查清創(chuàng)。關(guān)閉切口前徹底止血，面靜脈結(jié)扎線脫落及肌肉中的小血管出血多見，吻合口出血少見。較小的切口及避免頸動脈補片的使用可能減少術(shù)后出血或血腫的 風險。

圍手術(shù)期出現(xiàn)相應神經(jīng)損傷癥狀者應及時給予營養(yǎng)神經(jīng)類藥物并分析損傷原因。CEA術(shù)中皮神經(jīng)損傷較難避免，術(shù)后患者可出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會造成其他影響，在術(shù)后6個月會得到明顯改善。顱神經(jīng)損傷為短暫性，可能與解剖廣泛及電刀應用、術(shù)后局部血腫壓迫及手術(shù)切口暴露時間長有關(guān)[18]，通常在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月恢復，永久性損傷相對少見[19]。Kakisis等[20]報道1258 CEA患者，出院時顱神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.3%，面神經(jīng)下頜緣支及舌下神經(jīng)常見，迷走神經(jīng)及副神經(jīng)少見。本研究7例患者在術(shù)后出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷，6例在術(shù)后2周至3個月內(nèi)恢復，1例在術(shù)后12個月恢復。

綜上所述，隨著腦血管疾病發(fā)病率上升，CEA仍是有手術(shù)指征的顱外頸動脈狹窄疾病主要干預方式，雖然CEA手術(shù)仍有較嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，但嚴格圍手術(shù)期管理、系統(tǒng)腦血管病醫(yī)護團隊的培訓、合理的術(shù)式選擇等可以有效控制并發(fā)癥發(fā)生。未來更安全有效的干預方法值得期待。