尹月蕾 王 坤 王 賓 于 劍 王 輝 史作磊 李光新

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）普通外科學(xué)，山東 濟(jì)南 250014

股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科常見(jiàn)病，是全身性動(dòng)脈硬化疾病在下肢的表現(xiàn)，目前臨床主要以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）與金屬裸支架植入（bare metal stents，BMS）治療為主，雖然術(shù)后開(kāi)通效果良好，但術(shù)后的再狹窄問(wèn)題亟待解決。而藥物涂層球囊相較于PTA和BMS，在降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率方面可獲得良好效果[1]。藥物涂層球囊作為一種新的腔內(nèi)治療方式，近年來(lái)在股腘動(dòng)脈病變中得到一定應(yīng)用。通過(guò)在球囊表面涂上紫杉醇抗內(nèi)皮增殖的抗炎藥物，在球囊擴(kuò)張時(shí)使涂層藥物與病變血管壁充分接觸，并迅速滲透到動(dòng)脈壁中，通過(guò)抗增生、抗炎作用抑制和延緩平滑肌細(xì)胞的遷移和增殖，進(jìn)而預(yù)防術(shù)后再狹窄，本研究探討紫杉醇藥物涂層球囊治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的短期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）收治紫杉醇藥物涂層球囊治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前進(jìn)行CT血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查確定病變位于股腘動(dòng)脈段的患者，并明確病變范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、腦等疾病而不能耐受手術(shù)者；病變位于非股腘動(dòng)脈段患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入26例患者（29條患肢）且均常規(guī)行踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）檢查。男性18例，女性8例，年齡56～90歲，平均（68.7±7.8）歲；合并高血壓22例，糖尿病13例，有吸煙史15例；平均ABI（0.29±0.27）；平均病變長(zhǎng)度（16.31±6.49）cm；Rutherford分期為3期 11條患肢，4期6條患肢，5期12條患肢；重癥下肢缺血患者11例，間歇性跛行患者15例；經(jīng)外周動(dòng)脈鈣化分級(jí)系統(tǒng)（peripheral artery calcification scoring system，PACSS）五級(jí)評(píng)分法評(píng)估[2-3]顯示3條患肢嚴(yán)重鈣化。

1.2 手術(shù)方法

25例患者常規(guī)逆行穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明確病變部位、狹窄情況、流入道、流出道及病變長(zhǎng)度。1例患者因病變血管閉塞嚴(yán)重，選擇于腘動(dòng)脈處逆行穿刺，以導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)逆行通過(guò)病變血管段，再以順行導(dǎo)絲對(duì)接，轉(zhuǎn)為順行治療。以導(dǎo)絲通過(guò)病變位置后，先以直徑小于病變血管直徑0.5 mm的普通球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，充分預(yù)擴(kuò)后選用直徑與病變靶血管1∶1的紫杉醇藥物涂層球囊進(jìn)行再次擴(kuò)張（要求紫杉醇藥物涂層球囊兩端的長(zhǎng)度至少超過(guò)病變血管兩端各1 cm），擴(kuò)張時(shí)間為3 min，壓力為10 atm（1 atm＝760 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）。再次行DSA造影，查看病變血管通暢情況，如果紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張后血管狹窄＞30%或形成血管夾層，則以普通球囊進(jìn)行后擴(kuò)張，必要時(shí)行補(bǔ)救性支架植入。其中3條患肢在術(shù)中確定為動(dòng)脈狹窄聯(lián)合血栓形成，順導(dǎo)絲到達(dá)血栓閉塞處，放置溶栓導(dǎo)管，持續(xù)泵入尿激酶，每8 h泵入20萬(wàn)U，溶栓48 h后，再次行造影顯示血流部分恢復(fù)，再于狹窄血管處行紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張。3條患肢因嚴(yán)重鈣化，聯(lián)合應(yīng)用斑塊旋切系統(tǒng)進(jìn)行斑塊減容治療。

1.3 輔助藥物

所有患者入院后均口服阿司匹林100 mg/d行抗血小板治療，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素每12 h皮下注射 1次，出院后阿司匹林100 mg/d聯(lián)合利伐沙班10 mg/d口服3個(gè)月，然后長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg/d聯(lián)合沙格雷酯100 mg/d，3次/天治療。

1.4 觀察及隨訪

所有患者術(shù)后第7天復(fù)查ABI，術(shù)后1、3、6個(gè)月前兩周通知患者于指定時(shí)間到門診隨訪。隨訪行下肢動(dòng)脈超聲及ABI檢查。隨訪主要觀察點(diǎn)為靶血管一期通暢率，一期通暢是指治療段靶血管在觀察期間保持通暢或再狹窄＜50%，無(wú)需再次干預(yù)；次要觀察點(diǎn)為臨床再干預(yù)率、ABI、截肢發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

26例患者，共29條患肢均成功完成手術(shù)，未出現(xiàn)靶血管破裂；2例患者出現(xiàn)限制性動(dòng)脈夾層，造影見(jiàn)夾層處血流通暢，無(wú)明顯影響，未做進(jìn)一步處理。術(shù)后均給予擴(kuò)血管、抗血小板及抗凝治療，未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡。2條患肢出現(xiàn)術(shù)后穿刺部位血腫，經(jīng)壓迫治療后愈合。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪率均為100%。術(shù)后1、3、6個(gè)月血管超聲顯示血管一期通暢率分別為100%（29/29）、100%（29/29）和93.10%（27/29）；術(shù)后6個(gè)月2條肢體再狹窄，其中1條再狹窄肢體因無(wú)明顯癥狀而未行介入手術(shù)干預(yù)。術(shù)后1、3、6個(gè)月臨床再干預(yù)率分別為0%、0%和3.45%（1/29）；術(shù)后6個(gè)月截肢發(fā)生率和病死率均為0%。術(shù)前、術(shù)后第7天及術(shù)后1、3、6個(gè)月ABI分 別 為（0.29±0.27）、（0.85±0.17）、（0.80±0.15）、（0.75±0.15）、（0.71±0.14），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝39.297，P＜0.01），進(jìn)一步兩兩比較顯示，術(shù)后第7天及術(shù)后1、3、6個(gè)月ABI均高于術(shù)前，且術(shù)后第7天ABI最高。

3 討論

股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥因其病變的復(fù)雜性，臨床表現(xiàn)及治療方法也有所不同，目前治療方式主要以介入治療為主，臨床上已取得良好的治療效果，然而術(shù)后再狹窄是治療過(guò)程中急需解決的問(wèn)題[4]。紫杉醇是一種細(xì)胞毒性藥物，使細(xì)胞處于有絲分裂的M期，從而抑制平滑肌和成纖維細(xì)胞的增生，抑制再狹窄[5]。因而紫杉醇藥物涂層球囊早期用于冠狀動(dòng)脈狹窄治療，后逐步向外周動(dòng)脈疾病領(lǐng)域發(fā)展[6]。

在國(guó)外研究中，使用藥物球囊治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥可降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率[7]。多項(xiàng)研究顯示，術(shù)后藥物涂層球囊擴(kuò)張組與普通球囊擴(kuò)張組在術(shù)后12個(gè)月的一期通暢率分別為82.2%和52.4%，靶病變?cè)俑深A(yù)率分別為2.4%和20.6%；無(wú)手術(shù)相關(guān)的死亡事件發(fā)生；術(shù)后24個(gè)月的通暢率分別為78.9%和50.1%，靶病變?cè)俑深A(yù)率分別為9.1%和28.3%；術(shù)后36個(gè)月的通暢率分別為69.5%和45.1%，靶病變?cè)俑深A(yù)率分別為15.2%和31.1%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8-10]。在Cassese等[11]研究中，對(duì)3個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)參與者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，藥物涂層球囊擴(kuò)張組較普通球囊擴(kuò)張組具有更好的臨床療效和通暢率，且在高危亞群患者（如糖尿病患者、長(zhǎng)病變損傷患者、中重度鈣化閉塞患者等）中無(wú)功效損失。由于藥物涂層球囊的藥物釋放會(huì)受到鈣化斑塊的影響，聯(lián)合應(yīng)用斑塊切除系統(tǒng)可有效提高靶血管中期通暢率[12-13]，并且在糖尿病足患者中的療效也優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用藥物涂層球囊擴(kuò)張治療[14]，為治療支架內(nèi)再狹窄提供了更好選擇[15-16]。在安全性方面，Katsanos等[17]研究顯示，使用紫杉醇藥物涂層球囊會(huì)增加患者2年及5年的全因死亡率，并且與紫杉醇的劑量有著顯著的相關(guān)性。但是隨后發(fā)表的多篇研究顯示，使用紫杉醇藥物涂層球囊的患者與未使用的患者相比，患者全因死亡率無(wú)明顯差異[18-20]。Freisinger等[21]研究顯示使用紫杉醇藥物涂層球囊組與非使用紫杉醇藥物涂層球囊組比較，患者第1年的病死率更低，且在以后隨訪中無(wú)顯著差異。但由于目前的研究具有各自的局限性，因此需要進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7天及術(shù)后1、3、6個(gè)月ABI均高于術(shù)前，表明患者術(shù)后病變血管血流通暢，較術(shù)前明顯改善。但是受患者自身情況影響，如血管鈣化的持續(xù)進(jìn)展或吸煙、高血壓、高脂血癥等因素影響，術(shù)后第7天ABI最高，而且1條患肢給予了再次干預(yù)。因此，控制患者自身不良生活因素也具有重要意義?；仡櫛狙芯啃g(shù)中操作，術(shù)中使用紫杉醇藥物涂層球囊，應(yīng)定位準(zhǔn)確以保證病變血管段被完全覆蓋，預(yù)擴(kuò)張應(yīng)當(dāng)充分，使藥物涂層球囊貼附更加充分，進(jìn)而使藥物釋放得更加完全。而且，預(yù)擴(kuò)張亦是對(duì)病變血管段斑塊硬度的良好評(píng)估，根據(jù)預(yù)擴(kuò)張情況適當(dāng)調(diào)整藥物涂層球囊擴(kuò)張時(shí)的壓力，盡量避免夾層出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，29條患肢術(shù)后6個(gè)月的一期通暢率為93.10%，僅1條肢體出現(xiàn)再干預(yù)情況，取得良好的短期通暢率。對(duì)于遠(yuǎn)期全因死亡率的數(shù)據(jù)因隨訪周期短，無(wú)法統(tǒng)計(jì)，未來(lái)將延長(zhǎng)試驗(yàn)時(shí)間以獲得更多臨床數(shù)據(jù)。

綜上所述，紫杉醇藥物涂層球囊治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的短期通暢效果好，再狹窄發(fā)生率低，但其遠(yuǎn)期治療效果及安全性問(wèn)題仍需繼續(xù)隨訪。